痛風(fēng)的超聲診斷.ppt

痛風(fēng)的超聲診斷 超聲規(guī)培學(xué)員 謝金攀 痛風(fēng) gout 是一種單鈉尿酸鹽 MSU 沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病 與嘌呤代謝紊亂及 或 尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān) 屬代謝性風(fēng)濕病范疇 痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變 嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞 腎功能損害 常伴發(fā)高脂血癥 高血壓病 糖尿病 動脈硬化及冠心病等 根據(jù)病程 痛風(fēng)可分為4期 1 無癥狀HUA期 2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期 3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期 4 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 中青年男性多見 常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié) 或踝 膝等關(guān)節(jié) 起病急驟 24h內(nèi)發(fā)展至高峰 初次發(fā)病常累及單個關(guān)節(jié) 持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全自然緩解 反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多 癥狀持續(xù)時間延長 兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短 容易被忽視的耳廓的痛風(fēng)石 近年關(guān)節(jié)B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及 建議采用2015年ACR 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 EULAR 提出的ACR EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準 附件4 當(dāng)表中分值相加t 8分即分類為痛風(fēng) 痛風(fēng)的X ray主要包括 l軟組織腫脹l關(guān)節(jié)軟骨緣破壞l偏心性穿鑿樣骨質(zhì)破壞l痛風(fēng)石 雙能CT Dual energyCT DECT 利用不同原子序數(shù)的物質(zhì)對不同能量X 線產(chǎn)生的衰減變化不同而成像 用特殊的軟件對組織進行彩色編碼 借此區(qū)分尿酸鹽 綠色 及鈣化組織 藍色 雙能CT下很小的痛風(fēng)石 不同部位尿酸鹽結(jié)晶的沉積分布 2016中國痛風(fēng)診療指南 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會 推薦意見2 對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者 可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷 2B 超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象 可作為影像學(xué)篩查手段之一 尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時 可有效輔助診斷痛風(fēng) OMERACT痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲下病變的國際共識 為了規(guī)范超聲在痛風(fēng)中的合理應(yīng)用 OMERACT成立了超聲痛風(fēng)組 并首次就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲下病變發(fā)布了國際共識 發(fā)表于2015年10月的Rheumatology雜志 該研究分為兩步 首先由來自15個國家的35名痛風(fēng)和超聲領(lǐng)域的風(fēng)濕病專家提出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的若干超聲下基本病變 通過德爾菲過程 Delphi 最終對4項基本病變達成共識 而后對此進行觀察者間和觀察者內(nèi)部的信度分析 Rheumatology Oxford 2015Oct 54 10 1797 805 doi 10 1093 rheumatology kev112 Epub2015May13 InternationalConsensusforultrasoundlesionsingout resultsofDelphiprocessandweb reliabilityexercise GutierrezM SchmidtWA ThieleRG et 四種超聲下基本病變的定義 雙軌征關(guān)節(jié)透明軟骨表面異常的高回聲帶 與聲波角度無關(guān) 規(guī)則或不規(guī)則 連續(xù)或間斷 能與軟骨界面征鑒別 痛風(fēng)石 tophus 與位置無關(guān) 可以位于關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)外或肌腱內(nèi) 環(huán)形 不均質(zhì)的高回聲和 或 低回聲聚集物 伴或不伴后方聲影 周圍可以有小的無回聲暈環(huán)繞 聚集體 aggregates 與位置無關(guān) 可以位于關(guān)節(jié)或肌腱內(nèi) 異質(zhì)性的高回聲灶 即使增益最小化或聲波角度改變?nèi)匀槐３指叻瓷湫?有時伴后方聲影 侵蝕 erosion 關(guān)節(jié)內(nèi)和 或 關(guān)節(jié)外骨表面連續(xù)性的中斷 需經(jīng) 個垂直平面證實 尿酸鹽結(jié)晶在不同組織中的超聲表現(xiàn) A 箭頭示股骨髁軟骨的雙軌征 B 箭頭示髕腱內(nèi)部的聚集體 t為髕腱 C 箭頭示第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石 D 箭頭示第一跖骨骨皮質(zhì)表面的不連續(xù)即侵蝕 P 髕骨pp 近節(jié)指骨m 跖骨的頭 痛風(fēng)石性痛風(fēng) A 第二掌指關(guān)節(jié)的背部縱向掃查顯示軟的痛風(fēng)石沉積 附著在伸肌腱 t 的上表面 B 肘部的背面觀顯示圓形的痛風(fēng)石沉積 箭頭 在鷹嘴囊里 C 縱側(cè)面觀第一跖趾關(guān)節(jié) 不產(chǎn)生后方聲影的高回聲密度的異質(zhì)性回聲的軟痛風(fēng)石 D 腕管綜合征 腕管的骨輪廓不可視 因為廣泛的尿酸鹽沉積 箭號 阻擋了超聲波束的路徑 硬的痛風(fēng)石 mc掌骨頭p近節(jié)指骨mt跖骨頭o尺骨鷹嘴n正中神經(jīng) 暴風(fēng)雪 征 高回聲的尿酸鹽結(jié)晶漂浮在關(guān)節(jié)內(nèi) 其他超聲提示 第一跖趾關(guān)節(jié)GrassiW MeenaghG PascualE FilippucciE 2006 CrystalClear sonographicassessmentofgoutandcalciumpyrophosphatedepositiondisease SeminArthritisRheum36 197 202 無名指Imagingingout Areviewoftherecentdevelopments PriyaVargheseChowalloor TeckK Siew HelenIsobelKeen TherAdvMusculoskeletDis 2014Aug 6 4 131 143 doi 10 1177 1759720X14542960 關(guān)節(jié)腔積液 滑膜增生 痛風(fēng)石急性期豐富血流信號 利用Micropure技術(shù) 螢火蟲 成像 顯示了軟骨表面的尿酸鹽結(jié)晶 白箭頭 和痛風(fēng)物質(zhì)內(nèi)部的尿酸鹽結(jié)晶 紅箭頭 CPPD晶體沉積病 雙水焦磷酸鈣 CPPD 晶體在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積可以引起與痛風(fēng)類似的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng) 故將此類疾病稱為 假痛風(fēng) 學(xué)名為雙水焦磷酸鈣晶體沉積癥 簡稱CPPD晶體沉積病 CPPD晶體沉積病多見于老年人 女性略多見 CPPD晶體沉積病并不少見 在85歲以上的老年人大約50 的個體伴有CPPD晶體沉積病 不過絕大部分無癥狀或癥狀很輕 僅有少數(shù)病例出現(xiàn)類痛風(fēng)樣疼痛 即使這樣 其疼痛程度也遠遠不及痛風(fēng) CPPD晶體沉積病常常伴發(fā)于其他疾病 包括 糖尿病 退行性骨關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 甲狀旁腺功能亢進 血色素沉積癥 Wilson病等等 CPPD晶體主要沉積于 1 透明軟骨2 纖維軟骨3 滑膜4 關(guān)節(jié)囊 CPPD晶體主要沉積于軟骨內(nèi)部 而痛風(fēng)時的尿酸鹽晶體則主要沉積于軟骨表面 CPPD晶體可以沉積在透明軟骨和纖維軟骨內(nèi) 還可以沉積于滑膜和關(guān)節(jié)囊 好發(fā)于大關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)最常見 超聲檢查可以顯示透明軟骨內(nèi)部呈線樣或點樣分布的強回聲沉積物 也可以顯示纖維軟骨 如半月板 內(nèi)的點狀和片狀的高回聲沉積物 沉積物位于軟骨內(nèi)部而不是軟骨表面是本病與痛風(fēng)最重要的鑒別點 CPPD晶體沉積病 左側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁間透明軟骨內(nèi)可見線樣強回聲晶體沉積 箭頭所示 MC內(nèi)側(cè)髁 LC 外側(cè)髁 所舉病例為60歲女性患者 以左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛來診 左側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁透明軟骨內(nèi)的線樣強回聲晶體沉積 箭頭所示 MC內(nèi)側(cè)髁 LC 外側(cè)髁 左側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板 纖維軟骨 內(nèi)的點狀強回聲晶體沉積 箭頭所示 Femur 股骨 Tibia 脛骨 左側(cè)髕上囊積液并大量滑膜增生 X線顯示透明軟骨內(nèi)的線樣高密度影 長箭頭 和半月板內(nèi)的點片樣高密度影 短箭頭 痛風(fēng)腎 痛風(fēng)引起的腎臟損害有二種 1痛風(fēng)性腎結(jié)石 2痛風(fēng)性腎病 痛風(fēng)性結(jié)石 尿酸鹽沉積于腎臟的管道系統(tǒng)內(nèi) 如腎小管 腎盞 腎輸尿管等處形成的結(jié)石 也叫尿酸鹽結(jié)石 X線顯影差 臨床表現(xiàn)臨床上可有血尿 腰疼等表現(xiàn) 尿酸結(jié)晶在腎小管沉積而引起的急性腎功能衰竭稱為尿酸性腎病 超聲表現(xiàn)痛風(fēng)性腎結(jié)石聲像圖表現(xiàn) 結(jié)石為多發(fā) 早期結(jié)石較小 分布在腎乳頭部 后方無聲影 隨病情進展整個腎錐體見強回聲光團 呈放射狀排列 呈菊花團樣 后方可有聲影 腎盞 腎盂 輸尿管等處結(jié)石同腎結(jié)石 痛風(fēng)性腎結(jié)石與腎鈣質(zhì)沉著癥的鑒別 痛風(fēng)性腎結(jié)石如位于腎小管內(nèi) 腎錐體見強回聲光團與腎鈣