新生兒機(jī)械通氣并發(fā)癥.ppt

新生兒機(jī)械通氣主要并發(fā)癥的防治 1 一 氣漏的防治 1 氣漏的預(yù)防 肺保護(hù)性通氣策略盡可能采用自主或部分輔助通氣模式低容量通氣低壓力通氣允許性低氧血癥允許性高碳酸血癥無創(chuàng)通氣 2 盡可能用自主或輔助通氣模式 自主通氣模式 Auto Spont CPAP適用于I型呼衰 輕度II型呼衰輔助通氣模式 SIMV PSV VSV PAV適用于大部分呼衰患兒輔助控制通氣模式 A C PCV VCV只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足盡可能用自主或輔助通氣 可減少肺損傷而且較易撤機(jī) 3 低容量通氣 原則 在VCV模式下 以較小VT達(dá)到肺適當(dāng)通氣和充氧以減少肺的容量損傷 volumetrauma 足月兒VT6 8ml kg 早產(chǎn)兒8 10ml kg過去VT用10 15ml kg 現(xiàn)用5 8ml kg因VE VT RR 為保證適當(dāng)?shù)腣E低容量通氣常需配合較高的RR 4 低壓力通氣 原則 在PCV模式下 以較低的PIP達(dá)到肺的適當(dāng)通氣和充氧以減少肺的壓力損傷 barotrauma 在患兒氣道 肺的順應(yīng)性和阻力不變情況下 PIP與VT成正比低壓力通氣也可減少肺容量損傷低壓力通氣由于VT減少 為保證適當(dāng)VE亦需配合較高的RR 5 允許性低氧血癥 新生兒正常PaO2為80 100mmHg低于80mmHg稱低氧血癥但只要不 50mmHg 新生兒能耐受不會(huì)造成組織和器官損傷為避免容量損傷 壓力損傷 氧的毒性機(jī)械通氣的目標(biāo)值為 足月兒50 70mmHg早產(chǎn)兒50 60mmHg而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍 6 允許性高碳酸血癥 PHC 新生兒正常PaCO2為30 40cmH2O治療呼衰允許PaCO2有一定程度升高以避免大VT 高PIP引起肺損傷PHC的范圍 PaCO240 55mmHg新生兒對(duì)急性高碳酸血癥能耐受的PaCO2高限值為55 60mmHg機(jī)械通氣使PaCO2降至40 55mmHg即可 7 PHC的作用 減少肺損傷縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間避免低PaCO2的副作用增加Hb釋放氧 氧離解曲線右移 PHC的缺點(diǎn) 腦血流量 肺血管阻力 降低Hb攝氧 影響IVH ROP的發(fā)生率 8 無創(chuàng)通氣 用面罩或鼻塞代替氣管插管與呼吸機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn) 避免了插管損傷 減少肺損傷方法 可使用傳統(tǒng)通氣的各種模式參數(shù)設(shè)定和調(diào)節(jié)原理也相同效果 可達(dá)到或接近傳統(tǒng)通氣效果缺點(diǎn) 對(duì)重癥不能取代傳統(tǒng)通氣對(duì)鼻粘膜有損傷 使用經(jīng)驗(yàn)有限 9 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 肌松劑 適用于煩躁 掙扎的患兒以減少人機(jī)對(duì)抗鎮(zhèn)靜劑 苯巴比妥5 次肌松劑 泮庫(kù)銨 1w0 03 IVQ1 4hPRN 2w0 06 IVQ1 4hPRN 4w0 09 IVQ1 4hPRN 4w0 1 0 15 IVQ1 4hPRN 10 維庫(kù)銨 1w0 03 IVQ1 2hPRN 2w0 06 IVQ1 2hPRN 4w0 09 IVQ1 2hPRN 4w0 1 0 15 IVQ1 2hPRN 11 嗎啡以適量5 10 GS稀釋用泵按0 1 hIV 2h繼之以0 015 0 025 h維持視情況調(diào)節(jié)速度 12 PS的使用 RDS MAS 肺炎 肺出血 ARDS使用PS有助降低呼吸機(jī)的參數(shù)劑量 100 200mg kg 次必要時(shí)可重復(fù)PS預(yù)防優(yōu)于治療 早用勝于晚用 13 iNO 擴(kuò)管藥的應(yīng)用 應(yīng)用指征 PPHN PFC高FiO2 高PIP 高RRPaO2仍 50mmHg肺A楔壓增高B超示A導(dǎo)管 三尖瓣 卵圓孔右向左分流 14 高頻振蕩通氣 HFOV 改用HFOV的指征FiO2 0 8 MAP 10cmH2O 2h PaO2仍 50mmHgX線胸片示氣漏的征象持續(xù)高碳酸血癥 15 積極治療原發(fā)病 一當(dāng)病情好轉(zhuǎn)及時(shí)降低呼吸機(jī)的參數(shù)及時(shí)改用氧療縮短使用呼吸機(jī)的時(shí)間 16 2 氣漏的治療 輕癥 局限性保守治療 適當(dāng)提高FiO2重癥 局限性 心包積氣注射器穿刺抽氣張力性氣胸插管封閉式引流 17 二 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治 1 VAP的預(yù)防 嚴(yán)格的消毒隔離措施手的消毒 清洗 消毒劑病房空氣消毒 紫外線 空氣消毒機(jī) 過氧乙酸器具消毒 復(fù)蘇囊 插管 喉鏡 吸痰管 濕化器 呼吸機(jī)管道等氣管內(nèi)滴入抗生素有弊無利 18 及時(shí)清吸呼吸道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率 VAP發(fā)生率 上機(jī)3天以上預(yù)防性使用抗生素痰培養(yǎng) 換管時(shí)留管尖作培養(yǎng)上機(jī)早期多為G 球菌定植或感染上機(jī)晚期多為G 桿菌定植或感染 盡可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間 19 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 癥狀 體征多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀血?dú)釾線胸片及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療肺部感染 20 2 VAP的治療 抗生素的選擇VAP多為耐藥菌株感染宜選含 內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜抗生素頭孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉維酸 替卡西林他唑巴坦以后據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)調(diào)整 21 耐G 球菌 可選萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮 萬古霉素劑量用法 7天 7天 1 2kg15mg kgQ24h15mg kgQ24hIV 2kg10mg kgQ12h10mg kgQ12hIV 2kg10mg kgQ8h10mg kgQ8hIV每劑加適量5 GS 泵控制60min輸入勿與其他抗生素 藥物混合注射 不可IM 22 替考拉寧負(fù)荷量 10 20mg kgIV IM維持量 8 10mg kg 負(fù)荷量后24h給予 IV IM Q24h注射劑先用注射用水稀釋 每劑加5 GS使成1mg ml的溶液 泵控制60min輸入勿與其他抗生素 藥物混合注射 23 利奈唑酮?jiǎng)┝坑梅?7天 7天2kg10mg kgQ12h 10mg kgQ8hIV PO 出生體重 3kgQ8h每劑泵控制60min以上IV 勿與其他抗生素藥物混合注射輸注過程中藥液逐漸變黃 不影響療效 24 耐甲氧西林和萬古霉素G 球菌可選利奈唑酮 奎奴普丁 達(dá)福普丁 亞胺培南 西司他丁 美諾培南 頭孢匹美 環(huán)丙沙星 奎奴普丁 達(dá)福普丁劑量 7 5mg kgIVQ12h粉針劑先用注射用水溶解 每劑加適量5 GS使成1mg ml的溶液 泵控制1h輸入最好采用中心V插管給藥勿與其他抗生素 藥物混合輸注 25 亞胺培南 西司他丁劑量用法 7天 7天2kg20mg kgQ12h20mg kgQ8hIV IM每劑加適量5 GS或NS 泵控制30min以上IV勿與其他抗生素 藥物混合注射 很少IM 每劑加適量5 GS或NS 用注射器輸注泵于30分鐘以上注完 勿與其他抗生素或其他藥物混合注射 很少用深部肌注 26 美諾培南劑量用法 7天 7天2kg20mg kgQ12h20mg kgQ8hIV IM每劑加適量5 GS或NS 泵控制30min以上IV勿與其他抗生素 藥物混合注射 很少IM腦膜炎或綠膿假單胞菌感染 按上表劑量加倍 27 頭孢匹美劑量用法 7天 7天2kg50mg kgQ12h50mg kgQ8hIV IM每劑加適量5 GS或NS泵控制30minIV勿與其他抗生素 藥物混合注射 很少IM 28 環(huán)丙沙星劑量用法口服 7 5 10mg kgQ12h 可與奶同喂堿性藥抑制本品吸收 避免同服靜脈輸注 7 5 10mg kgQ12h 每劑加適量5 GS泵控制60min以上輸入療程7天 29 各種耐藥的G 桿菌可選氨曲南 美諾培南 頭孢匹美 環(huán)丙沙星 氨曲南劑量用法 7天 7天2kg30mg kgQ8h30mg kgQ8hIV IM每劑加5 或10 GS2 3ml緩慢IV 5 10min 勿與其他抗生素 藥物混合注射 很少IM 30 重癥感染可加用免疫球蛋白 全身支持治療維持中性溫度環(huán)境維持水 電解質(zhì) 酸堿平衡供給足夠的營(yíng)養(yǎng) 翻身 拍背 吸痰 對(duì)癥治療 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀 血?dú)?胸片 31 三 慢性肺疾病 CLD 1 CLD的預(yù)防 預(yù)防早產(chǎn) 難避免的早產(chǎn) 產(chǎn)前使用倍他米松10mgIMQd 3d在分娩前24h 7d應(yīng)用有效目前只主張應(yīng)用1療程如用藥后超過1w分娩 可重復(fù)1劑出生后應(yīng)用有爭(zhēng)議 32 出生后溫和的復(fù)蘇 應(yīng)用PS 32w 1200g產(chǎn)房預(yù)防性應(yīng)用PS出現(xiàn)RDS征象早用PS可減少機(jī)械通氣的需要可降低呼吸機(jī)的參數(shù)可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 VALI 33 肺保護(hù)性通氣策略 見前 每日給予VitA 關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管消炎痛 布洛芬 結(jié)扎 其它 咖啡因 N 乙酰半胱氨酸 超氧化物歧化酶 大環(huán)內(nèi)酯類尚在臨床實(shí)驗(yàn)階段新近發(fā)現(xiàn)磷酸二酯酶抑制劑 Pielamilastrolipram sildenafil Pentoxifylline在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏幸欢ǖ念A(yù)防效果 34 2 CLD的治療 高熱卡 140 160kcal kg d 補(bǔ)充VitA C E 礦物質(zhì) 微量元素 限制液體入量 保護(hù)性肺通氣策略 嚴(yán)格控制給氧濃度 防治感染 35 支氣管擴(kuò)張劑普米克令舒 氨茶堿 2mg kgQ12h 必要時(shí)使用利尿劑不主張常規(guī)應(yīng)用地塞米松防治本癥因可引起遠(yuǎn)期腦損傷 僅限用于病情危及生命的患兒 小劑量短療程并需獲得家長(zhǎng)的知情同意 36 四