急性腎損傷ppt課件

1 急性腎損傷 AcuteKidneyInjury 2 概述病因及發(fā)病機(jī)制病理及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后 主要內(nèi)容 3 急性腎衰竭 ARF 為短時(shí)間內(nèi)持續(xù)腎小球?yàn)V過減退伴或不伴尿量減少 血肌酐值較基線值升高50 以上 概述 2004美國急性腎衰竭指南 4 ARF發(fā)病率逐年上升 美國住院患者資料庫 5 ARF發(fā)病率粗估 蘇格蘭2 03pmp馬德里2 09pmp中國20 50萬 年因ARF行CRRT1 5萬 年因ARF行血液凈化3萬 年 中國因ARF透析者占總透析人群比例 6 近十年來 提出重命名的迫切性 更貼切反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)對(duì)于早期診斷 早期治療具有更積極的意義 7 腎臟低灌注腎毒素?fù)p傷外源性毒素 感染 藥物等 內(nèi)源性毒素 橫紋肌溶解 血紅蛋白等 腎后性梗阻 常見病因 8 AKI的病因特點(diǎn) 9 ARF病因的變化 手術(shù)與創(chuàng)傷60 25 96內(nèi)科原因30 60 210產(chǎn)科原因10 15 8 1975年前 1990年后 1998年 在中國及其他發(fā)展中國家 藥物 感染 脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因 王海燕 腎臟病學(xué) 第3版 10 ALLsubstancesarepoisons Thereisnonewhichisnotapoison Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy Paracetsus1493 1541 藥物性急性腎損傷 11 發(fā)病機(jī)制 腎前性有效血容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損 12 腎實(shí)質(zhì)性小管性間質(zhì)性血管性小球性 發(fā)病機(jī)制 13 腎后性 尿路梗阻 14 病理表現(xiàn) ATN最為常見 缺血累及全段腎小管 常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管 多不伴TBM斷裂腎小管上皮細(xì)胞變性 壞死 脫落蛋白管型阻塞 15 ATN Normal 管PTC空泡變性PTC脫落管型裸露基底膜 16 臨床表現(xiàn) 起始期 幾小時(shí) 幾天 各種導(dǎo)致腎血流灌注減少因素出現(xiàn)并持續(xù)腎毒性藥物應(yīng)用 17 維持期 一般1 2周 少尿 水腫 400ml d少數(shù)為非少尿型尿檢 比重 蛋白尿 血尿 管型尿SCr BUN 酸中毒 高鉀血癥 低鈉血癥 18 血液系統(tǒng) 輕度貧血出血傾向消化系統(tǒng)納差 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉呼吸系統(tǒng)急性肺水腫 19 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓急性左心衰心律失常心肌病變神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙 抽搐 昏迷等 尿毒癥腦病 20 恢復(fù)期 一般1 3周 尿量增加 500ml d可達(dá)3000 5000ml體重 甚至脫水尿檢恢復(fù)Cr BUN 可能電解質(zhì)紊亂 21 診斷 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能48小時(shí)內(nèi)突然減退 血肌酐絕對(duì)值升高 0 3mg dl 或7天內(nèi)血肌酐增至 1 5倍基礎(chǔ)值 或尿量 0 5ml kg h 持續(xù) 6小時(shí) 22 診斷思路 23 AKI 雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤 腎缺血病史低血壓血BUN Cr比增加 腎后性 腎前性 腎性 尿閉 影像學(xué)證實(shí) 少尿 補(bǔ)液試驗(yàn) 24 鑒別診斷 25 少尿 無尿5 10 GS500mlor 多巴胺40mg尿量 尿量 10 白蛋白10givgtt尿量 尿量 速尿60 100mgiv利尿反應(yīng)良好 無利尿反應(yīng)血容量不足ARF 試驗(yàn)性補(bǔ)液的方法及步驟 鑒別診斷 26 治療 早期診斷 及時(shí)干預(yù) 27 急性腎損傷治療 等待 就是最好的治療 gotobed 等待 多尿的到來 生命的曙光態(tài)度要積極 行動(dòng)要遲緩 治療原則 28 Sepsis低血壓 休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機(jī)械通氣 老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病 造影劑抗生素化療藥物NSAIDs Baselinerisks Acuteclinicalconditions Nephrotoxicagents 去除危險(xiǎn)因素 29 限水僅知道限制水從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制液體的輸入 限鹽僅知道限制鹽從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制鈉的輸入 維持體液平衡 30 方式 腸內(nèi) 腸外營養(yǎng)透析 CRRT使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬防止電解質(zhì)紊亂限制鈉 鉀 氯攝入 注意營養(yǎng)支持 31 限制鉀的攝入靜脈補(bǔ)鈣胰島素 葡萄糖碳酸氫鈉離子交換樹脂透析 CRRT 高鉀血癥的處理 32 監(jiān)測(cè)血?dú)庋a(bǔ)充碳酸氫鈉透析 CRRT 代謝性酸中毒的處理 33 并發(fā)感染者死亡率高少尿型ATN時(shí)不要留置導(dǎo)尿管預(yù)防導(dǎo)管引起的感染及時(shí)適量的抗生素 感染的防治 34 沒有藥物可以使腎小管上皮細(xì)胞再生許多藥物對(duì)腎臟有不同程度的損害停用所有不必要的藥物必需的藥物使用時(shí)要監(jiān)測(cè) 藥物的應(yīng)用 35 腎臟替代療法 嚴(yán)重高鉀血癥 代謝性酸中毒 容量負(fù)荷過重 心力衰竭等 36 影響預(yù)后的因素