中國(guó)頭頸部粥樣硬化診治共識(shí)ppt課件.ppt

1 中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí) 內(nèi)二科 2 背景 缺血性腦卒中發(fā)病率 致殘率和死亡率高 在缺血性腦卒中的防治中 不僅要重視高血壓 糖尿病 血脂異常 肥胖 吸煙等危險(xiǎn)因素 還應(yīng)重視頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療 3 研究 2014年中國(guó)一項(xiàng)22個(gè)中心 納入2864例發(fā)病在7d內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者的前瞻性登記研究顯示 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為46 6 其中9 11 合并頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈顱外段狹窄 4 頭頸部動(dòng)脈狹窄目前的形勢(shì) 1 導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾與死亡的主要類型 2 伴有頭頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞的腦卒中患者入院時(shí)癥狀 體征更嚴(yán)重 住院時(shí)間更長(zhǎng) 復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高 所以 頭頸部動(dòng)脈狹窄應(yīng)作為腦卒中發(fā)生前一級(jí)預(yù)防的重要干預(yù)目標(biāo) 5 怎樣診斷 哪些需要治療 怎樣合理治療 6 解剖分類 7 解剖分類 8 頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化性病變分類 9 動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)分類原則 動(dòng)脈粥樣硬化典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過4個(gè)階段 第一是脂紋期 脂紋是動(dòng)脈硬化的早期病變 第二是纖維斑塊期 脂紋進(jìn)一步發(fā)展 演變?yōu)槔w維斑塊 第三是粥樣斑塊形成期 動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見明顯隆起的黃色斑塊 第四是繼發(fā)性病變期 包括 1 斑塊內(nèi)出血 2 斑塊破裂 3 血栓形成 4 鈣化 5 動(dòng)脈瘤形成 易損斑塊包括動(dòng)脈斑塊部分III期病變和IV期病變 也稱為不穩(wěn)定斑塊 臨床上血管超聲和CTA可檢測(cè)到的斑塊大部分為易損斑塊 10 頭頸部動(dòng)脈斑塊與狹窄的分類原則 根據(jù)動(dòng)脈斑塊性質(zhì)分為動(dòng)脈鈣化斑塊 潰瘍型斑塊 斑塊內(nèi)出血 斑塊附壁血栓 根據(jù)動(dòng)脈狹窄程度分為輕 中 重度狹窄 動(dòng)脈狹窄50 以下為輕度狹窄 50 69 為中度狹窄 70 以上為重度狹窄 如果存在2處以上大于50 的動(dòng)脈狹窄或閉塞 可以定義為多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化 但是 診斷應(yīng)標(biāo)明動(dòng)脈名稱 狹窄程度 狹窄或閉塞的動(dòng)脈支數(shù)和左右側(cè) 例如 多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化 4支 左側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 右頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄 左側(cè)椎動(dòng)脈顱外斷閉塞 11 頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷方法 1 血管超聲診斷方法 2 血管造影診斷方法 3 DSA診斷方法 12 血管超聲診斷方法 血管超聲檢查可以檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 可以清楚顯示頸動(dòng)脈的斑塊性質(zhì) 通過超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊 等回聲斑塊 低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊 易損斑塊 經(jīng)顱內(nèi)多普勒超聲 TCD 通過測(cè)定血管的血流速度來評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度 在監(jiān)測(cè)狹窄程度 50 的大腦中動(dòng)脈敏感度和特異度較強(qiáng) 但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大 血管超聲難以檢出鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈狹窄病變 13 血管造影診斷方法 CT血管造影 CTA 可以清楚顯示頭頸部動(dòng)脈的斑塊與狹窄程度 CTA三維成像效果較好 空間分率率高 CT血管分析測(cè)量頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積 斑塊構(gòu)成和斑塊類型 可根據(jù)斑塊的密度將斑塊分為 軟斑塊 130HU 高分辨磁共振成像 HRMRI 顯示斑塊形態(tài) 斑塊體積 可以分析斑塊性質(zhì) 斑塊纖維冒 脂質(zhì)核心大小 斑塊鈣化 斑塊內(nèi)出血 磁共振血管造影 MRA 可顯示頭頸部動(dòng)脈狹窄 并測(cè)量狹窄程度 14 DSA診斷方法 DSA 直被作為診斷頭頸部動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn) CTA或MRA不能明確的頭頸部動(dòng)脈閉塞性病變 有頭頸部動(dòng)脈狹窄支架治療指征的患者應(yīng)進(jìn)行DSA檢查 DSA可以明確病變部位 測(cè)量管腔狹窄程度及范圍 特別是掌握血流動(dòng)力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立 DSA作為有創(chuàng)檢查 存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 造影劑過敏及輻射量較大等問題 15 頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類 16 頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則 1 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的治療 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚為繼Framingham危險(xiǎn)因素之后又一重要的腦梗死危險(xiǎn)因素 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)已經(jīng)將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚作為IIa級(jí)危險(xiǎn)因素寫入指南 推薦意見 1 對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者 無缺血性腦卒中癥狀 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 如果血脂在正常范圍以內(nèi) 不建議使用他汀類藥物治療 III級(jí)推薦 D類證據(jù) 2 對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者 如果近期發(fā)生缺血性腦卒中 建議使用他汀類藥物治療 II級(jí)推薦 B類證據(jù) 17 2 頸動(dòng)脈斑塊的治療 頸動(dòng)脈斑塊的治療以他汀類藥物為主 其能通過降低血液中的LDL C含量 防止新的動(dòng)脈斑塊形成 但不能消除已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 推薦意見 1 對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者 無缺血性腦卒中癥狀 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙 飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素 對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50 以上者 無缺血性腦卒中癥狀 無論血脂是否異常 建議使用他汀類藥物治療 使LDL C控制在1 8mmol L以下 I級(jí)推薦 B類證據(jù) 對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50 以下的患者 無缺血性腦卒中癥狀 血脂在正常范圍以內(nèi) 可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療 III級(jí)推薦 D類證據(jù) 2 對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者 如果近期發(fā)生缺血性腦卒中 建議使用他汀類藥物治療 參照 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 18 3 頸動(dòng)脈顱外段狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù) CEA 與頸動(dòng)脈支架植入術(shù) CAS 治療 CEA和CAS是頸動(dòng)脈重度狹窄的主要治療方法 推薦意見 1 對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄或閉塞 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常與吸煙 飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 2 對(duì)于有癥狀頸動(dòng)脈狹窄 建議參照 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 3 對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的CEA和CAS的治療 建議參照 中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 19 4 椎動(dòng)脈顱外段狹窄的治療 推薦意見 1 對(duì)于無癥狀椎動(dòng)脈狹窄 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 2 對(duì)于有癥狀椎動(dòng)脈狹窄 建議參照 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 3 對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄的支架介入治療 建議參照 中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015 II級(jí)推薦 C類證據(jù) 20 鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄的治療推薦意見 1 對(duì)鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素 I級(jí)推薦 A類證據(jù) 2 對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄 推薦抗血小板 他汀等藥物治療 II級(jí)推薦 C類證據(jù) 3 鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄 70 并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí) 參照 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療 II級(jí)推薦 C類證據(jù) 21 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療 他汀類藥物對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療作用存在爭(zhēng)議 抗血小板治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄沒有治療作用 但對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預(yù)防作用 推薦意見 1 對(duì)于無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素