-甲狀腺微小癌的暫行診治規(guī)范.doc

甲狀腺微小癌的暫行診治規(guī)范序言隨著國家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，越來越多的城鄉(xiāng)居民前來休閑體檢。得益于我院高質(zhì)量強(qiáng)化B超檢查技術(shù)運(yùn)用，甲狀腺微小癌（PTMC）的檢出率亦日趨增高。針對(duì)這一新局面，有必要針對(duì)微小癌制定一套規(guī)范來保證科室在這方面診治工作的質(zhì)量及同質(zhì)性?？紤]到目前并無現(xiàn)成的相關(guān)指南可用，許多問題還存在爭議，本規(guī)范的制定只能一方面力求參考國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)調(diào)查結(jié)果，另一方面更多地是要根據(jù)多年來本院科自己的大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和已擁有的先進(jìn)技術(shù)，以使規(guī)范能既符合臨床實(shí)際（患者的最大利益需求），又最接近現(xiàn)今國際上的先進(jìn)做法（歐美日標(biāo)準(zhǔn)）。任何規(guī)范的制定都是件要求很高的事。而一個(gè)院科制訂其實(shí)不能算規(guī)范，因?yàn)?，不?huì)很全面，水平和權(quán)威性不夠。但如果能達(dá)到上述要求，它應(yīng)該也是可以“暫行”的。有聊勝于無，可以先試行起來，允許在試行過程中再作補(bǔ)充和修改。至于完善，那是日后的事，須等待中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)學(xué)組和中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專委會(huì)指南的出臺(tái)。一、制定依據(jù)本暫行規(guī)范的制定依據(jù)是：腫瘤外科學(xué)原則（早期發(fā)現(xiàn)，早期治療/首治根治，首治徹底）；國外甲狀腺癌診治規(guī)范（ATA/ETA/JTA/NCCN指南）；國內(nèi)主要院校附屬醫(yī)院和?？漆t(yī)院的經(jīng)驗(yàn)及其基本共識(shí)；本院科的臨床診治經(jīng)驗(yàn)；患者利益的最大化考慮和多因素利弊總體權(quán)衡。二、暫行診治規(guī)范（一）診斷規(guī)范以高水準(zhǔn)強(qiáng)化B超檢查作為一線診斷方法。所謂高水準(zhǔn)強(qiáng)化B超系指符合“要素化觀測(cè)，系統(tǒng)性分析，規(guī)范化報(bào)告”三項(xiàng)要求的超聲檢查。不符合要求的超聲報(bào)告不予采用，必須重做并促使其達(dá)到合格要求。外科醫(yī)生要能獨(dú)立解讀B超報(bào)告。一般先要看附圖，再看描述，最后看結(jié)論，即立足于自身，在獨(dú)立分析完圖像，所見描述和結(jié)論（根據(jù)要素觀測(cè)與權(quán)重分析得出的傾向性判斷）的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床得出自己的印象或術(shù)前判斷（輕，中，高三級(jí)可疑度）。甲狀腺功能和一些相關(guān)抗體也是必要的一線檢查。各指標(biāo)主要作為背景性疾病的診斷和鑒別依據(jù)。對(duì)于可疑PTMC病人，術(shù)前還應(yīng)常規(guī)做PTH和血清鈣測(cè)定。鑒于高水準(zhǔn)B超的術(shù)后病理符合率以達(dá)到90-95%，F(xiàn)NA或超聲引導(dǎo)下的FNA可以不作，或不作為一線檢查手段。ECT（99锝顯像腫瘤）；CT（高分辨率薄層掃描）；PET-CT也不作為常規(guī)的一線檢查。（二）手術(shù)規(guī)范根據(jù)“早期發(fā)現(xiàn)，早期治療”，“首治徹底，首治根治”的指導(dǎo)思想和首治成功對(duì)患者的重要性理解，手術(shù)范圍設(shè)計(jì)（切除方案選擇）總體上要根據(jù)適度擴(kuò)大（slightly aggressive）指導(dǎo)思想，傾向于選取能有“一定安全系數(shù)”保障的方案。1. 原發(fā)灶處理（甲狀腺切除方案）切除方案的選擇主要根據(jù)個(gè)體癌癥病情實(shí)際，同時(shí)也要綜合考慮其它相關(guān)因素。具體有以下兩種： 一側(cè)腺葉-峽部切除方案 限于一側(cè)腺葉內(nèi)的PTMC，即甲狀腺無任何背景性疾病，對(duì)側(cè)腺葉質(zhì)地正常, 或基本正常，無任何可疑癌變?cè)钫撸ǔ曃窗l(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，或僅有少數(shù)“良性”結(jié)節(jié),或多結(jié)節(jié)但長徑均5mm）； 甲狀腺全切除方案 凡伴有下列情況者，則建議患者選擇全切（但是否實(shí)施，則完全交由患者自己決定。允許“以后有事，以后再說”）。A. 有中、后期橋本病背景者（腺體呈輕至中度纖維化和/或甲功已處于代償或失代償期），B. 有多發(fā)結(jié)節(jié)的結(jié)甲腫背景者（對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)有大小不等“密布”結(jié)節(jié)，或多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)目10，或?qū)?cè)結(jié)節(jié)有I，II度癌變可疑）C. 有Graves病背景者。具體如：1） 長期接受硫脲類藥物抑制，現(xiàn)在仍必須靠藥物控制，伴有或不伴有對(duì)側(cè)腺葉結(jié)節(jié)增生；2） 曾接受過131I治療，現(xiàn)已甲減（必須服用優(yōu)甲樂替代），伴有或不伴有對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)有結(jié)節(jié)增生；3） 腺組織增生腫大型；4） 合并有突眼癥；5） 年輕未生育女性D. 雙側(cè)癌可疑，且術(shù)中冰凍已確定一側(cè)是PTMC者E. 原發(fā)灶浸潤性強(qiáng)，已犯及腺體被膜外結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)和/或氣管食道者F. 術(shù)前已確定有側(cè)頸區(qū)（L2a,3,4,5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者G. 家庭直系親屬中已有兩人患乳頭狀癌者（母親或姐妹已確診為此病，尤其是雙側(cè)多發(fā)的）2. 轉(zhuǎn)移灶處理（頸淋巴清掃方案） L6區(qū)清掃方案A. 所有已經(jīng)冰凍證實(shí)為PTMC者B. 冰凍不確定（可疑，但證據(jù)不充分），但術(shù)前B超懷疑是PTMC者（II-III度）C. 雙側(cè)多灶性PTMC者（雙側(cè)PTMC要做雙側(cè)L6區(qū)清掃。必要時(shí)甚至還要做一側(cè)L6和另一側(cè)L2a,3,4,5a,6，或雙側(cè)L2a,3,4,5a,6區(qū)清掃） L2a,3,4,5a,6清掃方案A. 術(shù)前已明確有側(cè)頸（L2a和/或L3和/或L4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）B. 術(shù)中探查和冰凍發(fā)現(xiàn)確有側(cè)頸（L2a和/或L3和/或L4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）C. 術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)L6區(qū)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目50%者D. 原發(fā)灶位于腺葉上極或中上極外側(cè)緣者E. 清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)L6區(qū)下1/3段（橋3）已有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（三）手術(shù)技術(shù)（操作平臺(tái)）在確保安全和徹定性前提下，強(qiáng)調(diào)手術(shù)微創(chuàng)化。即全面運(yùn)用近年來形成的內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)操作模式。4cm切口一側(cè)腺葉-峽部切除或甲狀腺全切除+單或雙側(cè)L6區(qū)清掃6cm切口甲狀腺全切除+L2a345a6區(qū)清掃,必要時(shí)+對(duì)側(cè)L6區(qū)或L2a345a6區(qū)清掃（四）全切術(shù)后的暫時(shí)性低鈣血癥及其處理甲狀腺全切除+一側(cè)頸淋巴清掃術(shù)后必然會(huì)出現(xiàn)血清鈣驟然下降，特別是接受了全切+雙側(cè)頸淋巴清掃者，其血清鈣下降的幅度更大，持續(xù)時(shí)間也更長。為了減輕由此而導(dǎo)致的全身神經(jīng)肌肉興奮性異常，需要常規(guī)實(shí)施以血清鈣及PTH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為依據(jù)的個(gè)體化支撐性補(bǔ)鈣措施。（具體方法和方案同一般甲癌，見另文規(guī)范）（五）術(shù)后隨訪指導(dǎo)思想：運(yùn)用最有效的檢查手段實(shí)施長期監(jiān)控（至少5年）。若隨訪過程中發(fā)現(xiàn)還有殘留，則馬上啟動(dòng)病灶定位檢查，并盡早啟動(dòng)補(bǔ)救性治療（完成性甲狀腺全切和/或補(bǔ)充性頸淋巴清掃）。以期力爭還在疾病的早期階段開始治療，為患者再一次贏得根治機(jī)會(huì)。方式方法：因手術(shù)方案不同，術(shù)后隨訪采用的監(jiān)測(cè)方法也不同。具體如下：1. 全切病人的術(shù)后隨訪1） 清甲處理（凡已接受甲狀腺全切者，一律轉(zhuǎn)入131清甲。清甲是一種處理，不是治療。故不應(yīng)以患者病情和病期來決定是否實(shí)施清甲）（詳細(xì)見另文）2） 甲狀腺功能的替代（優(yōu)甲樂用藥，以功能正常替代為目標(biāo)，不主張過量性TSH抑制。后者無益于復(fù)發(fā)控制，還會(huì)影響隨訪監(jiān)測(cè),延遲殘留灶復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)。此外，由于輕度甲亢，患者內(nèi)環(huán)境也一直處于非正常生理狀態(tài)）。真正需要采用優(yōu)甲樂過量性TSH抑制的只是那些已無法手術(shù)切除，只能借助131I行姑息性治療的晚期病人。（詳細(xì)見另文）3） 血清甲狀腺球蛋白檢測(cè)（sTG檢測(cè)即高度特異，又極度靈敏。手術(shù)及清甲后兩年之內(nèi)，應(yīng)每三個(gè)月查一次。以后可以改成半年一次。關(guān)于是否復(fù)發(fā)判斷，主要根據(jù)sTG的實(shí)測(cè)數(shù)值和結(jié)合其變化趨勢(shì)。正常的情況，數(shù)值應(yīng)在小數(shù)點(diǎn)后第二位。如遇水平增高，比如，數(shù)值出現(xiàn)在小數(shù)點(diǎn)后第一位，甚至小數(shù)點(diǎn)前，就需要縮短檢查間隔，連續(xù)測(cè)3-4次。如若實(shí)測(cè)值系在一條“基線”的上下波動(dòng)，應(yīng)該判定為實(shí)驗(yàn)誤差；如若隨著時(shí)間推移，實(shí)測(cè)值呈逐步上升趨勢(shì)，則該判定存在復(fù)發(fā)）（詳細(xì)見另文）2. 非全切病人的術(shù)后隨訪1）B超 目前，超聲檢查是非全切病人術(shù)后隨訪的最實(shí)用有效手段。術(shù)后頭兩年，應(yīng)該每3個(gè)月檢查一次。若無異常發(fā)現(xiàn)，第三年開始，可以是每6個(gè)月一次。由于此部分病人接受的手術(shù)是一側(cè)腺葉-峽部切除，開單時(shí)應(yīng)注明：手術(shù)方案；重點(diǎn)探查范圍（保留腺葉/切除區(qū)/臨近淋巴回流區(qū)）2）CT或PET 只用在可疑復(fù)發(fā)殘留灶的進(jìn)一步確定。 （六）復(fù)發(fā)殘留癌灶的處理復(fù)發(fā)殘留癌灶一般有以下幾種情況： 保留側(cè)腺葉原已存在極小癌的增大（雙側(cè)多中心發(fā)生型）； L6區(qū)殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（多數(shù)是外院的各種非規(guī)范性清掃病人）； L2a,3或4區(qū)原已存在淋巴轉(zhuǎn)移鑒于二次手術(shù)的重要性（是否能再爭取到根治機(jī)會(huì)）