成人急診氧療指南精選PPT課件.ppt

1 成人急診氧療指南 2 成人急診氧療指南 臨床急診雜志 2009年12月第10卷第6期武漢大學人民醫(yī)院急診科翻譯于英國胸科協(xié)會 BTS 2008 10 成人長期氧療指南 2015年11月愛爾蘭胸科協(xié)會 ITS 主要目的是為家庭氧療提供標準化的指導 主要設計成人長期氧療患者的評估 夜間氧療 流動氧療 短脈沖氧療 家庭氧療 隨訪等 3 成人急診氧療新指南 氧氣作為一種藥物 1 主要用來治療低氧血癥 這是文獻中提到的唯一適應證 2 呼吸困難的患者氧療并不總是必需的 而且治療目標也不明確 3 因此氧療也常用于呼吸困難 非低氧血癥 或有可能發(fā)展為低氧血癥的患者 但目前尚無證據(jù)證明是否有效 不反對 4 對于有發(fā)展為高碳酸血癥呼吸功能不全 如COPD 趨勢的患者 盡管低氧血癥引起死亡的速度比高碳酸血癥引起的死亡速度快 但若氧療不當 可能引起的高碳酸血癥昏迷仍是非常危險的注意在某些情況下組織的高氧狀態(tài)對機體具有潛在的損傷 4 病例172歲老年男性COPD患者 有吸煙史 長期接受支氣管舒張藥治療和長期家庭氧療 因為呼吸功能不全 在家發(fā)生呼吸困難 并迅速惡化 以1L Min氧流量鼻導管吸氧 動脈血氧飽和度Sat02為84 由急救車送人急診室 到達時使用的是氧氣袋面罩吸氧 SatO2為95 5 病例281歲老年男性 患有慢性缺血性高血壓性心臟病 因充血性心力衰竭在內科進行治療 患者訴呼吸困難 查SatO2為94 醫(yī)生予以鼻導管氧療 流量2L min 患者SatO2提高到98 6 1動脈血氧飽和度 SatO2 的價值以及低氧血癥 缺氧 高碳酸血癥和呼吸功能不全的定義 1 動脈血氧飽和度 SatO2 對于70周歲以下的成人患者 正常范圍是96 98 70周歲以上患者是95 98 一些慢性肺部疾病或神經肌肉疾病的患者 盡管他們的臨床情況是穩(wěn)定的 但SatO2值也可在正常范圍以下 健康人在睡眠狀態(tài)時Sat02也可短暫降至90 2 血氧分壓 PaO2 與年齡和海拔有關 因此血氧分壓平均值的參考范圍是 海平面呼吸空氣時 99 9 18歲 88 8mmHg 64歲以上 7 所測得的SpO2與血氣分析測得的SaO2之間存在一定的差異 計算公式分別為 動脈血氧飽和度 SatO2 與脈搏氧飽和度 SpO2 的關系 由公式不難看出 通常情況下 SpO2值要稍大于SaO2值 且在一些特殊的病理情況下 如一氧化碳中毒 高鐵血紅蛋白血癥等其他因素的干擾下 SpO2不能真實可靠地反映SpO2 故SpO2在多數(shù)情況下雖可減少血氣分析的次數(shù) 便于及時發(fā)現(xiàn)病人是否存在低氧血癥 組織灌注不足等異常情況 但不可完全替代動脈血氣分析所測得的SaO2 脈搏氧飽和度監(jiān)測在急診及創(chuàng)傷外科中的臨床應用杜喜英護理研究2004年7月第18卷第7期下半月版 8 影響SpO2的因素 1 COHb的影響 MetHb的影響2 Hb量的影響Hb即使為23g L 87g L 2 3g dl 8 7g dl 貧血 SpO2仍可準確地反映SaO2 但是在缺氧時 SpO2在一定程度上易于低估SaO2 Hb量越低 這種低估的程度越高 缺氧時 Hb量越低 SpO2在一定程度上易于低估SaO2 3 低灌注的影響心輸出量 cardiacoutput 的降低 低溫 體循環(huán)血管阻力的增加 休克 血管收縮劑的應用等導致組織低灌注的因素可造成SpO2的信號減弱 SpO2的數(shù)值不能讀取或錯誤的SpO2低值 SpO2不能讀取或偏低 4 其他因素 如染料 用藥 指甲 外周光等 9 SpO2與PaO2的關系 Sao2與PaO2相對應表 10 2 什么情況下可以懷疑有低氧血癥 通過什么檢查可以證明是否有低氧血癥 呼吸困難和皮膚紫紺是低氧血癥的主要臨床表現(xiàn) 低SatO2 低于80 85 低灌注 休克狀態(tài) 貧血和一氧化碳中毒等情況會使靠血氧含量為依據(jù)的評價不可靠 在這些情況下 應當進行動脈血氣 ABG 分析 使我們能夠正確地獲得患者的PaCO2和酸堿平衡情況 以及準確PO2值 11 3 給氧方式的選擇鼻導管 最常用的低流量系統(tǒng) 患者耐受性好 價格便宜 缺點是供氧濃度不精確 不恒定 約24 為1L min 40 為5 6L min 簡易面罩 氧流量為5 10L min 氧濃度為40 60 氧流量不能低于5L min 以避免患者再次吸入Co2 文氏管面罩 空氣和氧氣的混合氣體 精確的氧濃度 以24 28 35 40 60 的設定值遞增 正是因為有這種設定方式 我們不用通過提高氧濃度來調節(jié) 對呼吸頻率增快的患者很有效 連接儲存袋的高濃度面罩 氧流量為10 15L min 氧濃度為60 90 12 鼻導管 1 吸入氧濃度不確定24 32 吸氧流量1 6L min 2 高流量可能引起患者不適導致鼻腔粘膜干燥 3 氧流量 5L min時 FiO2不再增加 13 鼻導管 BatemanNT LeachRM ABCofoxygen acuteoxygentherapy BMJ1998 317 798 801 14 鼻導管 Tidalvolume 潮氣量 500mlRespiratoryrate 呼吸頻率 20bpmInspiratorytime 吸氣時間 1secExpiratorytime 呼氣時間 2secAnatomicreservoir 儲氧容量 50ml 鼻 口咽 鼻咽 1 3死腔通氣 約50ml 15 鼻導管 Oxygenflow6lpm 100ml sec TrueTexp1 5sec當用鼻導管吸氧流量為6L min 100ml 秒 假設呼氣在呼氣時間的前1 5秒 75 完成 則最后的0 5秒幾乎無氣體呼出 來自鼻導管的純氧 吸氧流量為6L min 即100ml 秒 將在這0 5秒中將口鼻咽解剖死腔充滿 在1秒的吸氣時間內 吸氣潮氣量由3個部分組成 16 低流量吸氧裝置 鼻導管 1秒吸氣總量500ml 鼻咽部內純氧50ml 1秒純氧流量100ml 20 氧含量的空氣350ml 17 鼻導管 NasalcannulaOxygenflow6lpm 100ml sec TrueTexp1 5sec 18 鼻導管 1秒吸氣總量250ml 鼻導管內純氧50ml 1秒純氧流量100ml 20 氧含量的空氣100ml 19 分鐘通氣量與FiO2 20 分鐘通氣量與FiO2 BatemanNT LeachRM ABCofoxygen acuteoxygentherapy BMJ1998 317 798 801 低流量裝置吸氧時 分鐘通氣量與FiO2呈負相關 21 鼻導管 優(yōu)點使用方便耐受良好活動自如 方便吃飯及交談 缺點分鐘通氣量大的患者很難達到高的吸入氧濃度 0 40 不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位 22 鼻導管 注意事項 氧流量最大5 6lpm如需 5lpm 應更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰避免固定過緊檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶氧流量 4lpm時 使用濕化瓶可使患者感覺舒適 23 普通面罩 最常用的吸氧裝置密閉性差 通氣孔較大 利于空氣進入儲氧部分 reservoir FiO2高于鼻導管 但仍不固定FiO2 0 60若患者為低通氣 CO2可能蓄積在reservoir內 造成高碳酸血癥 24 普通面罩 25 普通面罩 26 普通面罩 優(yōu)點吸入氧濃度略高于鼻導管 0 60差別不顯著 缺點分鐘通氣量大的患者很難達到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導致皮膚刺激不適于長期使用不準確 27 普通面罩 注意事項 氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復吸入CO2不應使用濕化瓶將面罩覆蓋口 鼻及下巴 并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調整頭上的彈力帶 以利固定并保證患者舒適 28 儲氧面罩 部分重復吸入 普通面罩 儲氧氣囊外觀與非重復吸入面罩相似儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲氧氣囊內充滿氧氣 提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時患者發(fā)生CO2潴留的可能性大 29 儲氧面罩 部分重復吸入 面罩上有單向活瓣 容許呼氣 但吸氣時空氣不易進入 故可以提高FiO2 30 儲氧氣囊面罩 部分重復吸入 31 儲氧面罩 非重復吸入 普通面罩 儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側vs 兩側 32 儲氧氣囊面罩 非重復吸入 33 儲氧氣囊面罩 非重復吸入 34 儲氧氣囊面罩 優(yōu)點更好控制FiO2非插管及機械通氣條件下提供最高的FiO2短期應用有效不會導致粘膜干燥 缺點需要密閉可能導致不適可能刺激皮膚影響進食及交談無法進行霧化治療不應長期使用 35 儲氧氣囊面罩 注意事項 任何時候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時儲氣囊塌陷超過一半 增加吸入氧流量 直至觀察到吸氣時有少量放氣防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好 單向活瓣工作正常不應使用濕化瓶 36 低流量吸氧裝置 FiO2可變適用范圍病情穩(wěn)定 呼吸形態(tài)正常分鐘通氣量 10lpm呼吸頻率 20 25bpm潮氣量 700 800ml 37 低流量吸氧裝置 適應癥 潮氣量300 700ml呼吸頻率 25bpm呼吸形式規(guī)律 一致 38 高流量吸氧裝置 提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定 39 麻醉氣囊 Bag mask valve anesthesiabag面罩下方裝有一個大的氣囊以儲存氧氣吸氣時 由氣囊提供氧氣 不與空氣混合FiO2固定 40 Venturi面罩 利用機械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO224 28 4lpm FiO235 40 8lpm 41 Venturi面罩與普通面罩 據(jù)Venturi原理制成 氧以噴射狀進入面罩 而空氣從面罩側面開口進入面罩 因輸送氧的噴嘴有一定的口徑 以致從面罩側孔進入空氣與氧混合后可保持固定比率 比率大小決定吸入氧濃度的高低 因Venturi面罩所提供的氣體總流量遠超過患者吸氣時的最高流量和潮氣量 故它提供的FiO2不受患者通氣量的影響 吸氧濃度恒定 也不受張口呼吸的影響 不需濕化 耗氧量較少 因高流量氣體不斷沖洗面罩內部 呼出氣中的CO2難以在面罩中滯留 故基本為無重復呼吸 使用舒適 42 Venturi面罩 Bernoullieffect1 2 2 p constant 密度 速度p 壓力 吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響氣流流速 最大吸氣流速 43 Venturi面罩 44 Venturi面罩 45 Venturi面罩 優(yōu)點提供恒定的FiO2適用于COPD患者 缺點不能提供高的FiO2 46 Venturi面罩 注意事項 確保氧流量與Venturi裝置標記一致 才能保證FiO2準確不應使用濕化瓶 47 不同吸氧裝置的用途 48 不同吸氧裝置的用途 49 不同吸氧裝置的比較 50 4 非濕化氧氣治療的適應證及連接方式 通常情況下 所有低氧血癥患者或有低氧血癥風險的患者 應該根據(jù)所需供氧濃度和氧流量選擇給氧設備 我們特別規(guī)定 1 急?；颊?需要高濃度氧療一連接有儲存袋的面罩 15L min 心搏驟停或復蘇后患者 休克和膿毒癥 嚴重創(chuàng)傷 嚴重頭部創(chuàng)傷 淹溺 過敏反應 肺出血 一氧化碳中毒 51 4 非濕化氧氣治療的適應證及連接方式 2 重癥患者 需要中等濃度氧療 若有低氧血癥一鼻導管 2 6L min 或簡易面罩 5 10L min 急性低氧血癥 SatO2 85 則連接有儲存袋的面罩 15L min 哮喘發(fā)作 肺炎 肺部腫瘤 原發(fā)性或轉移性 術后呼吸困難 急性充血性心力衰竭 急性心源性肺水腫時考慮CPAP 肺栓塞 胸腔積液 氣胸 間質病變進行性惡化 SatO2 85 則連接有儲存袋的面罩 15L min 嚴重貧血 輸血可使血紅蛋白恢復至7 8g dl 病情不穩(wěn)或癥狀性心肌缺血患者需至10g dl 鐮狀細胞貧血危象 52 4 非濕化氧氣治療的適應證及連接方式 3 有 型呼吸功能不全的風險 需要控制性或低濃度氧療一文氏管面罩 MV 28 4L min 院前 或MV24 2 4L min 院內 病情穩(wěn)定可更換為鼻導管 1 2L min 注意 對于呼吸頻率增加的患者 將氧流量增加50 氧濃度不變 COPD 囊性肺纖維化 支氣管擴張 嚴重脊柱后側凸或強直性脊柱炎 廣泛性特異性肺瘢痕 接受過胸廓成形術 和廣泛的胸廓改變 嚴重肥胖 神經肌肉疾病 主要用在家庭氧療時 抑制呼吸功能藥物的使用 如阿片類或苯二氮卓類藥物 53 經雙腔鼻導管吸氧時實際吸人氧濃度的影響因素 廖理粵 中華急診醫(yī)學雜志2007年6月第16卷第6期 54 5哪些是不需要氧疔的急診情況 在急診過程中 下面一些疾病并不是氧療的適應證 除非有低氧血癥存在 急性冠脈綜合征 急性發(fā)作的腦功能障礙 懷孕和產科急癥 妊娠期20周以上的孕婦在急診過程中盡量保持左側臥位 注意 無低氧血癥的產婦在分娩過程中使用氧療對胎兒有害 情緒焦慮引起的過度換氣 藥物中毒 注意 百草枯和博萊霉素中毒時 SatO2的目標是88 92 代謝紊亂和腎功能紊亂 55 最近有一篇關于急性心肌梗死 AMI 患者氧療的綜述 盡管臨床證據(jù)有限 作者認為常規(guī)使用高流量氧療來治療沒有并發(fā)癥的AMI 可激發(fā)更大面積的壞死 增加死亡風險 可能的生理學機制是 氧濃度是冠狀動脈舒縮的重要調節(jié)因素 高血氧狀態(tài)會顯著降低冠狀動脈的血液灌流 另外 高流量吸氧會降低AMI患者的心輸出量 隨體循環(huán)血管阻力和動脈壓增高而增加 56 6 急診過程中的目標SatO2指南作者首先提出了2個前提 一是無法通過一個固定的數(shù)值來界定患者的低氧血癥損傷 如慢性肺部疾病的患者病程長 可以耐受SatO280 和PO245mmHg的狀態(tài) 而一些急癥患者即使PO2 60mmHg 也可能造成機體損傷 急癥患者SatO2的理想值在90 以上 基于以上2個前提 指南提出了一個參考值 因此 氧療的各項指標不應該是固定值 而是根據(jù)治療目標來調整 57 6 急診過程中的目標SatO2 1 有患高碳酸血癥性呼吸功能不全的風險SatO294 98 可能會有4 的誤差 保證患者Sat02維持在90 以上即可 另外 70歲以上的患者在正常狀態(tài)下SatO2也可能低于94 有出現(xiàn)高碳酸血癥性呼吸功能不全風險的患者 Sat0288 92 2 有高碳酸血癥性呼吸功能不全發(fā)作的患者 院前 MV28 流速4L min 院內 MV24 流速2 4L min 院內 目標SatO288 92 SatO2高于92 時降低供氧量 呼吸困難而無低氧血癥 SatO2迅速下降3 但仍在正常范圍 的患者 仔細觀察 氧飽和度降低可以是某些急癥首先出現(xiàn)的體征 如肺栓塞 總之 急癥患者應首先予以高流量氧療 連接有儲存袋的面罩 15L min 至患者病情穩(wěn)定 并達到SatO2參考值 58 7 患高碳酸血癥的風險和可疑表現(xiàn)氧療的主要危險是可疑高碳酸血癥性呼吸功能不全患者的病情進展 呼吸功能不全的惡化 加上增高的PO2抑制了CO2 的通氣動力 改變了肺循環(huán) 通氣 彌散 另外含有高濃度氧的空氣增加了患者呼吸肌的做功量 如果急性高碳酸血癥進展 新出現(xiàn)或惡化 將發(fā)生呼吸性酸中毒 亞急性或慢性起病時機體可完全代償或通過腎臟調節(jié)部分代償 PCO2 升高 臨床特點為 血管擴張 頭痛 皮溫高 皮膚發(fā)紅 神經系統(tǒng)改變 嗜睡和撲翼樣震顫 精神錯亂和昏迷 PCO2達到90 120mmHg可引起肢體麻木 有時可高達500mmHg 高鉀血癥 與酸中毒有關 對于 型呼吸功能不全可疑患者 不能停止氧療 只能相對減少供氧量 以防止因PO 突然下降引起低氧血癥反彈 無創(chuàng)性或有創(chuàng)性機械通氣評價指標 另外 僅有SatO 低于88 的患者也可能發(fā)生高碳酸血癥 59 7 哪些患者容易發(fā)生高碳酸血癥 不僅是COPD患者 其他有 型呼吸功能不全危險性的患者也可能發(fā)生高碳酸血癥 這在上述觀點中已經提到 8 氧療和高氧血癥的風險和可能的不良反應除了高碳酸血癥性呼吸功能不全 氧療可能會延誤一些病情惡化的診斷 如與PaO2 FiO2降低相關的疾病 因為高濃度氧可掩蓋真實的血氧定量檢測值 百草枯患者的肺損傷加重 博萊霉素或吸入酸性氣體造成肺損傷 60 7 哪些患者容易發(fā)生高碳酸血癥 不僅是COPD患者 其他有 型呼吸功能不全危險性的患者 如肺泡通氣不足 換氣功能障礙 代酸等 也可能發(fā)生高碳酸血癥 這在上述觀點中已經提到 8 氧療和高氧血癥的風險和可能的不良反應除了高碳酸血癥性呼吸功能不全 氧療可能會延誤一些病情惡化的診斷 如與PaO2 FiO2降低相關的疾病 因為高濃度氧可掩蓋真實的血氧定量檢測值 百草枯患者的肺損傷加重 博萊霉素或吸入酸性氣體造成肺損傷 61 9 是否有預測高氧血癥的臨床指標 在以下臨床病癥中 即使SatO2高于94 仍然有氧療的指征 一氧化碳中毒 氧療能使CO2明顯降低 氣胸 無需引流者 心肺復蘇后 缺乏對照臨床試驗 和叢集性頭痛急性發(fā)作的治療 62 10 有高碳酸血癥風險患者需要霧化治療時的規(guī)則壓縮空氣和氧氣流均可霧化 當使用壓縮空氣霧化時 需繼續(xù)氧療 玻璃轉子流量計速度為l 2L mi