頭痛的鑒別診斷.doc

1頭部的痛敏結(jié)構(gòu)包括：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜；頭頸部的血管和肌肉；顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支；三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸23神經(jīng)。小腦幕上部由三叉神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起面部、額部、瓢部及頂前部疼痛；小腦幕下部(顱后凹)由舌咽、迷走神經(jīng)和頸23神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。腦組織本身無感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、較腦膜、腦室管膜、脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨沒有或很少有感覺神經(jīng)纖維分布，對疼痛不敏感。如果頭部的痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激、壓迫、牽張或高級神經(jīng)話動障礙都可引起疼痛；頭頸部肌肉持續(xù)性收縮，顱內(nèi)外動脈擴(kuò)張、收縮或移位，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓、損傷或化學(xué)刺激等均為頭痛的常見原因。2頭痛的分類根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛(病程在2周內(nèi))、亞急性頭痛(病程在3個月內(nèi))和慢性頭痛(病程大于3個月)；急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，尤須提高警惕，進(jìn)一步查明病因；根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度可分為輕度頭痛、中度頭痛和重度頭痛；根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛(如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等)和繼發(fā)性頭痛(如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛)。國際頭痛協(xié)會(1988)將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏頭痛等13類，每類頭痛均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已在臨床廣泛采用。 3頭痛的診斷應(yīng)遵循以下原則：詳細(xì)詢問患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況；頭痛發(fā)病的急緩，發(fā)作的時間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素；先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等；詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)個體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦CT或MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。偏頭痛 【診斷】偏頭痛的診斷可依據(jù)國際頭痛協(xié)會(1988)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合下述24項，發(fā)作至少5次以上。 (2)如果不治療，每次發(fā)作持續(xù)472小時。 (3)具有以下特征，至少2項：單側(cè)性；搏動性；活動被強(qiáng)烈抑制，甚至不敢活動；活動后頭痛加重。 (4)發(fā)作期間有下列之一：惡心和嘔吐；畏光和畏聲。 (5)無其他已知的類似疾?。翰∈泛蛙|體的其他方面正常；無其他已知類似疾病。 2有先兆的(典型)偏頭痛 (1)符合下述2項，發(fā)作至少2次。 (2)具有以下特征，至少3項：有局限性腦皮質(zhì)或(和)腦干功能障礙的一個或一個以上的先兆癥狀；至少有一個先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4分鐘以上；或有相繼發(fā)生的兩個或兩個以上的癥狀；先兆癥狀持續(xù)時問50mm/h；新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明）；或其他顱動脈供血不足征象，如咀嚼肌間歇性動脈障礙、耳鳴、眩暈等；或出現(xiàn)風(fēng)濕性多肌痛癥候群等。顳動脈造影、顳動脈活檢，可以確定診斷。8、低顱壓或高顱壓所致頭痛：低顱壓頭痛常在腰椎穿刺、脊椎手術(shù)或外傷后發(fā)病，以頭部抬高時頭痛加重為其特點(diǎn)，也可伴有眩暈、聽覺癥狀或其他腦神經(jīng)癥狀。只有少數(shù)顱壓持續(xù)極低者可出現(xiàn)臥位性頭痛。高顱壓頭痛表現(xiàn)為枕部壓迫感，躺下頭痛加重，全天發(fā)作，部分患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫等“顱內(nèi)壓增高三主征”。三、與癲癇的鑒別：1、癲癇頭痛程度較輕，且多在發(fā)作前后出現(xiàn)，偏頭痛則以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動性頭痛為主要癥狀；2、癲癇患者頭痛時腦電圖可有癲癇波出現(xiàn)，而偏頭痛患者很少出現(xiàn)；3、兩者均可出現(xiàn)視幻覺，癲癇的視幻覺復(fù)雜，形象模糊；偏頭痛者則以閃光、暗點(diǎn)、視物模糊為主要特征；4、癲癇患者多有突然發(fā)生很快終止的意識障礙，而偏頭痛者則多無意識障礙。但須注意偏頭痛與癲癇可以并存。 緊張性頭痛 診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)，又能排除顱、頸部疾病，如頸椎病、外傷、占位性病變和炎癥性疾病等，通常能夠確診。國際頭痛協(xié)會(1988)將TH分為四類，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性TH：要求發(fā)作至少10次以上，頭痛時間180d/年，15d/月；有顱周肌肉疾病的發(fā)作性TH：有顱周骨和肌肉觸痛和EMG活動增加；無顱周肌內(nèi)疾病的發(fā)作性TH：無肌肉觸痛和EMG改變；慢性TH：頭痛時間180d/年，15d/月。鑒別診斷：偏頭痛：常起病于青春期，女性發(fā)病居多；間歇性反復(fù)發(fā)作，起止突然，間歇期如常人，病程較長；發(fā)作時以搏動性頭痛為主，也可呈脹痛；一側(cè)頭痛為主，也可為雙側(cè)頭痛或全頭痛；頭痛發(fā)作前有或無視覺性、感覺性、運(yùn)動性、精神性等先兆癥狀，但發(fā)作時多數(shù)都伴有惡心、嘔吐等明顯的自主神經(jīng)癥狀；某些飲食、月經(jīng)、情緒波動、過勞等因素可誘發(fā)，壓迫頸總動脈、顳淺動脈、眶上動脈或短時休息、睡眠可使頭痛減輕；查體一般無異常；一般無頭部影像學(xué)的改變；家族史陽性有助于診斷。低顱壓性頭痛診斷及鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特別是具有體位性頭痛的特點(diǎn)者可疑診低顱壓性頭痛。頭顱CTMRI或同位素腦池掃描對明確病因，顯示低顱壓征象或CSF滲漏部位有益。必要時可作腰椎穿刺檢查，CSF壓力降低(50)。本病應(yīng)與由腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫、