宮頸環(huán)扎術ppt課件.ppt

妊娠期宮頸環(huán)扎術 妊娠期宮頸環(huán)扎的目的主要是預防宮頸機能不全所導致的復發(fā)性的晚期流產或早產 但是在孕期出現宮頸管進行性縮短 尤其是多胎妊娠時 宮頸環(huán)扎術并不能起到很好的預防早產的效果 一 早產的發(fā)生機制 有研究認為 早產不只是妊娠時限的縮短 而是一種早產綜合征 其發(fā)生機制復雜 子宮平滑肌不能維持靜止狀態(tài) 孕酮維持平滑肌處于靜止狀態(tài)被激活 蛻膜局部的炎癥反應等 使早產的機制發(fā)動 一旦出現宮縮 這時僅用宮縮抑制劑不能制止早產的發(fā)生 宮頸環(huán)扎術更適用于宮頸機能不全的患者 但若非單純宮頸機能不全引起的宮頸縮短 宮環(huán)扎術并不能起到預期的效果 經陰道超聲目前是宮頸機能不全較為可靠的診斷方法 正常妊娠14 30周宮頸長度 cervicallength CL 是35 40mm 第10百分位數是25mm 妊娠頭30周宮頸長度是穩(wěn)定的 在妊娠晚期宮頸進行性縮短 孕產次基本不影響宮頸長度 幾乎所有孕婦 早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的 宮頸縮短或漏斗形成常見于妊娠18 22周 因此 無論是否有過典型病史 宮頸長度開始測量的時間應該是14 16周 而宮頸長度的臨界值定于25mm 懷疑有宮頸機能不全的孕婦 可于14 16周開始 間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況 二 妊娠期宮頸管縮短同宮內感染有關妊娠期宮頸縮短是一復雜的問題 國外曾有研究報導 無原因的超聲下宮頸管縮短是宮內感染的唯一臨床表現 隨著宮頸管的不斷縮短 羊膜腔感染的證據也越來越多 由于引起感染的病原微生物種類多樣 所以 經驗性抗感染治療可能起不到理想的效果 三 標準化測量宮頸管長度的方法 排空膀胱后經陰道超聲檢查 探頭置于陰道前穹隆 測量宮頸內口到外口的直線距離 連續(xù)測量三次 取最短的數值 注意 超聲提示宮頸漏斗樣并不增加預測敏感性 不推薦對早產低危人群常規(guī)篩查宮頸管長度 四 宮頸管縮短的處理 宮頸管短于2 5cm診斷為宮頸管縮短 可使用以下方法進行治療 一 宮頸托治療 改良的宮頸托周圍留有一些縫隙 可使分泌物引流出來 研究發(fā)現 經宮頸托處理的單胎或雙胎的孕婦 預后均優(yōu)于未處理組 二 特殊類型的孕酮 2014年的規(guī)范指出 孕酮在預防先兆早產中的治療效果肯定 三種特殊類型的孕酮分別為微粒化孕酮膠囊 陰道用孕酮凝膠和17 羥己酸孕酮酯 其各自適應癥略有不同 1 晚期流產 早產史 無早產癥狀者 不論宮頸長短 可推薦使用17a羥己酸孕酮酯 價格昂貴 國內暫無此藥 2 前次早產史 此次妊娠24周前宮頸縮短 CL 25mm 可經陰道給予孕酮膠囊90mg d 或微?；型z囊200mg d塞陰治療 至妊娠34周 能減少33周前早產及圍產兒病死率 3 無早產史 但妊娠24周前陰道超聲發(fā)現宮頸縮短 CL 20mm 推薦使用陰道孕酮凝膠90mg 天 或微?；型z囊200mg 天塞陰道 至妊娠36周 三 宮頸環(huán)扎 1 手術方式 共有三種手術方式 效果相當 均力求環(huán)扎部位盡可能高位 1 經陰道改良McDonalds術式 侵入性最小 McDonald手術是在宮頸陰道連接處行簡單的不可吸收線的荷包縫合 2 Shirodkar術式 Shirodkar手術包括膀胱宮頸粘膜的解剖 與其他縫合方法的不同在于縫合處更接近宮頸內口 膀胱和直腸被從宮頸上解剖出來 縫線縫合結扎 粘膜重新覆蓋結扎處 3 經腹 開放性或腹腔鏡手術 環(huán)扎宮頸術 僅宜用于經陰道環(huán)扎失敗者 由于經腹宮頸環(huán)扎的位置較高 可能會影響子宮下段的形成 在孕晚期有子宮破裂的報道 另外 經腹環(huán)扎后一旦環(huán)扎失敗 還需先經腹腔鏡下解除環(huán)扎帶才可分娩 2 不宜行宮頸環(huán)扎術的情況 子宮發(fā)育異常 宮頸錐切術后以及雙胎妊娠 以上幾種情況不建議預防性實施宮頸環(huán)扎術 雙胎妊娠一旦宮頸管進行性縮短經過休息等觀察無好轉跡象 同時 除外感染也可試行宮頸環(huán)扎術 另外 上述幾種情況 若在妊娠18 22周 CL 25mm 可使用特殊的宮頸托 可明顯減少孕34周前早產的風險 宮頸環(huán)扎對于多胎妊娠的預防效果尚缺乏研究 3 實施宮頸環(huán)扎術的時機 1 擇期環(huán)扎術 病史評估后施術 用于既往宮頸環(huán)扎手術史者 2 治療性環(huán)扎 超聲評估后施術 用于超聲檢查提示宮頸縮短的孕婦 3 緊急性環(huán)扎 查體后施術 用于查體發(fā)現宮頸口擴張伴羊膜囊膨出者 可使用放置Foley導管 配有球囊裝置的腹腔鏡手術器械 單凹面球囊等不同技術 研究顯示 同期待治療相比 緊急宮頸環(huán)扎可使妊娠時間延長且胎兒及新生兒存活率更高 但是對于羊膜囊膨出者采取緊急宮頸環(huán)扎術 可使發(fā)生醫(yī)源性胎膜早破的風險高達40 50 4 經腹子宮頸峽部環(huán)扎術 具有病史指征的患者進行選擇性環(huán)扎 又稱預防性環(huán)扎 根據是宮頸機能不全的典型病史特征 典型的病史指征的環(huán)扎術通常在孕13 14周實施 體格檢查指征的環(huán)扎術 對于單胎妊娠伴有宮頸內口改變的婦女實施查體指征的環(huán)扎術 自從陰式超聲廣泛用于評估宮頸長度以來 大量研究對比了因病史指征行環(huán)扎術和連續(xù)陰式超聲監(jiān)測顯示具有超聲指征而行環(huán)扎術患者的圍產期結局 結果得出如下結論 限于單胎妊娠 大多數具有宮頸機能不全風險的患者通過孕中期連續(xù)陰式超聲監(jiān)護是安全的 能夠避免至少一半以上非必須的病史指征的環(huán)扎術 持續(xù)的監(jiān)護應該在16周開始 24周結束 沒有證據表明某一種宮頸峽部環(huán)扎術優(yōu)于其他術式 4 再次宮頸環(huán)扎術 初次宮頸環(huán)扎后伴有羊膜囊膨出者 尚無明確的治療手段 關于再次宮頸環(huán)扎的病例報道很少 有效性存在爭議 以下推薦是基于充分可靠的科學依據 A級證據 1 單胎妊娠婦女 合并37周前自然早產史 此次妊娠不足孕24周即出現宮頸長度小于25mm 雖然不能達到宮頸機能不全的診斷 但是相關證據表明宮頸環(huán)扎術是有效的 可顯著降低早產發(fā)生 改善新生兒患病率和死亡率 對于同時合并早產史和宮頸長度縮短的婦女 可以考慮行宮頸環(huán)扎術 2 對于不合并早產史的婦女 即使本次妊娠16周和24周之間測定宮頸長度小于25mm 宮頸環(huán)扎術不能改變早產的結局 以下推薦是基于有限尚不充分的科學依據 B級證據 1 一些非手術治療方法 包括限制活動 臥床休息等宮頸機能不全的治療是無效的 不提倡采取這些治療方法 2 目前標準的經陰道宮頸環(huán)扎術包括改良的McDonald和Shirodkar手術方式 參見下圖 尚未證實這兩種方式中一種縫合方法和手術技能優(yōu)于另一種 3 宮頸環(huán)扎術可能增加雙胎妊娠早產的發(fā)生 所以雙胎妊娠超聲測量宮頸長度小于25mm者不建議行宮頸環(huán)扎術 4 不論宮頸環(huán)扎術實施的時間和指征 預防性應用抗生素和安胎藥均不能提高宮頸環(huán)扎術的療效 5 預防性宮頸環(huán)扎術應用于合并不可解釋的無產兆和胎盤早剝的中孕期自然流產史 以下推薦是主要基于一些專家的共識和觀點 C級證據 1 宮頸環(huán)扎術僅限于孕中期胎兒發(fā)育之前 2 經腹部宮頸峽部環(huán)扎術適用于因解剖因素導致的宮頸機能不全患者 如保留子宮的宮頸癌根治術后 或因經陰道宮頸環(huán)扎術失敗而致中孕期流產者 3 臨床查體排除子宮高反應性 羊膜腔感染而行急診宮頸內口環(huán)扎術 如果技術允許下 對單胎妊娠 宮頸內口發(fā)生改變的婦女是有益的 4 對于沒有合并癥的患者 建議孕36周至37周是拆掉經陰道Mcdonald環(huán)扎線 5 對于計劃于孕39周或之后剖宮產終止妊娠者 分娩時拆掉宮頸環(huán)扎線 但是必