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新生兒保健 疾病篩查離院前評估出院后訪視 本章的重點 為規(guī)范新生兒疾病篩查的管理 保證新生兒疾病篩查工作質量 依據(jù) 中華人民共和國母嬰保健法 和 中華人民共和國母嬰保健法實施辦法 我國政府2009年2月26日頒布了 新生兒疾病篩查管理辦法 衛(wèi)生部第64號令 并于2009年6月1日起開始施行 新生兒疾病篩查 新生兒疾病篩查 指在新生兒期對嚴重危害新生兒健康的先天性 遺傳性疾病施行專項檢查 提供早期診斷和治療的母嬰保健技術 遺傳代謝性疾病先天性甲狀腺功能減下苯丙酮尿癥聽力障礙 篩查病種 新生兒疾病篩查 目的 提高出生人口素質 減少出生缺陷 原則 自愿和知情選擇方法 醫(yī)療機構在實施新生兒疾病篩查前 應將新生兒疾病篩查的項目 條件 方式 靈敏度和費用等情況如實告知新生兒的監(jiān)護人 并取得簽字同意 操作 疾病篩查 血片采集 送檢 實驗室檢測 陽性病例確診和治療 聽力篩查 初篩 復篩 陽性病例確診和治療 篩查程序 積極開展宣教工作 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼專干在進行孕婦登記和產(chǎn)前檢查時即開展新生兒疾病篩查的宣傳教育工作 具備開展篩查者 及時采集及送檢新生兒疾病篩查血片 進行新生兒聽力初篩及復篩 不具備開展篩查者 應及時告知新生兒監(jiān)護人到有條件的醫(yī)療機構進行新生兒疾病篩查血片采集及聽力篩查 工作職責 開展篩查醫(yī)療保健機構要求 血片采集是新生兒疾病篩查技術流程中最重要的環(huán)節(jié) 采血質量直接影響實驗室檢測結果 必須按規(guī)范要求完成血片采集工作 中專以上學歷 從事臨床工作 2年 接受過新生兒疾病篩查相關知識和技能的培訓 新生兒疾病篩查的目的 原則 方法及網(wǎng)絡運行濾紙干血片采集 保存 遞送的相關知識新生兒疾病篩查有關信息 結果登記和檔案管理 進行采血人員的要求 篩查人員 負責聽力篩查的實施具有的醫(yī) 護 師以上的職稱 經(jīng)過聽力學專門培訓 并經(jīng)省衛(wèi)生廳組織的崗前專項培訓 取得 結業(yè)證書 者 檢測人員 負責確診 并提出處理意見從事聽力學或耳鼻咽喉科臨床工作3年以上 具備主治醫(yī)師以上職稱 經(jīng)省衛(wèi)生廳組織的崗前培訓 考核合格者 進行聽力篩查和檢測人員要求 具備新生兒疾病篩查能力的醫(yī)療機構應 開展篩查的實驗室檢測 陽性病例確診和治療掌握本地區(qū)篩查 診斷 治療 轉診情況 負責本地區(qū)篩查人員培訓 技術指導 質量管理和相關的健康宣傳教育 承擔本地區(qū)有關信息的收集 統(tǒng)計 分析 上報和反饋工作 技術要求 不具備新生兒疾病篩查能力的醫(yī)療機構應 通知新生兒監(jiān)護人到有條件的醫(yī)療機構進行篩查血片采集及聽力篩查 疾病篩查采血程序 采集足跟血 制成濾紙干血片 并送至篩查檢測機構 采血時間 出生 72h 7d 并充分哺乳 最遲 生后20天 技術要求 聽力篩查程序 出院前完成篩查 未通過者于42d內復篩 仍未通過者轉聽力檢測中心 方法 耳聲發(fā)射和 或自動聽覺腦干誘發(fā)電位測試 存在下列高危因素者 即使通過篩查 3年內每6個月仍應隨訪1次 NICU中住院 24h兒童期永久性聽力障礙家族史TORCH感染和梅毒感染 細菌性腦膜炎顱面形態(tài)畸形 包括耳廓和耳道 出生體重 1500gApgar評分 1 0 4分或5 0 6分血高膽紅素達到換血要求 機械通氣 5天母孕期曾使用過耳毒性藥物存在或懷疑有與聽力障礙有關的綜合征或遺傳病 技術要求 病例管理 新生兒遺傳代謝病篩查中心發(fā)現(xiàn)陽性病例時 應及時通知其監(jiān)護人進行確診 新生兒聽力初篩 復篩醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)疑似病例時 應及時通知其監(jiān)護人到新生兒聽力篩查中心進行聽力確診 醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)并確診患有遺傳代謝病和聽力障礙的新生兒時 應及時告知其監(jiān)護人 并提出治療和隨診建議 家長知情同意書尊敬的家長 聽力障礙是常見的出生缺陷 正常新生兒中雙側聽力障礙的發(fā)生率約1 3 特別是經(jīng)過重癥監(jiān)護病房搶救的新生兒其聽力障礙發(fā)生率高達22 6 3歲前是兒童聽力發(fā)展的關鍵時期 通過篩查 在新生兒期或嬰兒早期及時發(fā)現(xiàn)聽力障礙 早期診斷后治療和康復 能有效地減少兒童聽力障礙的發(fā)生 使聾兒聾而不啞 根據(jù) 中華人民共和國母嬰保健法 及配套法規(guī)和 湖南省新生兒聽力篩查實施方案 的要求 我院已開展新生兒聽力篩查工作 為了您孩子的健康 請讓您的孩子接受新生兒聽力篩查 謝謝合作 醫(yī)院名稱 我同意為我的孩子進行聽力篩查 家長簽名 我不同意為我的孩子進行聽力篩查 家長簽名 新生兒篩查采血的具體操作 新生兒離院前評估 確保住院分娩的新生兒在生命體征平穩(wěn) 健康狀況良好的前提下出院回家 減少新生兒在家出現(xiàn)危重癥甚至發(fā)生死亡的危險 意義 新生兒離院前評估 程序 每個住院分娩的新生兒離院前均應進行評估 并記錄評估結果 評估未發(fā)現(xiàn)危險癥狀或其它明顯異常者準予出院 并對家長進行新生兒保健指導 評估發(fā)現(xiàn)有異常者應留院治療或觀察 直至病情好轉 再次評估正常后方可出院 拒絕接受繼續(xù)住院治療的家長 需簽署自動出院同意書 患病新生兒病愈出院時 可參考本法 內容 查看記錄 了解新生兒一般情況 新生兒是否為早產(chǎn) 臀位 難產(chǎn)是否進行過新生兒復蘇是否有驚厥是否接種卡介苗和乙型肝炎疫苗是否補充維生素K大小便和睡眠等情況是否正常是否進行了新生兒疾病篩查 新生兒離院前評估 過期產(chǎn)兒 胎齡 42W 294d 早產(chǎn)兒 胎齡 37W 294d 足月兒 胎齡 37W 42W 259d 293d 如何判斷早產(chǎn)兒和足月兒 足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點 出生時如何判斷新生兒是否正常 Apgar評分 項目 皮膚顏色 呼吸和肌張力結果 正常 5 6分 窒息 0 4分時間 在無鐘表的情況下1分鐘 斷臍擦干羊水和吸清口咽鼻粘液時5分鐘 胎盤娩出前子宮收縮有硬感時 簡易條件下如何進行Apgar評分 Apgar評分結果 8to10正常4to7輕度窒息0to3重度窒息 意義 1分鐘評分評程度 5分鐘評分估預后 注意 不適用于指導復蘇 接生與評分者須分開 Apgar評分有何意義 驚厥是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常最常見的臨床表現(xiàn) 在新生兒期尤其是生后第1周內的發(fā)生率很高 常提示體內存在嚴重的原發(fā)病 如 缺血缺氧性腦病 顱內出血 感染等 可使腦損傷加重 甚至留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 如何判斷新生兒驚厥及處理 最常見和易漏診新生兒抽搐形式 由皮層下中樞控制 腦電圖無變化 口 頰 舌異常運動 面肌抽動 吐舌 咀嚼 吸吮噘嘴 打哈欠 肢體異常運動 上肢劃船 擊鼓 游泳樣動作下肢踩單車 踏步樣動作 植物神經(jīng)功能異常 心率和 或呼吸大幅度波動 呼吸暫停 血壓增高 陣發(fā)性面紅或蒼白等 眼部異常運動 斜視 眼球震顫 眨眼 微小型抽搐 如何判斷新生兒出現(xiàn)驚厥 抖動也很常見 常易誤診為驚厥 抖動 快速肢體或軀體的震顫運動 用手握住顫抖的肢體或軀體時即被阻斷 發(fā)生時常無眼球運動及面部的變化 且無節(jié)律性 驚厥 自律性粗大的 急速的運動 常伴有凝視 不易被阻斷 如何判斷新生兒出現(xiàn)驚厥 時間 生后3天內方法 皮上劃痕或皮內注射暫緩接種 早產(chǎn)兒 低出生體重兒 有皮膚病變或發(fā)熱等其他疾病者絕對禁忌 先天性免疫缺陷者 發(fā)生全身感染 出生時應進行的那些預防接種 卡介苗 出生時應進行的那些預防接種 時間 生后第1天 1個月 6個月劑量 重組乙肝病毒疫苗 每次5 g母親為乙肝病毒攜帶或患者的嬰兒高價乙肝免疫球蛋白 100IU 生后立即 24h 肌注 1月后加注乙肝疫苗 10 g 重組酵母 20 g 倉鼠卵細胞 肌注 乙肝疫苗 出生時及生后應補充那些維生素 維生素K1 足月兒 生后肌注0 5 1mg1次早產(chǎn)兒 生后肌注0 5 1mg 次 3維生素C 生后4天加50 100mg d維生素A 10天后加500 1000IU d維生素D 400 1000IU d 排便時間 生后24h內 胎便2 3天排完 24h或胎便延長應排除消化道畸形排尿時間 生后48h內 異常 48h 排便與排尿的時間 詢問母乳喂養(yǎng)次數(shù) 是否存在喂養(yǎng)困難 是否喂其它食物或飲料等 觀察母乳喂養(yǎng)的體位 新生兒含接姿勢和吸吮等情況 新生兒離院前評估 評估母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng) 產(chǎn)后半小時開奶喂奶前不喂糖水母嬰同室 隨餓隨喂除母乳外禁喂其它食物 體重下降 生后3天內 10 尿布更換 4 6塊 濕透 天排便 3 4次 天胎便 生后第3 4天排完 早產(chǎn)兒早期母乳喂養(yǎng)的指征 胎齡 32周 一般情況好有協(xié)調的吸吮和吞咽動作 母乳足夠的證據(jù) 母乳喂養(yǎng)的原則 母乳喂養(yǎng) 嬰兒喂養(yǎng)的最好方法 母乳是喂養(yǎng)嬰兒的金標準 健康母親的乳汁是最完全營養(yǎng)的天然食物 含有嬰兒期所需要的 最合適比例的營養(yǎng)成分 是媽媽與寶寶相處最溫馨的時間 有助于建立母子間的親密關系 有利于寶寶人格和智力發(fā)育 新生兒離院前評估 體重 體溫 呼吸 精神狀態(tài) 哭聲 全身檢查 重點是皮膚 先露部位 前囟 眼 口腔 胸部 臍部 四肢活動和肢體完整性 生理反射 輔助檢查 根據(jù)需要確定是否做血 尿常規(guī) 血清總膽紅素等 評估新生兒健康狀況 見附表 新生兒離院前評估 極低體重兒 出生體重 1500g 超低體重兒 出生體重 1000g 又稱微小兒 低出生體重兒 出生體重 2500g 正常體重兒 出生體重2500 4000g 巨大兒 出生體重 4000g 出生體重 生后1h內體重 體重的意義 易散熱 環(huán)境溫度低于宮內體溫調節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄 體表面積相對較大 產(chǎn)熱方式 棕色脂肪 brownfat 早產(chǎn)兒棕色脂肪少 寒冷時低體溫 寒冷損傷綜合征 棕色脂肪分布 新生兒體溫調節(jié)特點 體溫一過性下降2 3 適宜的環(huán)境溫度 中性溫度 新生兒對外界溫度變化適應能力差 過冷和過熱都容易生病 室溫 足月兒22 24 早產(chǎn)兒24 26新生兒體溫 腋溫 意義36 37 室溫正常 37 5 室溫太高保暖過度 保溫 呼吸系統(tǒng) 淺 快 不規(guī)則 腹式 正常 40次 分氣促 60次 分過慢 30次 分 周期性呼吸 呼吸停止 20秒 不伴心率 100次 分 及發(fā)紺 呼吸暫停 即呼吸停止時間超過20秒 多伴有青紫和心率 100次 分 呼吸 新生兒的幾種特殊生理狀態(tài) 生理性黃疸 馬牙 或 板牙 乳腺腫大 假月經(jīng) 新生兒紅斑 粟粒疹 生理性黃疸 出生后2 5天出現(xiàn)黃疸 一般情況良好 足月兒在14天內消退 早產(chǎn)兒可延遲至3 4周 除黃疸外無其他癥狀 馬牙 部位 口腔上腭中線和齒齦形狀 黃白色 米粒大小顆粒原因 上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退 乳腺腫大 發(fā)生時間 生后4 7天特征 乳腺如蠶豆或核桃大 2 3周消退原因 母體雌激素中斷注意 切忌擠壓 出現(xiàn)時間 生后5 7天特征 女嬰陰道流出少許血性分泌物 或大量非膿性分泌物 可持續(xù)1周原因 來自母體的雌激素中斷 假月經(jīng) 乳腺腫大和假月經(jīng) 新生兒紅斑 時間 生后1 2天部位 頭部 軀干及四肢特性 大小不等的多形性斑丘疹 1 2天后自然消失 粟粒疹 部位 鼻尖 鼻翼 顏面部特性 小米粒大小 黃白色皮疹 脫皮后自然消失原因 皮脂腺堆積形成 如果有以下任何情況 應立即治療 暫緩出院發(fā)熱 37 5 或低體溫 60次 分 眼部流膿 皮膚膿皰 臍帶殘端發(fā)紅或流膿皮膚中度以上黃疸腹瀉24小時母乳喂養(yǎng) 8次 新生兒離院前評估 指導新生兒保暖 喂養(yǎng)和護理的方法 介紹免疫接種 疾病預防及新生兒危險癥狀識別的知識 有條件者告知母乳喂養(yǎng)咨詢熱線電話介紹新生兒訪視服務的內容和尋求服務的途徑 出院前咨詢指導 新生兒離院前評估 保溫時應注意的幾個臨床問題 沐浴時熱量喪失增加 體溫的測定 注意頭部保溫 避免過高熱和燙傷 0或負 2 環(huán)境溫度高 肛溫 腹溫腹溫 足溫意義 1 2 2 3 正常 2 環(huán)境溫度低 3 3 感染發(fā)熱 身體各部體溫測定的意義 開奶時間 產(chǎn)后10 15分鐘喂乳次數(shù) 按需哺乳 2月 6 7次 日3 4月 6次 日喂乳時間 每次最長 15 20分鐘 5 內已吸出大半乳量 10 后幾乎吸空 喂乳方法 喂哺時應抱起嬰兒呈半坐姿勢躺在母親懷里 保持呼吸道通暢 哺乳后應將嬰兒抱起 頭放在母親肩上 輕輕拍背 使胃內空氣排出 以防止吐奶 母乳哺乳方法 如何判斷母乳是否足夠 愛睡覺的新生兒應按時喚醒喂奶 哺乳禁忌絕對禁忌 HIV CMV感染 活動性肺結核 糖尿病 惡性腫瘤 心功能不全 精神病 癲癇相對禁忌 乙肝病毒攜帶者 無臨床癥狀的結核病斷奶期一般在1歲左右 母乳哺乳 人工喂養(yǎng) 用動物乳或代乳品喂養(yǎng) 母乳缺乏或乳母患病者等而不能進行母乳喂養(yǎng)時 完全采用配方奶或其它獸乳喂養(yǎng)者 注意 最好 母乳喂養(yǎng)3個月至少 母乳喂養(yǎng)2周后改人工喂養(yǎng) 混合喂養(yǎng) 部分母乳喂養(yǎng) 母乳 代乳品 母乳不夠者 在喂母乳后補充乳品或代乳品 喂養(yǎng) 勤洗澡 每次大便后用溫水清洗臀部 勤換尿布 防止紅臀或尿布疹發(fā)生 衣服宜寬大 質軟 不用鈕扣選用柔軟 吸水性強的尿布 如何注意皮膚粘膜的護理 皮膚 病情允許情況下每日淋浴1次皮膚皺折處撲爽身粉 臍部 臍帶未脫落前注意保持干燥每天浴后臍部殘端用 3 H2O2擦洗 2 碘酒消毒 75 酒精脫碘口腔 用生理鹽水清潔2次 日 動作輕柔注意避免損傷口腔粘膜 不宜擦洗 眼睛 保持清潔 如有分泌物 用生理鹽水或3 硼酸棉球自內眥向外輕輕拭凈 再用眼水滴眼或眼膏涂眼 2次 d 注意 新生兒皮膚薄嫩 皮下血管豐富 局部防御功能差 很易擦傷而致感染 如何注意皮膚粘膜的護理 生理性黃疸和病理性黃疸的區(qū)別 生理性病理性 出現(xiàn)時間 2 3天早 24小時 持續(xù)時間 足10 14天 14天早3 4周 4周 長 程度 足 12 9mg dl 12 9mg dl早 15mg dl 15mg dl 重 5mg d 膽紅素性質間膽間膽 直膽 直膽 1 5mg dl 1 5mg dl 伴隨癥狀無有 體溫 37 5 發(fā)熱 或 35 5 低體溫 反應 差 面色蒼白 哭聲弱呼吸 急促 60次 分 眼 眼部流膿皮膚 膿皰 中度以上黃疸臍帶 發(fā)紅或流膿腹瀉24小時母乳喂養(yǎng) 8次 及時發(fā)現(xiàn)新生兒否異常的癥狀 新生兒離院前評估 新生兒出院后訪視 新生兒期是5歲以下兒童死亡發(fā)生率最高的時期 家庭訪視能夠早期發(fā)現(xiàn)異?；蚣膊?早期進行干預 從而減少新生兒發(fā)生疾病或死亡 意義 鄉(xiāng)村級醫(yī)生完成對本村 本鄉(xiāng)及臨時居住新生兒的訪視 鄉(xiāng)級婦幼醫(yī)生 婦幼專干 完成對高危新生兒的訪視 首次訪視前先建立訪視卡 見附表 記錄每次訪視結果 并將 訪視卡 保存在鄉(xiāng)衛(wèi)生院 歸入該兒童的健康檔案中 體檢前應洗手 并按程序進行全面檢查 早期新生兒 7天 的發(fā)病率和死亡率最高 喂養(yǎng)和護理不當都可引起發(fā)病甚至死亡 應確保此期的家庭訪視 并特別注意檢查新生兒的情況 要求 新生兒出院后訪視 高危新生兒 已經(jīng)或可能發(fā)生危重疾病而需特殊監(jiān)護的新生兒 母親患病史 糖尿病 孕期有陰道流血 感染史 有吸煙 吸毒 酗酒史 Rh陰性血型 過去有死胎 死產(chǎn)史 性病史 異常分娩史 妊高癥 先兆子癇 子癇 羊膜早破 羊水胎糞污染 胎盤早剝 前置胎盤 各種難產(chǎn) 手術產(chǎn) 分娩時使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑 出生異常史 Apgar評分 7分 臍帶繞頸 早產(chǎn)兒 SGA LGA 各種先天性嚴重畸形和疾病等 新生兒出院后訪視記錄 訪視時間和次數(shù) 正常足月兒應進行2次家庭訪視首次 生后3天或出院后 3天第2次 生后14天第3次 滿月訪 生后28 30天高危新生兒 早產(chǎn) 低出生體重 多胎 出生窒息 產(chǎn)傷 先天畸形并影響生活能力等 得到報告后盡量在出院當天訪視 并且根據(jù)新生兒的具體情況增加訪視次數(shù) 所有新生兒