社區(qū)肺結(jié)核病患者隨訪記錄表.doc

社區(qū)肺結(jié)核病患者隨訪記錄表社區(qū)衛(wèi)生中心（站）病人姓名 檔案號性別1男 2女 出生日期 年 月 日住 址電話診 斷1初治涂陽 2復(fù)治涂陽 3初治涂陰開始治療時(shí)間 年 月 日治療方案1. 2H3R3Z3E3/4H3R3 2. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 3. 2HRZE/4HR 4. 2HRZES/6HRE癥 狀0沒有癥狀1咳嗽咳痰2惡心厭食 3腹脹腹痛4呼吸困難 5頭痛頭暈6失眠 7咯血 8 其他（按訪視情況填入下表）訪 視 記 錄訪視時(shí)間藥物反應(yīng)（有，無）癥 狀處 理 情 況隨訪醫(yī)生簽名 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結(jié)核患者管理登記本編號姓名性別年齡現(xiàn)住址診斷分型治療分類登記分類本次始治日期化療方案治療前痰涂片治療后的X月末痰涂片治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果備注256或8肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單（一聯(lián) 交患者） 患者姓名：_門診或住院號：_ 性別：_ 年齡：_（周歲）住址：_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（路）_村（居委會） 患者戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： _患者工作單位：_（農(nóng)戶則無須填寫）原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核 3、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請患者到：_（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址： _ 聯(lián)系電話： _日期： 年 月 日 醫(yī)生：醫(yī)院：肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單（二聯(lián) 交當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)） 患者姓名：_門診或住院號：_ 性別：_ 年齡：_（周歲）住址：_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（路）_村（居委會） 患者戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： _患者工作單位：_（農(nóng)戶則無須填寫）原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核 3、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請患者到：_（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址： _ 聯(lián)系電話： _日期： 年 月 日 醫(yī)生：醫(yī)院：肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單（三聯(lián) 交本院感染性疾病科） 患者姓名：_門診或住院號：_ 性別：_ 年齡：_（周歲）住址：_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（路）_村（居委會） 患者戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： _患者工作單位：_（農(nóng)戶則無須填寫）原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核或可疑肺結(jié)核 3、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請患者