病歷質(zhì)量管理活動(dòng)記錄本.doc

_病案質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄本 科室： 年度： 病案管理小組年度培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)日期 培 訓(xùn) 內(nèi) 容 科室病案管理小組培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 年 科 病案管理小組持續(xù)改進(jìn)年度總結(jié) 科病案管理小組花名冊(cè) 姓 名性別年齡 職 務(wù) 職 稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員病案質(zhì)量管理小組檢查考核、管理制度1、建立健全病歷管理組織體系，設(shè)立院科二級(jí)病歷管理組織，院方由醫(yī)務(wù)科組織檢查、考核，各科設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。2、院、科二級(jí)組織全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部和四川省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷。3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、科主任嚴(yán)格按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求檢查每份病歷后再簽字。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄存在問(wèn)題，并及時(shí)整改。4、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（2）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3）、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。（4）、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。（6）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷) 歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。5、醫(yī)院每季度對(duì)各科的現(xiàn)病歷、每季對(duì)各科的存檔病案，組織有關(guān)人員進(jìn)行檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科每季對(duì)全院的病歷進(jìn)行質(zhì)量分析，并及時(shí)將存在的問(wèn)題反饋到科室?？剖冶仨氈朴喺拇胧?，并加以落實(shí)。6、病歷質(zhì)量檢查評(píng)分與醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定、醫(yī)療組長(zhǎng)考核、科室目標(biāo)責(zé)任及職工年度考核掛鉤。 美姑縣人民醫(yī)院 上級(jí)部門(mén)持續(xù)改進(jìn)考核通表考核部門(mén)責(zé) 任 人考核科室責(zé) 任 人考 核 時(shí) 間考 核 主 題考