小兒腹瀉護(hù)理查房(新).ppt

小兒感染性腹瀉護(hù)理查房 日期 2015 5 11主講內(nèi)容 小兒感染性腹瀉護(hù)理主講人 鄭婷婷指導(dǎo)老師 崔啟迪地點(diǎn) 護(hù)士辦公室參加人員 崔啟迪 鄭婷婷 唐繼宏 尹春秀 姚夢(mèng)華 謝芳欣 25床 黃粲然 女 7歲入院 2015 5 4初步診斷 感染性腹瀉主訴 發(fā)熱3天 腹瀉半天現(xiàn)病史 患兒3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱 體溫最高在40 左右 家長(zhǎng)自行予以口服布洛芬 具體用法不祥 家長(zhǎng)未予以重視 昨夜出現(xiàn)腹瀉初大便成形 后解稀水樣便 約30 40次 今來(lái)門診就診 查大便常規(guī)示RBCO 5個(gè) HPF WBC 門診擬 感染性腹瀉 收入我科 患兒入院后積極完善相關(guān)檢查 明確診斷 感染性腹瀉 遵醫(yī)囑予頭孢他啶抗感染 退熱 補(bǔ)液 補(bǔ)充電解質(zhì)支持等對(duì)癥處理 經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療護(hù)理 患兒病情趨于穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn) 2015 5 8出院 病例介紹 一般情況介紹 患者 黃粲然床號(hào) 25年齡 7歲入院日期 2015 5 4以 感染性腹瀉 病癥收入我科主訴 發(fā)熱3天 腹瀉半天等級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理飲食 流質(zhì)飲食入院查體 生命體征 體溫 38 3 脈搏 110次 分呼吸 26次 min血壓100 60mmHg體重 21Kg臨床表現(xiàn)特征 患兒神志清楚 精神反應(yīng)佳 全身皮膚彈性佳 未見皮疹及出血點(diǎn) 眼窩無(wú)凹陷 咽紅口腔黏膜完整 雙肺呼吸音粗 門診大便常規(guī)示RBCO 5個(gè) HPF WBC 醫(yī)生臨床診斷 感染性腹瀉 病情介紹 病情評(píng)估 控制體溫 防止出現(xiàn)發(fā)熱性驚厥 積極控制感染 防止病變向鄰近器官組織蔓延 進(jìn)入血液導(dǎo)致敗血癥 注意飲食衛(wèi)生 禁忌辛辣刺激食物 維持水 電解質(zhì)酸堿平衡 防止出現(xiàn)脫水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 入院后治療方案 頭孢他啶抗感染 補(bǔ)液及支持對(duì)癥處理 完善相關(guān)檢查 大便培養(yǎng) 電解質(zhì) 三大常規(guī) CRP 實(shí)驗(yàn)室檢查 2015 5 4門診大便化驗(yàn) RBCO 5個(gè) HPF WBC 2015 5 4血常規(guī)中性細(xì)胞比率 86 2 參考值45 77 血涂片描述 部分中性粒細(xì)胞漿顆粒較粗重 血生化電解質(zhì) 鈉130mmol 氯94mmol 二氧化碳結(jié)合力17 4mmol 鐵2 05mmol2015 5 6該患兒復(fù)查大便隱血 大便培養(yǎng)結(jié)果正常菌群生長(zhǎng) c反應(yīng)蛋白 76 3mg l 腹瀉的分類 腹瀉 在我國(guó)小兒腹瀉是居第二位的小兒常見多發(fā)病發(fā)病年齡多在2歲以下 每年有1 2次發(fā)病高峰 1為 6 7 8月 稱夏季腹瀉 主要病原是埃希氏大腸桿菌與痢疾桿菌 2為 10 11 12月 稱秋季腹瀉 主要病原是指輪狀病毒腹瀉根據(jù)病程可分為急性腹瀉 病程在2周以內(nèi) 遷延性腹瀉 病程在2周 2個(gè)月 和慢性腹瀉 病程在2個(gè)月以上 感染性腹瀉的分類 我國(guó)感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌 志賀氏菌 空腸彎曲菌 沙門氏菌 輪狀病毒 仍以細(xì)菌性病原為主 城市57 6 農(nóng)村占64 9 細(xì)菌1 致瀉性大腸桿菌 包括致病性大腸桿菌 EPEC 產(chǎn)毒型大腸桿菌 ETEC 侵襲型大腸桿菌 ELEC 出血性大腸桿菌 EHEC 和粘附性大腸桿菌 EAEC 2 空腸彎曲菌 人類腹瀉中約有3 4 由此菌引起 健康人帶菌約1 空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于5歲以下兒童 3 鼠傷寒沙門氏菌 是感染性腹瀉病的重要病原 近年來(lái)呈廣泛流行 傳染性強(qiáng) 癥狀嚴(yán)重 治療困難 病死率高 誘因 1 飲食因素 氣候因素和過(guò)敏因素 喂養(yǎng)不當(dāng)是引起腹瀉的主要原因之一 2消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟3機(jī)體防御功能較差 大便的幾種異常表現(xiàn) 1 蛋花湯樣大便 每天大便5 10次 可含有較多未消化的奶塊 一般無(wú)粘液 表示消化不良2 綠色稀便 多在天氣變化著涼或吃了難以消化的食物后發(fā)生 每天大便次數(shù)多為5 10次3 水樣便 多見于秋季和冬季 多由腸道病毒感染引起 小兒大便次數(shù)多在每天10次以上 呈水樣 量較多 4 粘液或膿血便 多見于夏季等天氣較熱時(shí) 多為細(xì)菌感染引起 應(yīng)及早就診 5 深棕色泡沫狀便 多見于人工喂養(yǎng)兒 多由于食物中淀粉類或糖過(guò)多所致 6 油性大便 糞便呈淡黃色 液狀 量多 象油一樣發(fā)亮 在尿布上或便盆中如油珠一樣可以滑動(dòng) 這表示食物中脂肪過(guò)多 臨床表現(xiàn) 1 胃腸道癥狀輕型腹瀉患兒有食欲不振 偶有嘔吐 大便每日數(shù)次或10余次 呈黃色或黃綠色 稀薄或帶水 有酸臭味 可有奶瓣或混有少量黏液 中 重型腹瀉患兒常有嘔吐 嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體 每日大便可達(dá)10余次至數(shù)10次 每次量較多 呈蛋花湯或水樣 可有少量黏液 侵襲性大腸埃希菌 空腸彎曲菌引起者大便呈膿血樣 出血性大腸埃希菌引起者大便可由水樣轉(zhuǎn)為血性 2 全身中毒癥狀 輕型腹瀉患兒偶有低熱 中 重型腹瀉患兒有發(fā)熱 精神萎靡或煩躁不安 意識(shí)朦朧甚至昏迷等 臨床表現(xiàn) 3 水 電解質(zhì)和酸 堿平衡紊亂表現(xiàn) 1 脫水主要為口渴 眼窩及前囟凹陷 眼淚及尿量減少 黏膜及皮膚干燥 皮膚彈性差 煩躁 嗜睡甚至昏迷 休克等 脫水程度分為輕 中 重三種 由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而造成等滲性 低滲性和高滲性脫水 等滲脫水為一般脫水表現(xiàn) 臨床最為多見 低滲性脫水除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)血壓下降 休克 嗜睡 昏迷或驚厥 高滲性脫水臨床較少見 除一般脫水表現(xiàn)外還可出現(xiàn)口渴 高熱 煩躁 驚厥 肌張力增高等 臨床表現(xiàn) 2 代謝性酸中毒腹瀉丟失大量堿性物質(zhì) 進(jìn)食少和腸吸收不良 攝入熱量不足 體內(nèi)脂肪氧化增加 酮體生成增多 血容量減少 血液濃縮 循環(huán)緩慢 組織缺氧 乳酸堆積 腎血流量不足 尿量減少 酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積 故中 重度脫水有不同程度的酸中毒 臨床將酸中毒分為輕 中 重三種程度 輕度酸中毒僅表現(xiàn)為呼吸稍快 中 重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺 呼吸深快 精神萎靡或煩躁不安 嗜睡甚至昏迷 臨床表現(xiàn) 3 低鉀血癥嘔吐 腹瀉時(shí)大量丟失鉀 進(jìn)食減少 鉀攝入不足 腎臟的保鉀功能比保鈉差 故腹瀉時(shí)患兒多有不同程度的低鉀 尤其多見腹瀉時(shí)間長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒 表現(xiàn)為 精神萎靡 四肢無(wú)力 肌張力低下腱反射消失 嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓 腸蠕動(dòng)減少 故腸鳴音弱 腹脹 嚴(yán)重者腸麻痹可致腸梗阻 心音低鈍 心率減慢 心律不齊 嚴(yán)重者心力衰竭心臟擴(kuò)大 4 低鈣和低鎂血癥腹瀉患兒進(jìn)食少 吸收不良 從大便丟失鈣 鎂 可使體內(nèi)鈣 鎂減少 但一般不嚴(yán)重 腹瀉較久或合并活動(dòng)性佝僂病的患兒血鈣較低 出現(xiàn)低鈣癥狀 5 低鈣血癥表現(xiàn)為抽搐或驚厥等 極少數(shù)患兒經(jīng)補(bǔ)鈣后癥狀仍不好轉(zhuǎn) 應(yīng)考慮為低鎂血癥 表現(xiàn)為手足震顫 手足搐搦或驚厥 小兒感染性腹瀉并發(fā)癥 1 營(yíng)養(yǎng)不良 2 病毒性心肌炎 3 腸套疊 4 脫水和電解質(zhì)紊亂 治療要點(diǎn) 治療 1 急性腹瀉的治療 脫水的防治 糾正酸中毒 鉀的補(bǔ)充 鈣和鎂的補(bǔ)充 飲食治療 藥物治療 護(hù)理 2 遷延性和慢性腹瀉的治療 預(yù)防 治療脫水 糾正水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 營(yíng)養(yǎng)治療 用藥原則 1 不要馬上用抗生素和止瀉藥大多數(shù)情況下 人體自身可以有效應(yīng)對(duì)病原微生物 同時(shí) 區(qū)分腸道感染病原是病毒或是細(xì)菌比較困難 因此不建議馬上使用抗生素或抗病毒藥物 盲目濫用抗生素反而可能殺滅腸道益生菌 致使腹瀉遷延不愈 同樣 也不應(yīng)馬上使用止瀉藥物 否則可因延遲病原微生物排出而加重病情 2 補(bǔ)充益生菌和鋅目前推薦使用益生菌類制劑和適量補(bǔ)充微量元素鋅作為腸道感染時(shí)的輔助治療藥物 益生菌和微量元素鋅具有增強(qiáng)腸道益生菌 保護(hù)和修復(fù)黏膜細(xì)胞 調(diào)節(jié)腸道通透性 增強(qiáng)免疫力的作用 可以減輕病情 縮短病程 護(hù)理診斷 1 體液不足2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3 體溫過(guò)高4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5 知識(shí)缺乏 護(hù)理措施 一 病情觀察1 判斷脫水程度評(píng)估患兒大便次數(shù) 量 性質(zhì) 顏色 正確及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢 建立靜脈通路 遵醫(yī)囑補(bǔ)液 遵循先鹽后糖 先快后慢 見尿補(bǔ)鉀的補(bǔ)液原則 以8 10ml kg h的速度輸入 8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)損失量 正確指導(dǎo)用藥如蒙脫石散最好餐前服 而且與藥隔開半小時(shí) 避免同時(shí)服用時(shí)蒙脫石散將其他藥物包裹從而影響藥效 患兒出現(xiàn)明顯口唇 皮膚干燥 眼睛周圍出現(xiàn)皺紋 眼眶凹陷 眼淚少或無(wú) 尿量減少 精神差 應(yīng)及時(shí)做好補(bǔ)液準(zhǔn)備 同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察經(jīng)過(guò)補(bǔ)充液體后脫水癥狀是否得到改善 2觀察代謝性酸中毒表現(xiàn)當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸深快 精神萎靡 口唇櫻紅 昏睡或昏迷 血pH及CO CP下降時(shí) 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及使用堿性藥物糾正 護(hù)理措施 3觀察低血鉀表現(xiàn)常發(fā)生于輸液后脫水糾正時(shí) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒全身乏力 肌張力低下 精神萎靡 惡心嘔吐 腹脹及聽診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行血生化和心電圖檢查 如提示有低血鉀癥應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽 4小兒哭鬧不安易發(fā)驚 手足抽搐等表現(xiàn)提示有低血鈣 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生補(bǔ)充鈣劑 5監(jiān)測(cè)體溫變化體溫過(guò)高 38 5 應(yīng)給予患兒多喝水 擦干汗液 減少衣物 頭部冷敷等 進(jìn)行合適的物理或藥物降溫 護(hù)理措施 二 皮膚受損的護(hù)理 觀察記錄患兒皮膚受損程度 指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理方法 每次排便后用40 50 C溫水清洗臀部后蘸干涂油劑保護(hù)皮膚 鞣酸軟膏效果更好 盡可能使肛周皮膚充分呼吸 指導(dǎo)家長(zhǎng)勤洗勤換 操作時(shí)動(dòng)作要熟練 避免不必要的損傷 輸液時(shí)多加巡視 避免藥液外滲刺激局部皮膚組織 護(hù)理措施 三 飲食護(hù)理合理喂養(yǎng) 調(diào)整飲食腹瀉患兒存在著消化功能紊亂 根據(jù)患兒病情 合理安排飲食 達(dá)到減輕胃腸道負(fù)擔(dān) 恢復(fù)消化功能目的 對(duì)于輕型腹瀉患兒不必禁食 應(yīng)少量多次給患兒營(yíng)養(yǎng)豐富 易消化的食物 以防止因腹瀉而丟失營(yíng)養(yǎng)成分所致的營(yíng)養(yǎng)不良或體重下降 腹瀉期間應(yīng)忌食生 冷 油膩食物 如瓜果 飲料 油炸食物等 鼓勵(lì)患兒進(jìn)食 每日至少喂6次 在腹瀉停止后兩周內(nèi)每天至少加餐一次直至體重恢復(fù)正常 腹瀉伴嘔吐的患兒一般在補(bǔ)充累積損失階段可暫禁食4 6h 母乳喂養(yǎng)者除外 腹瀉嘔吐次數(shù)減少后 給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食如粥 面條 少量多餐 隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn) 逐步過(guò)渡到正常飲食 護(hù)理措施 四 評(píng)估病兒是否有腹部不適和其程度 指導(dǎo)病兒或家長(zhǎng)減輕腹部不適的方法 如玩具 講故事 分散注意力 給患兒喝熱米湯 用松節(jié)油擦腹后用手掌心輕柔按摩臍部周圍致皮膚發(fā)紅 五 安撫病人家屬情緒減輕焦慮 六 知識(shí)缺乏的護(hù)理 向家長(zhǎng)進(jìn)行飲食衛(wèi)生宣教 注意食物新鮮 清潔和食具消毒 避免腸道內(nèi)感染以及合理喂養(yǎng)方法等知識(shí) 指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理患兒方法 注意飲食衛(wèi)生 培養(yǎng)患兒良好的衛(wèi)生習(xí)慣 飯前便后洗手 不吃生冷或不潔食物 勤剪指甲 護(hù)理措施 七 嚴(yán)格消毒隔離1 防止感染傳播按腸道傳染病隔離 做好床邊隔離 護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手 防止交叉感染 2 護(hù)理輪狀病毒感染的患兒時(shí) 醫(yī)護(hù)人員在做各種操作及檢查后一定要洗手3 每完成一個(gè)病人的護(hù)理及治療要洗手消毒再為另一個(gè)病人進(jìn)行操作 4 病人的污物 大小便的尿褲 不能隨地亂扔 要放在指定的筐內(nèi) 護(hù)理措施 5 空氣消毒每日用紫外線照射病室 定時(shí)開窗通風(fēng) 注意保暖 6 地面消毒消毒液擦拭每天2 3次 7 水籠頭 門把手按要求6h用消毒液擦拭1次 床頭桌椅每日用消毒液擦拭1次 8 病人的藥杯 水瓶用消毒液浸泡后用清水洗凈在消毒9 臉盆 便盆要集中浸泡消毒 10 病人出院做好終末消毒 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 家長(zhǎng)情緒得到安撫 焦慮隨之減輕 2 家長(zhǎng)對(duì)衛(wèi)生知識(shí)認(rèn)識(shí)深刻 能做到餐前便后洗手餐具開水燙