2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動檢查標準.xls

20112011年年 醫(yī)醫(yī)療療質質量量萬萬里里行行 活活動動檢檢查查標標準準 重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分 一一 認認真真落落實實各各項項醫(yī)醫(yī)療療制制度度 開開展展醫(yī)醫(yī)療療質質量量管管理理與與控控制制工工作作 保保證證醫(yī)醫(yī)療療質質量量和和醫(yī)醫(yī)療療服服務務的的安安全全性性和和有有效效性性 240240分分 1 嚴格落實醫(yī) 療質量和醫(yī)療 安全的核心制 度 做到人人 知曉 落實到 位 240分 1 1 核心制度知曉 情況 30分 1 1 1 30分 抽查外科 內科病房負責人 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況 每人至少了解2項核心 制度內容 1項不了解或基本不掌握 每人每項扣3分 掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣2分 1 2首診負責制 30分 1 2 1 15分 抽查1位醫(yī)師對首診醫(yī)生負責制度的知曉情況 不了解 扣10分 概念不清 掌握不全扣5分 1 2 2 15分 抽查1名醫(yī)師對復合傷病人首診處理流程的掌握情況 不了解 扣10分 對處理流程有缺陷的 每個步驟扣3 分 1 3查房制度 30 分 1 3 1 30分 抽查外科 內科各2份運行病歷 外科抽查術后病歷 內科抽查住院5天左右病歷 檢查查房制度落實情況 入院48小時內無上級醫(yī)師 院長或分管院長 科室負責人 查房記錄 每份扣3分 查驗三級醫(yī)師 院長或分管院長 科室 負責人和管床醫(yī)生 查房記錄 如病程記錄內容相同或基本相同 每發(fā)現(xiàn)1次扣3分 上級醫(yī)師 院長或分管院長 科室負責 人 每周查房不少于2次 每少1次扣3分 1 4疑難病例討論 制度 30分 1 4 1 30分 抽查外科 內科疑難病例討論本 無疑難病例討論本 每病房扣5分 參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師 院長或分管院長 科室負責人和管床醫(yī)師 每缺一級醫(yī)師參加每例扣3分 根據疑難病例情況 缺少相關科室人員參加 的 每例扣3分 討論記錄不規(guī)范 未記錄發(fā)言人具體意見 討論無總結意見 字跡潦草不易辨認 無記錄醫(yī)師簽名等 每例扣3分 1 5危重患者搶救 制度 30分 1 5 1 30分 抽查門 急 診治療室的危重癥病人搶救預案和搶救設備 藥品的齊備情況 無危重患者搶救預案的 每例 扣10分 無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的 每例扣5分 無搶救藥品或搶救藥品已過期的 每例扣5分 抽查1名醫(yī) 務人員對危重患者搶救預案掌握情況 不掌握 扣10分 掌握不全的 扣5分 1 6會診制度 15 分 1 6 1 15分 抽查外科 內科各2份運行病歷 急會診未在10分鐘內到場的 每例扣5分 常規(guī)會診未在48小時內完成的 每例扣3分 會診醫(yī)師為住院醫(yī)師以下職稱的 每次扣2分 會診記錄不規(guī)范 會診記錄項目填寫不全 病歷摘要過于簡單 會診目的不明確 會診意見過于簡單 字跡潦草不易辨認 缺簽名等 每項扣1分 1 7術前討論制度 15分 1 7 1 15分 抽查外科手術術后運行病歷2份 無術前討論的 術者未參加討論的 每例扣3分 術前討論記錄不規(guī)范 無 手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng) 無針對性 無手術風險評估或對風險估計不足 無手術意外或并發(fā)癥 合并癥處理預案 無醫(yī)師簽名等 每項扣1分 1 8死亡病例討論 制度 30分 1 8 1 15分 抽查2011年上半年死亡病例1份 未在患者死亡后一周內討論的 扣5分 追溯到2009年至今 死亡病例登記 情況 無死亡病例登記 扣10分 有 但記錄不規(guī)范 扣5分 1 8 2 15分 抽查死亡病例討論本 病房無死亡病例討論記錄本的 每例扣3分 討論記錄不規(guī)范 未記錄發(fā)言人具體意見 對死亡原因分析不足 無上級醫(yī)師參加 討論無總結意見 字跡潦草不易辨認 無記錄醫(yī)師簽名等 每項扣1分 1 9交接班制度 30分 1 9 1 30分 隨機參加1個病房的早交班 早交班無科主任參加 扣3分 內容簡單 重點不突出 扣5分 醫(yī)護交班內容不 符的 扣5分 無交班記錄本 扣10分 未參加早交班的 現(xiàn)場抽查1名醫(yī)生和1名護士 了解當天交班程序及交班內容 內 容不符 扣5分 交班程序不清 扣3分 重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分 二二 落落實實患患者者安安全全目目標標 規(guī)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)療療機機構構相相關關科科室室建建設設 110110分分 2 落實患者 安全目標 60分 2 1制訂重大醫(yī)療 過失行為 醫(yī)療事 故防范預案和處理 程序 及時報告 分析 處理重大醫(yī) 療過失行為和醫(yī)療 事故 20分 2 1 1 10分 有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 無報告制度的 扣10分 2 1 2 5分 醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能記錄并及時報告 查看過去2年的報告記錄 無記錄或 記錄不完全扣5分 記錄中所報告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關規(guī)定及時上報 每發(fā)現(xiàn)1例 扣1分 2 1 3 5分 醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握 重大醫(yī)療過失行為 醫(yī)療事故防范預案和處理程序 抽查醫(yī)院2個職能部門 的負責人 工作人員各1名 不了解或基本不掌握 每人扣2分 掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分 2 2嚴格執(zhí)行查對 制度 提高醫(yī)務人 員對患者身份識別 的準確性 20分 2 2 1 4分 建立健全患者身份識別制度和程序 未建立相應制度和程序的 扣1分 2 2 2 8分 有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者 或家屬 溝通 隨機抽查2位手術后在院患者 每發(fā)現(xiàn)1例實施者未親自 與患者 或家屬 溝通 扣2分 2 2 3 8分 完善關鍵流程 急診 病房 手術室 的患者識別措施 每發(fā)現(xiàn)1處關鍵流程未建立識別措施或措施不完善 扣4分 2 3手術室嚴格防 止手術患者 手術 部位及術式發(fā)生錯 誤的執(zhí)行情況 20分 2 4 1 5分 醫(yī)療機構建立圍手術期患者安全管理的相關規(guī)范和制度 未建立的扣4分 抽查醫(yī)師和護士各1名 每1人不知 曉上述規(guī)范和制度扣1分 2 4 2 15分 實施手術安全核查與手術風險評估 抽查當日2例手術的手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 護士 檢查手術安全核查和 手術風險評估執(zhí)行情況 1例不合格扣2分 3 加強重點科 室管理 50分 3 1加強對急危重 癥患者的管理 提 高急危重癥患者搶 救成功率 30分 3 1 1 6分 門 急 診科是否獨立設置 配置 布局流程是否合理 能否滿足急診工作需要 人員是否相對固定 50 以 上固定 是否有急診突發(fā)事件應急預案和處理流程 每1項不合格扣2分 3 1 2 6分 現(xiàn)場考核1名門 急 診醫(yī)師心肺復蘇的技能 呼吸機 除顫器 洗胃機的使用 抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶 救處理原則掌握情況 心衰 休克 中毒等 不合格扣2分 3 1 3 6分 急診科必備的急救儀器設備處于備用狀態(tài) 急救藥品管理 有定期的檢查 定點放置 符合規(guī)定數(shù)量 情況 每1人不合格扣2分 3 1 4 6分 醫(yī)學檢驗科 醫(yī)學影像科 藥房是否24小時為急診提供及時服務 有專人值班 查對當月值班排班表 每1 個部門不符合要求扣2分 3 2貫徹落實 獻 血法 臨床輸 血技術規(guī)范 醫(yī)療機構臨床用血 管理辦法 試行 加強醫(yī)療機構輸 血科建設和臨床用 血管理 推進合理 用血 20分 3 2 1 4分 醫(yī)療機構用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準的血液中心 血站 是否存在非法采供血現(xiàn)象 若存在非法采供血 本醫(yī)院此次質量萬里行檢查不合格 不再檢查3 2 2 3 2 5項 3 2 2 1分 成立臨床用血管理組織 無 扣1分 3 2 3 2分 醫(yī)療機構制定臨床用血管理工作制度 重點查看輸血核對核查制度 輸血不良反應處理及回報制度 緊急用血 制度等 無相應制度或制度不健全扣2分 項 3 2 4 10分 抽查2010年6月1日 2011年5月31日期間有輸血史的患者病歷10份 不夠10份病歷和單次用血或備血超過1000ml 的患者病歷 全部查看 檢查用血是否合理 具體檢查項目 申請用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質 輸血適應癥明確 進行輸 血前相關檢查 輸血申請單填寫規(guī)范 輸血記錄完整 對有輸血反應的病歷填寫輸血反應回報單并返還檢驗科 輸血科 一次用血 備血超過1000ml 履行報批手續(xù) 輸血后進行評價等 不合格扣1分 項 3 2 5 3分 設備及房屋 工作場所布局合理 符合國家相關標準 符合生物安全要求 具備與輸血功能和業(yè)務相適應的各 項設備 包括離心機 儲血冰箱 標本冰箱 融漿機 血小板震蕩儀等 不合格扣1分 項 重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分 三三 加加強強醫(yī)醫(yī)療療技技術術臨臨床床應應用用管管理理 100100分分 4 貫徹落實 醫(yī)療技術臨床 應用管理辦法 和相關醫(yī)療 技術臨床應用 管理規(guī)范 建 立醫(yī)療技術準 入管理制度 加強醫(yī)療技術 和人員資格準 入 建立手術 分級管理制度 實施動態(tài)管 理 加強對相 關醫(yī)療技術的 臨床應用管理 100分 4 1醫(yī)療技術臨床 應用管理 50分 4 1 1 5分 建立本機構醫(yī)療技術臨床應用管理相關制度 無制度或制度不健全 扣5分 4 1 2 10分 建立本機構第一類醫(yī)療技術目錄 未建目錄扣10分 4 2加強手術管理 50分 4 2 1 10分 建立本機構手術分級管理制度 制定本機構手術分級目錄 無制度和手術分級目錄的 扣10分 4 2 2 15分 對本機構手術醫(yī)師進行手術準入管理 建立本機構手術醫(yī)師管理檔案 未建立的扣15分 4 2 3 25分 抽查2011年上半年手術科室 每科室1名主治醫(yī)師 1名住院總醫(yī)師 的手術清單 不少于5臺 手術開展少于5 臺 全部查 對照醫(yī)療機構手術分級目錄和手術醫(yī)師管理檔案 發(fā)現(xiàn)越級手術的 每例扣5分 四四 加加強強放放射射診診療療管管理理 5050分分 5 貫徹落實 放射診療管理規(guī)定 相關標準和技術規(guī)范 進一 步做好放射防護工作 重點加強 放射治療 核醫(yī)學 介入放射學 的防護管理工作 50分 5 1未取得放射診療許可從事放射診療工作的扣5分 5 2未辦理診療科目登記或者未按照規(guī)定進行校驗的扣5分 5 3未經批準擅自變更放射診療項目或者超出批準范圍從事放射診療工作的扣5分 5 4購置 使用不合格或國家有關部門規(guī)定淘汰的放射診療設備的扣5分 5 5未按照規(guī)定使用安全防護裝置和個人防護用品的扣10分 5 6未按照規(guī)定對放射診療設備 工作場所及防護設施進行檢測和檢查的扣5分 5 7未按照規(guī)定對放射診療工作人員進行個人劑量監(jiān)測 健康檢查 建立個人劑量和健康檔案的扣5分 5 8發(fā)生放射事件并造成人員健康嚴重損害的扣10分 重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分 五五 加加強強醫(yī)醫(yī)療療機機構構藥藥事事管管理理 推推進進臨臨床床合合理理用用藥藥 200200分分 6 落實 醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定 加 強醫(yī)療機構藥事管理 10分 6 1 10分 醫(yī)療機構成立藥事管理組織 完善相關藥事管理制度和工作機制 未成立藥事管理組織或管理制度和工作機制不 健全的 扣10分 7 落實 處方管理辦法 加強處方規(guī) 范化和信息化管理 30分 7 1 15分 隨機抽查2011年1月1日 6月30日期間門診處方50張 按照 處方管理辦法 的要求 發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處 方的 每張?zhí)幏娇?分 抽查超說明書用藥未經過審批并知情同意的 每例扣3分 7 2 8分 制定本單位的臨床用藥基本藥品目錄 并經藥事委員會組織集體研究 在一定時間內本單位嚴格執(zhí)行 未建立目 錄 扣2分 執(zhí)行不嚴格 扣2分 違規(guī)采購使用或未經審批采購使用目錄外藥品 每發(fā)現(xiàn)1個品規(guī)扣4分 7 3 7分 落實處方點評制度 隨機抽查2011年1月1日 6月30日期間門診處方50張 對不合理用藥和超常處方應進行專項點 評和干預 并采取行政處置措施 查閱文檔記錄 發(fā)現(xiàn)問題且未進行有效干預扣7分 8 落實 抗菌藥物 臨床應用管理辦法 衛(wèi)生部辦公 廳關于做好全國抗 菌藥物臨床應用專 項整治活動的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 56號 和 關于印發(fā)2011年安 徽省抗菌藥物臨床 應用專項整治活動 實施方案的通知 衛(wèi)醫(yī)秘 2011 295號 等文件精 神 提高抗菌藥物 臨床合理應用水平 100分 8 1組織領導 宣傳 和培訓工作 20分 8 1 1 20分 院未成立抗菌藥物專項治理領導組織扣2分 未明確工作組職責扣2分 未召開全院專項治理工作動員大會扣2 分 未制訂專項治理工作實施方法扣5分 未開展抗菌藥物臨床應用培訓扣10分 8 2抗菌藥物專項治 理工作的落實情況 80分 8 2 1嚴格落實抗菌藥物的分級管理 10分 醫(yī)院對醫(yī)師培訓合格后分別授予相應級別的抗菌藥物處方權 正式文件 有本 機構抗菌藥物分級目錄 正式文件 未落實分級管理扣10分 未以正式文件授予相關醫(yī)師抗菌藥物處方權扣5分 無抗菌藥 物分級目錄扣5分 目錄未上報備案扣3分 抽查處方發(fā)現(xiàn)1例超權限使用扣2分 8 2 2加強抗菌藥物購用管理 20分 二級醫(yī)院以下醫(yī)療機構 20種 同一通用名稱注射劑型和口服劑型各 2種 三代及四 代頭孢菌素 含復方劑型 口服劑型 5個品規(guī) 注射劑型 8個品規(guī) 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型 3個品規(guī) 氟喹諾酮類 抗菌藥物口服劑型和注射劑型各 4個品規(guī) 深部抗真菌類抗菌藥物 5個品規(guī) 發(fā)現(xiàn)一處違規(guī)扣5分 8 2 3抗菌藥物使用率及使用強度控制在合理范圍內 30分 住院患者抗菌藥物使用率 60 門診患者抗菌藥物處方比例 20 抗菌藥物使用強度 40DDD I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例 30 時限 24小時 外科手術住院患者預防使 用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30 抽查2011年1月1 日至6月30日應用抗菌藥物病案30份 含10份I類切口病案 門診處方50份 上述指標一項比例每增或減1 扣1分 每例使用 時限及時間不合理扣2分 8 2 4抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及抗菌藥物處方點評 20分 開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測 分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥 物使用情況 對抗菌藥物使用量排名半年以上居于前列的品種及時采取有效干預措施 未開展監(jiān)測扣5分 未采取有效干預措 施扣5分 落實抗菌藥物處方點評制度 每月組織對25 的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方 醫(yī)囑進行點評 對不合理 使用抗菌藥物的醫(yī)師進行公示和處理 未進行處方點評扣5分 點評范圍不夠扣2分 未進行公示扣2分 人次 未進行其他處 理5分 人次 9 落實 麻醉藥品 和精神藥品管理條 例 處方管理 辦法 和相關藥品 臨床應用指導原則 加強麻醉藥品 精神藥品的購置 保管 使用及其他 特殊藥品管理 60分 9 1麻醉藥品與第一 類精神藥品管理執(zhí) 行三級管理規(guī)定和 五專 管理要求 30分 9 1 1 10分 檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購 保管 發(fā)放記錄 1項不符合規(guī)定扣2分 9 1 2 5分 檢查調劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的 五專 管理 1項不符合規(guī)定扣1分 9 1 3 5分 抽查30份2011年1月1日 6月30日期間麻醉藥品和第一類精神藥品處方 檢查適應證選擇和處方劑量 1處不合 格扣1分 9 1 4 10分 檢查病房 區(qū) 手術室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理 使用管理和記錄 重點檢查批號管理和防止 內部盜用的措施 不符合規(guī)定扣3分 9 2 20分 對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓 有培訓和資格認可的文件 不符合要求扣5分 醫(yī) 療機構拒絕取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主治醫(yī)師及以下醫(yī)務人員 參加麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓的 扣10分 9 3 10分 檢查調劑室和病房 特殊藥品是否有警示標志 未設置警示標志的 發(fā)現(xiàn)1處扣5分 重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分 六六 加加強強護護理理工工作作 落落實實基基礎礎護護理理 改改善善護護理理服服務務 提提高高護護理理質質量量 100100分分 10 貫徹落實 護士條例 實施護理管理工作 30 分 10 1 5分 建立護士長分級管理負責制 明確職責分工 未建立護士長負責制或分工不明確的 扣3分 抽查1位護理長和 1位護 師 士對醫(yī)院護理管理組織體系建設和職責分工的掌握情況 不掌握或掌握不清 各扣1分 10 2 5分 院領導應定期召開會議 研究和協(xié)調解決護理工作 檢查2011年以來的院長辦公會會議記錄 沒有相應會議記 錄的 扣3分 抽查1名院管理人員對醫(yī)院采取措施解決護理工作方面問題的情況 不知曉的 扣1分 10 3 3分 抽查外科 內科的護理規(guī)章制度 未建立相應規(guī)章制度 操作規(guī)程和服務規(guī)范的 發(fā)現(xiàn)1處扣3分 規(guī)章制度 操作規(guī)程和服務規(guī)范不完善的 發(fā)現(xiàn)1處扣1 5分 10 4 3分 抽查外科 內科 護士長1人 護士1人 對科室護士 長 崗位職責掌握情況 不掌握 扣1 5分 人 10 5 3分 檢查對全院臨床科室護士進行合理配置和調配 床護比低于1 0 4 扣2分 10 6 5分 檢查護士在職培訓計劃 無計劃 扣2分 抽查1名護士對護士在職培訓的了解情況 不了解 扣1分 10 7 3分 抽查2011年1月1日 6月30日患者調查問卷和對患者投訴的調查處理記錄 未調查 扣2分 開展了調查 但無 針對性調查處理或沒有記錄的 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 10 8 3分 抽查醫(yī)院護理不良事件記錄 無記錄 扣3分 有記錄 無分析和改進措施的 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 11 病房實施護士對患者的 責任制護理 責任護士履行 護理職責 對患者提供全面 全程 連續(xù)的護理服務 30分 11 1 10分 細化分級護理標準 并公示 無標準 扣4分 門診 內科 外科有公示 1處未公示 扣2分 11 2 5分 護士長根據患者護理分級情況 病情 護理難度 技術要求等 對護士進行合理分工 合理排班 抽查2011年 1月1日 6月30日內科 外科護士排班表 存在夜班1人值全夜班等不合理現(xiàn)象 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 11 3 15分 保障患者安全的制度和措施的落實情況 包括防范跌倒 壓瘡 管路護理等 抽查內科 外科保障患者安全 制度和措施的落實情況 無響應落實措施 每發(fā)現(xiàn)1處 扣5分 12 加強對急危重癥患者的 護理 主要檢查急診搶救 留觀室 15分 12 1 6分 護士能夠熟練掌握常見危重癥的護理和監(jiān)護技術 掌握并實施預防和控制醫(yī)院感染的措施 能夠與患者進行溝 通及心理護理 抽查2名護士對所負責患者的護理情況和常用技術 醫(yī)院感染控制措施的掌握情況 每發(fā)現(xiàn)1位不合格 扣3 分 12 2 6分 急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài) 每發(fā)現(xiàn)1處不合格 扣3分 12 3 3分 急診留觀室 護士能夠規(guī)范地實施對患者的安全管理 病情觀察和治療等工作 檢查方法 抽查2名護士對患 者的護理情況 每發(fā)現(xiàn)1處不合格 扣1分 13 開展優(yōu)質護理服務 20分 13 1 10分 醫(yī)療機構已啟動優(yōu)質護理服務活動 已制定優(yōu)質護理服務工作計劃 有明確具體的進度安排 切實可行的工 作措施 未啟動該項工作扣10分 未按規(guī)定要求實施 扣5分 13 2 10分 醫(yī)院加大對優(yōu)質護理服務的支持保障力度 明確醫(yī)院各有關部門職責 并能夠分工協(xié)作 未有支持保障措施 的扣10分 醫(yī)院協(xié)作保障機制不健全 扣5分 14 衛(wèi)生院對臨床一線的支 持系統(tǒng) 5分 14 1 5分 醫(yī)院消毒 供應室能夠為病房提供下收下送服務 未開展或未按要求開展服務的 扣5分 重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分 七七 認認真真貫貫徹徹落落實實 醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理辦辦法法 預預防防和和控控制制醫(yī)醫(yī)院院重重點點部部門門 重重點點環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)的的醫(yī)醫(yī)院院感感染染 9090分分 15 建立醫(yī)院感染管理組 織 并有工作制度 獨立 設置醫(yī)院感染管理機構 配備專職人員 醫(yī)院感染 的監(jiān)測 控制與管理工作 符合 醫(yī)院感染管理辦法 的要求 30分 15 1 5分 結合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度 查閱資料 無管理制度 扣5分 15 2 10分 成立院感組織或科室 職責明確 無 扣3分 每30張床位配備專 兼 職人員1人 無 扣7分 15 3 5分 有院感年度工作計劃與總結 無計劃或總結 扣1分 會議及總結內容有分析 有問題及改進措施 能體現(xiàn) 持續(xù)質量改進 扣1分 15 4 5分 院感報告應當符合 醫(yī)院感染管理辦法 的有關要求 不合格 扣1分 現(xiàn)場隨機考核1名醫(yī)務人員消毒措施 手衛(wèi)生控制措施和地面清潔措施等 未達到控制要求 每處扣1分 15 5 5分 抽查2011年1月1日至6月30日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓情況 無 扣5分 16 手術器械 用品的清 洗 滅菌 包裝等過程符 合規(guī)范 10分 16 1 6分 現(xiàn)場抽查產科手術器械包1件 觀察器械包的外包裝 標識等 不符合要求 每處扣2分 查看包內器械的清 洗狀況 包內卡顯示 不符合要求 每處扣2分 滅菌時間 人員 效果和方法要記錄 未記錄 每個扣2分 16 2 4分 一次性使用物品的使用及處理是否符合要求 重點查看縫針 縫線 一次性刀片等 1處不合格 扣1分 17 消毒供應室建筑布局 流程符合要求 落實各 項規(guī)章制度和工作流程 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測 符合要求 50分 17 1 10分 采取集中管理的方式 對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械 器具和物品由消毒供應中心回收 集中清洗 消毒 滅菌和供應 未集中管理扣15分 17 2 10分 建筑布局應分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域 輔助區(qū)域包括工作人員辦公室 更衣室 值班休息室等 工作區(qū)域 包括 清洗池 檢查臺 打包臺 消毒滅菌區(qū) 無菌物品存放區(qū) 工作區(qū)域劃分應遵循的基本原則如下 物品由污到 潔不交叉 空氣流向由潔到污不逆流 1處不符標準扣2分 17 3 10分 建立健全崗位職責 操作規(guī)程 消毒隔離 器械管理 包括外來醫(yī)療器械 及職業(yè)安全防護等制度和突發(fā)事 件的應急預案 并落實 1處不合格扣1分 17 4 20分 建立質量管理追溯制度 清洗 消毒監(jiān)測資料和記錄的保存 6個月 滅菌質量監(jiān)測資料和記錄的保留 3 年 應建立清洗 消毒 滅菌操作的過程記錄 內容包括 a 留存清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄 b 記 錄滅菌器每次運行情況 滅菌日期 滅菌器編號 批次號 裝載的主要物品 滅菌程序號 主要運行參數(shù) 操作員簽名 滅菌質量的監(jiān)測結 并存檔 應對清洗 消毒 滅菌質量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄 c 滅菌標識符合要求 檢查 并確認包內化學指示物是否合格 器械干燥 潔凈等 合格后方可使用 同時將包外標識留存或記錄于手術護理記錄單上 d 建立持續(xù)質量改進制度及措施 發(fā)現(xiàn)問題及時處理 建立滅菌物品召回制度 上述四項一項不合格扣5分 重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分 八八 加加強強醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物監(jiān)監(jiān)管管 強強化化實實驗驗室室安安全全和和質質量量控控制制 110110分分 18 加強醫(yī)療廢物管理 30分 18 1 4分 醫(yī)療廢棄物管理制度 醫(yī)療廢棄物專職收集人員職責 個人防護制度 運送流程圖 無 扣4分 制度不全 扣2分 18 2 10分 分類收集 院內產生的醫(yī)療廢物必須嚴格按照國家衛(wèi)生部及國家環(huán)?？偩致?lián)合下發(fā)的醫(yī)療廢物分類目錄嚴 格分類 感染性廢物 傳染性廢物 損傷性廢物 傳染損傷性廢物 杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝 醫(yī)療廢物未嚴格 分類扣5分 醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝扣5分 18 3 2分 專 兼 職人員 專 兼 職醫(yī)療廢物收集人員必須穿戴防護服 口罩 帽子 手套 膠鞋等 必須持證 上崗并按照相關要求定期體檢 18 4 2分 轉運路線 各單位醫(yī)療廢物收集轉運時 必須按照指定的轉業(yè)路線專運 繪制路線圖并上墻 使用指定通 道 電梯 禁載人和運送醫(yī)療廢物同時進行 電梯運送醫(yī)療廢物后要立即進行消毒處理 18 5 10分 暫時貯存設施及清理醫(yī)療廢物登記制度 治療室 手術室 產房 配藥室等場所 必須配備不同顏色標識 的暫存容器 無 扣5分 標識不清 扣 2分 未使用專用容器 如銳器盒 標本暫存盒等 扣3分 院內有醫(yī)療廢物 暫存地點 應使用危險品處置中心提供的專用危險品存放箱存放 嚴禁在暫存點內亂堆放醫(yī)療廢物 未使用專用危險品 存放箱存放扣1分 暫存點內亂堆放醫(yī)療廢物扣1分 18 6 2分 暫時貯存點消毒措施 配備相應得消毒工具 器具及設備 定期消毒 未定期消毒扣2分 19 貫徹落實 醫(yī)療機 構臨床實驗室管理辦 法 等有關規(guī)定 加 強醫(yī)療機構內實驗室 安全和質量控制 重 點加強對醫(yī)療機構病 理科 室 的管理 80分 19 1 20分 建立安全管理責任制 單位法人是實驗室安全第一責任人 并授權主管領導及實驗室主任具體負責 有具 體的職能部門主管單位安全管理工作 設有職責明確實驗室安全管理組織 成員是由機構負責人 實驗室管理者 感染 控制人員 實驗技術人員 臨床醫(yī)務等相關人員組成 上述各項每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣5分 19 2 10分 建立并維持風險評估和風險控制程序 并持續(xù)進行危險識別 風險評估和實施必要的控制措施 必要時還 要進行危險評估分析 風險評估報告應得到所在單位實驗室安全管理組織的批準 上述各項每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣4分 19 3 10分 根據風險評估結果配備個人防護裝備和用品 并有適量儲備 如手套 防護服 實驗用鞋 口罩 帽子等 防火設備的配備應符合實驗活動的安全需要 重點部位應根據應急需要儲備適當?shù)膽蔽锲?上述各項每發(fā)現(xiàn)一處 不合格扣4分 19 4 20分 建立實驗室人員檔案管理系統(tǒng) 組織開展了本單位內部的培訓 并實行考核合格上崗制度 對從事實驗室 工作的人員定期健康體檢 必要時進行免疫接種 并有相應記錄 上述各項每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣5分 19 5 20分 建立實驗室儀器設備檔案管理系統(tǒng) 檔案要有儀器名稱 型號 生產廠家 出廠時間 使用時間 正常參 數(shù) 供貨協(xié)議 管理人員等相關信息 定期開展設備檢修維護 用綠 黃 紅等標識儀器正常使用 檢修維護 停用狀 態(tài) 記錄儀器使用狀況 檢修狀況 上述各項每發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范 扣2分 附件3 類類切切口口手手術術病病歷歷用用藥藥評評價價意意見見表表 檢查內容檢查組評價 類切口手術預防用藥指證 30例 高危因素 1 范圍大 時間長 2 涉及重要器官 3 有異物植入 4 年齡 70歲 5 糖尿病控制不佳 6 惡性腫瘤放 化療中 7 免疫缺陷或營養(yǎng)不良 有用藥指征 例 占 有用藥指證例數(shù) 30 例 無用藥指征 例 占 無用藥指證例數(shù) 30 例 有用藥指證 藥物選擇不適宜 藥物選擇不符合 抗菌藥物臨床應用指 導原則 和 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥 物臨床應用管理有關問題的通知 衛(wèi)辦 醫(yī)政發(fā) 2009 38號 的規(guī)定 藥物選擇不適宜 例 占 藥物選擇不適宜 例數(shù) 有用藥指證例數(shù) 100 用藥時間不適宜 1 未在術前2 0 5 hr給藥 2