胎盤造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)--志愿表.docx

胎盤組織造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)辦理須知國(guó)內(nèi)外研究表明，胎盤組織中蘊(yùn)含大量的造血干細(xì)胞，數(shù)量可達(dá)同一供者來源臍帶血的5-10倍。為了擴(kuò)大造血干細(xì)胞資源，幫助需要造血干細(xì)胞移植的患者，建設(shè)胎盤組織造血干細(xì)胞（以下簡(jiǎn)稱胎盤造血干細(xì)胞）公共庫(kù)是廣東省干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)化基地的社會(huì)職責(zé)之一。捐獻(xiàn)胎盤是產(chǎn)婦富有愛心的體現(xiàn)，捐獻(xiàn)合格的胎盤造血干細(xì)胞的用途有以下兩方面：（1）面向全社會(huì)，提供給有救助需要的非親緣患者進(jìn)行造血干細(xì)胞配型移植治療使用；（2）滿足相關(guān)合法機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和科研。廣東省干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)化基地向社會(huì)各界承諾，捐獻(xiàn)合格的胎盤造血干細(xì)胞不會(huì)用于商業(yè)目的。為了確保非親緣造血干細(xì)胞移植的安全，廣東省干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)化基地依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）相關(guān)的技術(shù)規(guī)范，制定了捐獻(xiàn)胎盤的嚴(yán)謹(jǐn)篩選標(biāo)準(zhǔn)，分為采集前捐獻(xiàn)資格的篩選和采集后檢測(cè)合格標(biāo)準(zhǔn)，并接受衛(wèi)計(jì)委和省衛(wèi)生廳的監(jiān)督檢查。捐獻(xiàn)胎盤具體標(biāo)準(zhǔn)公示如下：【胎盤捐獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)】（采集前）1、 孕婦18-35周歲2、 孕周34周以上3、 母嬰無并發(fā)癥（孕高癥等）4、 單胎5、 產(chǎn)前臨床檢測(cè)的原始單據(jù)或復(fù)印件完整6、 胎盤采集信息表填寫完整、內(nèi)容真實(shí)7、 產(chǎn)婦血紅蛋白90g/L以上8、 孕婦健康調(diào)查表各項(xiàng)指標(biāo)正常9、 孕期各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，包括但不限于以下8項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、艾滋病毒（HIV）、梅毒螺旋體（TP）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）10、 胎兒父母無遺傳性疾?。旱刂泻Ｘ氀-6-PD缺乏癥等11、 外陰無活動(dòng)性皰疹病毒感染的陰道分娩12、 產(chǎn)前3天未使用抗生素13、 破膜時(shí)間不超過12小時(shí)14、 新生兒Apgar評(píng)分大于8分15、 新生兒體重大于等于2500克16、 胎兒未出現(xiàn)呼吸窘迫17、 新生兒無先天性畸形18、 臍帶胎盤無異常、無病變（無絨毛異常、絨毛血管異常、臍帶血管異常、帆狀臍帶、胎盤絨毛膜羊膜炎、胎盤絨毛血管瘤、絨毛膜囊腫、胎盤實(shí)質(zhì)囊腫、臍帶囊腫、胎盤梗死、胎盤顏色蒼白等）19、 胎盤提前老化：孕周37周之前III級(jí)胎盤成熟度【胎盤捐獻(xiàn)凍存標(biāo)準(zhǔn)】（采集后）1、 胎盤重量在500-600g之間2、 胎盤造血干細(xì)胞凍存前有核細(xì)胞數(shù)21093、 胎盤造血干細(xì)胞活性、CFU-E 、BFU-E、CFU-GM集落水平高4、 胎盤造血干細(xì)胞數(shù)量（CD34+）水平高5、 胎盤造血干細(xì)胞細(xì)菌霉菌等培養(yǎng)陰性6、 地中海貧血和G-6-PD檢測(cè)正常7、 母血病毒五項(xiàng)檢查陰性：HBsAg、HCV-Ab、HIV- Ab、CMV- Ab、TP Ab8、 有完整母嬰健康電話隨訪記錄，且隨訪結(jié)果正?！竞螢殡S訪】隨訪是通過電話對(duì)捐獻(xiàn)通過檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)暫時(shí)入庫(kù)凍存的胎盤造血干細(xì)胞實(shí)施的最后一道安全確認(rèn)程序。隨訪是衛(wèi)計(jì)委技術(shù)規(guī)范的強(qiáng)制性制約條件，其實(shí)施的必要性有二：一、 從病毒進(jìn)入人體到血液中產(chǎn)生足夠數(shù)量、能用檢測(cè)方法檢出病毒抗體需要一定時(shí)期，醫(yī)學(xué)上稱為“窗 口期”。嬰兒的胎盤中可能含有某些病毒處于窗口期而無法檢出；二、 捐獻(xiàn)者的家族史（父親、母親和兄弟姐妹）提示存在可能影響受者的遺傳基因方面的異常，但是又無適用的檢測(cè)方法檢出。所以根據(jù)臨床專家的建議，需在嬰兒6個(gè)月時(shí)對(duì)捐獻(xiàn)者進(jìn)行電話回訪，并保存詳實(shí)記錄。在胎盤造血干細(xì)胞出庫(kù)前，需將隨訪記錄提供給臨床移植單位，否則胎盤造血干細(xì)胞不得用于非血緣關(guān)系的移植。因此，沒有隨訪記錄的凍存胎盤造血干細(xì)胞無臨床使用意義而面臨廢棄。根據(jù)上述原因和目的，電話隨訪包括但不限于以下內(nèi)容：1、 父親、母親、寶寶的遺傳病史（地中海貧血、G-6-PG缺乏癥等）；2、 寶寶血常規(guī)檢查結(jié)果（血型、白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC、血紅蛋白濃度Hb、血小板計(jì)數(shù)PLT、平均紅細(xì)胞體積MCV、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量MCH）；3、 寶寶發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)和健康情況（身高、體重、是否罹患疾病等）。綜上所述，胎盤造血干細(xì)胞公共庫(kù)的成功入庫(kù)是十分困難和稀少的，每一份胎盤造血干細(xì)胞的入庫(kù)可能伴隨著十幾倍以上的廢棄；所以，經(jīng)過道道關(guān)口的安全通道，到達(dá)最終關(guān)口的隨訪，可能因?yàn)殡娫捥?hào)碼的無效、隨訪拒絕而導(dǎo)致這份臍帶血的廢棄，甚至減少了一次拯救他人性命的機(jī)會(huì)。廣東省干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)化基地代表社會(huì)上無數(shù)等待造血干細(xì)胞移植救助的患者，呼吁每一位捐獻(xiàn)者，理解、重視并積極配合廣東省干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)化基地人員實(shí)施的電話隨訪；為了確保隨訪的有效實(shí)施，請(qǐng)做好以下配合：1、 辦理捐獻(xiàn)手續(xù)時(shí)，留下真實(shí)、有效和可靠的電話信息；2、 如電話號(hào)碼發(fā)生變更，請(qǐng)將新電話號(hào)碼及時(shí)通知廣東省干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)化基地，客服專線：400-018-2266；3、 接受電話隨訪時(shí)，按照工作人員提示的格式問題予以真實(shí)的回答。孕婦健康調(diào)查表為了確保每一份胎盤造血干細(xì)胞的安全使用，應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部的要求，我們需要對(duì)孕婦健康情況進(jìn)行全面的了解。請(qǐng)您在分娩前7日內(nèi)如實(shí)填寫以下調(diào)查表，否則健康調(diào)查無效，須重新填寫。如有下列情況中的任何一項(xiàng)，請(qǐng)您不要將胎盤捐獻(xiàn)廣東省干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)化基地公共庫(kù)（請(qǐng)?jiān)凇啊敝袆潯啊保Ｔ袐D是否：1、 在懷孕期間是否出現(xiàn)并發(fā)癥或妊娠合并癥？ 是 否2、 是否有超過一天的陰道出血？ 是 否3、 是否有陰道感染或出現(xiàn)異常分泌物？ 是 否4、 是否在近期接受防疫注射或疫苗接種？ 是 否5、 從1980年到1996年，是否在英聯(lián)邦國(guó)家累計(jì)停留3個(gè)月或以上？ 是 否6、 在1980到今，是否在歐洲任何國(guó)家居住共超過5年？ 是 否孕婦或準(zhǔn)父親是否：1、 是否曾患有瘧疾（過去3年）或接觸過瘧疾？ 是 否2、 是否曾患有性?。范尽⒘懿。┗蚺c性病患者解除密切？ 是 否3、 是否感染艾滋病毒？ 是 否4、 是否曾輸注過異體血液或血液制品？ 是 否5、 是否曾有靜脈注射毒品經(jīng)歷？ 是 否6、 是否患有傳染性疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、肺結(jié)核等？ 是 否7、 是否曾患有南美錐蟲病、巴貝斯蟲??？ 是 否8、 是否曾感染風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、腸病毒、腮腺炎病毒？ 是 否9、 是否曾感染弓形蟲、血吸蟲？ 是 否10、 是否曾感染嗜血性流感桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、B組溶血性鏈球菌？ 是 否11、 是否患有嚴(yán)重疾病如癌癥、心臟病、白血病、淋巴瘤等？ 是 否12、 是否患有免疫性疾病如系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等？ 是 否13、 是否患有遺傳性疾病及先天性疾病如地中海貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD，蠶豆?。┑?？ 是 否14、 是否被診斷為西尼羅病毒感染，或西尼羅病毒檢測(cè)陽性？ 是 否15、 是否曾進(jìn)行過器官、組織、骨髓移植手術(shù)或者硬腦膜移植？ 是 否16、 是否曾被動(dòng)物咬傷或者注射過狂犬疫苗？ 是 否17、 過去一年內(nèi)是否曾接觸過黃疸病人或者緊密接觸過肝炎病人？ 是 否18、 過去一年內(nèi)是否曾接種過活病毒疫苗？ 是 否19、 您是否與孩子的父親是近親？ 是 否20、 是否曾因手術(shù)后預(yù)防性治療、血液高凝狀態(tài)、治療血栓或預(yù)防血栓形成而接受抗凝治療？ 是 否21、 本人、配偶及子女是否被診斷患有人類傳染性海綿狀腦?。?是 否