創(chuàng)傷后機體反應(yīng).ppt

創(chuàng)傷后機體反應(yīng) generalbodyresponsetotrauma 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院ICU王美霞 1 對損傷以后機體的反應(yīng)的重新認識可以說是90年代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點 當(dāng)機體受到諸如大手術(shù) 多發(fā)性創(chuàng)傷 大手術(shù)等一定程度的損傷侵襲以后 產(chǎn)生創(chuàng)傷后機體反應(yīng) 2 創(chuàng)傷后機體反應(yīng) 機體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的 多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)反應(yīng) 創(chuàng)傷后機體反應(yīng)對機體既有防御和保護作用 又有損害作用 3 創(chuàng)傷 組織損傷 感染 疼痛 恐懼 下丘腦 垂體 交感 腎上腺軸 全身性炎癥反應(yīng) 炎癥介質(zhì) 細胞結(jié)構(gòu)功能損害 神經(jīng)內(nèi)分泌改變 失血 缺氧 感受器 交感 腎上腺軸 缺血 再灌注損傷 全身代謝 免疫系統(tǒng) 器官功能 凝血系統(tǒng) 循環(huán)功能 多器官功能障礙綜合征 防御保護 4 一 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 一 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 二 下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) 三 其他激素 第一節(jié)病理生理學(xué)改變 5 交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素增多腎上腺髓質(zhì)分泌增加 一 藍斑 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 創(chuàng)傷 恐懼 疼痛 損傷 失血 低血容量 血中兒茶酚胺濃度 6 1促進糖原脂肪分解 增加供能2心血管功能 BP 血供 3血液重分布 保證心腦血供4擴張支氣管 增加氧供5促進其他激素分泌 參與代償 兒茶酚胺的生理效應(yīng) 7 二 下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) 應(yīng)激原 下丘腦分泌 腺垂體分泌 腎上腺皮質(zhì)分泌 CRH ACTH GC 大腦皮層與邊緣系統(tǒng) 杏仁體 海馬 8 糖皮質(zhì)激素大量分泌 提高機體在惡劣條件下生存能力 促使血糖水平 改善心血管系統(tǒng)功能降低毛細血管的通透性抑制化學(xué)介質(zhì)的合成 減輕炎癥反應(yīng) 降低腎入球小動脈的血管阻力穩(wěn)定溶酶體膜 9 三 其他激素 生長激素 抗利尿激素 內(nèi)啡肽分泌 甲狀腺素 胰高血糖素 胰島素 激活腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 10 二 免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥 一 非特異性防御反應(yīng)與炎癥 二 特異性防御反應(yīng) 三 創(chuàng)傷對免疫功能的抑制 11 激活補體系統(tǒng) 激活磷脂酶A2 非特異性防御反應(yīng) 激活單核 吞噬細胞 炎全身癥反應(yīng) 局部炎癥反應(yīng) 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 機體 12 三 凝血系統(tǒng)的改變 嚴重創(chuàng)傷還可以引起彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 創(chuàng)傷早期 外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 血液高凝狀態(tài) 纖溶系統(tǒng)激活 消耗了大量的凝血因子 后期 血液低凝狀態(tài) 13 四 循環(huán)系統(tǒng)的改變 保證重要器官的血流灌注 14 高動力循環(huán)狀態(tài)心率加快心輸出量增加血壓升高在一定范圍內(nèi)是有益的代償 超過一定限度 可引起心肌損害和心律失常 交感神經(jīng)興奮使腎血管持續(xù)收縮 可發(fā)生急性腎衰竭 15 五 呼吸系統(tǒng)的改變支氣管擴張潮氣量增大改善肺泡通氣呼吸頻率加快提高機體氧輸送 急性肺損傷 ALI 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 全身炎癥反應(yīng)綜合征 16 六 消化系統(tǒng)的改變胃腸黏膜損害胃腸黏膜缺血黏膜屏障作用減弱腸道細菌移位 腸源性感染胃腸功能障礙肝功能障礙 17 七 泌尿系統(tǒng)的改變尿量的改變 創(chuàng)傷早期 由于血容量不足 腎血流量減少以及醛固酮分泌增多 尿量通常減少 18 八 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷后抑郁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 posttraumaticstressdisorder PTSD 19 九 代謝的改變代謝的改變是在應(yīng)激激素 細胞因子及交感神經(jīng)系統(tǒng)共同作用下發(fā)生的 主要表現(xiàn)為 1 高代謝狀態(tài)炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)所分泌大量的皮質(zhì)醇 胰高血糖素 腎上腺素共同作用 導(dǎo)致機體處于高代謝狀態(tài) 表現(xiàn) 高氧耗量 通氣量增加 基礎(chǔ)代謝率增加 意義 為機體應(yīng)付緊急狀況提供能量 但持續(xù)高代謝致機體消瘦 免疫力和組織的修復(fù)能力下降 20 2 糖 脂肪 蛋白質(zhì)的代謝應(yīng)激性高血糖脂肪動員負氮平衡 21 3 體液血管收縮 有利于減少血液丟失 水鈉潴留低血容量狀態(tài)體液分布異常 22 一 機體對創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)軸 HPA 交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用 第二節(jié)創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的調(diào)控 23 腎上腺皮質(zhì) 垂體 下丘腦的室旁核 糖皮質(zhì)激素受體下調(diào) 調(diào)控作用 腎上腺素能受體失眠狀態(tài) 24 急性期蛋白 AP 單核吞噬細胞 成纖維細胞產(chǎn)生少量 來源 主要為肝細胞 主要參與機體防御反應(yīng)調(diào)控 25 熱休克蛋白 heatshockprotein HSP 細胞在生理 病理以及應(yīng)激因素誘導(dǎo)下所生成的一組高度保守的蛋白分子家族 細胞內(nèi)發(fā)揮作用 在機體應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮調(diào)控作用 26 二 創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的人工調(diào)控 一 降低機體反應(yīng)的措施1 預(yù)防或消除應(yīng)激原 損傷疼痛 大出血脫水 情緒緊張 繼發(fā)性感染 鎮(zhèn)痛 補充血容量 心理治療鎮(zhèn)靜治療 防治感染 27 2 調(diào)控免疫與炎癥反應(yīng) 1 免疫療法 提高機體的免疫功能充分補充營養(yǎng)選用免疫增強劑 2 抗炎療法 應(yīng)用抗炎藥物抑制過度的炎癥反應(yīng) 如糖皮質(zhì)激素 非類固醇抗炎藥等 28 3 預(yù)防或治療應(yīng)激性損傷 1 應(yīng)激性心律失常和心肌損害的防治應(yīng)用 腎上腺素受體阻制劑應(yīng)用鈣通道阻制劑應(yīng)用抗氧化劑或超氧化物歧化酶 29 2 防治應(yīng)激性胃黏膜病變應(yīng)激性胃黏膜病變應(yīng)激性潰瘍上消化道大出血 穿孔 30 預(yù)防措施 H2組胺受體阻制劑中和胃酸和黏膜保護劑質(zhì)子泵抑制劑 應(yīng)激性潰瘍 31 4 其他措施 防治肺損傷 保證充分氧供保護腎功能 必要時適當(dāng)使用利尿劑維持水電解質(zhì)與酸堿平衡控制體溫 減少氧與營養(yǎng)物質(zhì)的消耗 32 二 增強機體反應(yīng)的方法以下情況應(yīng)采取措施提高機體應(yīng)激反應(yīng)能力 腎上腺皮質(zhì)功能不全垂體功能不全甲狀腺功能低下大手術(shù) 面積廣泛而創(chuàng)傷大的手術(shù)等 33 提高應(yīng)激反應(yīng)能力的方法 適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素或增強心血管功能的心血管藥物避免或減少使用削弱應(yīng)激反應(yīng)的藥物 如嗎啡 巴比妥類藥 氯丙嗪 或 腎上腺素受體阻制劑 支持器官功能或?qū)Υx的調(diào)整 34 復(fù)習(xí)題 簡述ICU收治適應(yīng)癥 ICU非適應(yīng)癥 ICU的特點 ICU患者的來源 創(chuàng)傷以后循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)是 AKI和AKF CRRT概念 血液凈化溶質(zhì)清除的機制 目前血液凈化技術(shù)常用的治療模式 危重病人血液凈化的適應(yīng)癥 sepsis seversepsis septicshock MODS MOF S