焦慮抑郁的治療進(jìn)展.doc

焦慮抑郁的治療進(jìn)展曾調(diào)查了個(gè)國(guó)家的例門(mén)診病人之后，發(fā)現(xiàn)其中的當(dāng)前都存在著抑郁癥狀。全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查估計(jì)，到年重性抑郁所導(dǎo)致的功能殘疾將僅次于缺血性心臟病，位居第二。事實(shí)上，已有眾多的社區(qū)和醫(yī)療研究揭示抑郁和焦慮障礙都有比較高的發(fā)病率，如全美合病調(diào)查發(fā)現(xiàn)有的普通人群遭遇抑郁發(fā)作和的人在終生的某個(gè)時(shí)段經(jīng)歷過(guò)焦慮障礙，這些研究幾乎都一致表明，未來(lái)還有大量人群將面臨抑郁或焦慮的困擾。 所以，焦慮抑郁的治療（主要包括藥物治療、心理治療）不僅僅成為精神科而且也是其他內(nèi)科的研究熱點(diǎn)。按診斷系統(tǒng)，抑郁障礙主要包括重性抑郁、惡劣心境和其他非特異性抑郁障礙；焦慮障礙主要包括廣泛性焦慮障礙（）、社交焦慮障礙（）、驚恐障礙（）、強(qiáng)迫障礙（）和創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（）等。不同的文獻(xiàn)采用了不同的焦慮抑郁亞型，故在此就近幾年的有關(guān)文獻(xiàn)將焦慮抑郁的治療一并綜述如下： 一、藥物治療 在焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制上，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)生化功能異常與之密切相關(guān)，并主要涉及、等神經(jīng)遞質(zhì)，除此之外，還認(rèn)為焦慮障礙可能與苯二氮類(lèi)（）受體等有關(guān)。幾乎所有的活體試驗(yàn)和之后的藥效實(shí)驗(yàn)都證明了這一點(diǎn)。 早在世紀(jì)年代，就有單胺氧化酶抑制劑（）應(yīng)用于抑郁癥的治療，因其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)后被三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（）取代，療效較好，延用至今。但臨床發(fā)現(xiàn)，仍有許多使患者難以忍受而終斷使用的不良反應(yīng)。年代以來(lái)，新一代抗抑郁藥物選擇性羥色胺再攝取抑制劑（）包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏草胺等進(jìn)入臨床應(yīng)用，其作用機(jī)制均為選擇性抑制突觸間隙再攝取，從而影響了突觸間隙的含量。最大的優(yōu)勢(shì)在于不良反應(yīng)較明顯減輕，有的不僅治療抑郁，還有一定的抗焦慮作用，達(dá)到了一箭雙雕的效果。在藥效學(xué)上，選擇性抑制再攝取以帕羅西汀、舍曲林最強(qiáng)。目前許多文獻(xiàn)顯示，是治療焦慮抑郁的一線用藥。的抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比和小而輕，依從性好，劑量較小、方便，通常日服一次。比安全，出現(xiàn)依賴(lài)和撤藥反應(yīng)的可能性很小。由于幾乎沒(méi)有鎮(zhèn)靜作用，所以在治療之初，也有和合并用藥的，周以后，待起效后，再撤掉。氟西汀是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的抗抑郁劑，并可同時(shí)治療焦慮，等（）報(bào)道國(guó)際多中心雙盲比較氟西汀（例， 日）、嗎氯貝明（例， 日）治療驚恐障礙一年，療效無(wú)差異，周時(shí)兩組有效率達(dá)和。作者認(rèn)為二者對(duì)驚恐障礙的急性治療和維持治療安全有效。帕羅西汀是中第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療焦慮障礙的藥物。并且美國(guó)食品與藥物管理局（）提出帕羅西汀是治療驚恐障礙伴抑郁的首選抗抑郁藥。全世界已有超過(guò)例的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，在為期周或更長(zhǎng)時(shí)間的雙盲對(duì)照研究中，對(duì)照藥物有（丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平）、氟西汀比較發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀治療抑郁的總體療效與或氟西汀相當(dāng)。帕羅西汀治療其他疾患伴發(fā)的抑郁障礙既有效，又安全，且適于心功能不全者。另外，帕羅西汀在對(duì)抑郁癥的維持治療中，通過(guò)長(zhǎng)達(dá)年的對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，能有效地減少?gòu)?fù)發(fā)，其效果遠(yuǎn)勝于安慰劑。其治療不僅在治療初期顯現(xiàn)而且持續(xù)存在。又如等以為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)名診斷為抑郁障礙同時(shí)焦慮因子分超過(guò)分的病人進(jìn)行舍曲林、氟西汀和帕羅西汀的療效對(duì)比，在第一周內(nèi)，前兩組比帕羅西汀組療效好，實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)舍曲林組分下降超過(guò)的占、帕羅西汀組占、氟西汀組占。說(shuō)明這三種藥物療效與耐受性相似。有不少研究認(rèn)為幾乎所有的制劑對(duì)強(qiáng)迫癥患者都有一定療效。認(rèn)為的強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫癥狀評(píng)分可下降。等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年患者制劑也是更好地選擇。 曲唑酮（）為苯哌嗪類(lèi)藥，既是有效的抗抑郁藥，也是良好的抗焦慮藥。本品比安全性高，對(duì)心血管系統(tǒng)和抗膽堿的不良反應(yīng)輕微。與制劑比較，特點(diǎn)在于有鎮(zhèn)靜、催眠作用，并可改善男性性功能障礙，因此，常用于治療男性焦慮抑郁的病人。另外，與相比，不但無(wú)依賴(lài)性，還可治療藥物依賴(lài)戒斷后的焦慮癥狀，幫助已依賴(lài)的患者停藥。其抗抑郁的作用可能主要由于對(duì)受體拮抗，從而興奮其他特別是受體對(duì)的反應(yīng)。因而被歸為拮抗劑和再攝取抑制劑（）。其抗焦慮作用除了它對(duì)系統(tǒng)的作用以外，還與阻斷受體以及阻斷腎上腺素受體尤其是突觸前腎上腺素受體引起明顯的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。日本近藤毅對(duì)例重性抑郁癥患者應(yīng)用曲唑酮治療進(jìn)行了臨床研究，周后的患者抑郁癥狀有肯定改善。國(guó)內(nèi)有人研究曲唑酮、阿米替林、勞拉西泮隨機(jī)治療了三組焦慮癥患者，發(fā)現(xiàn)曲唑酮療效明顯高于阿米替林、勞拉西泮。萬(wàn)拉法新（）是一種新二環(huán)結(jié)構(gòu)的苯乙胺抗抑郁藥，具有和攝取抑制雙重作用，稱(chēng)為和攝取抑制劑（）。本藥特點(diǎn)是雙重抑制快速起效。如有報(bào)告應(yīng)用其天后 抑郁量表分有統(tǒng)計(jì)意義的降低。等對(duì)萬(wàn)拉法新與丁螺環(huán)酮作對(duì)照比較治療廣泛性焦慮障礙（），證明萬(wàn)拉法新比丁螺環(huán)酮在治療無(wú)伴隨抑郁的療效更顯著。等比較萬(wàn)拉法新與氟西汀治療抑郁合并，萬(wàn)拉法新對(duì)焦慮抑郁的治療更優(yōu)于氟西汀。國(guó)內(nèi)陸林等對(duì)國(guó)產(chǎn)萬(wàn)拉法新進(jìn)行了雙盲多中心阿米替林對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)療效與阿米替林相當(dāng)，但不良反應(yīng)更小。是一種安全有效的抗抑郁和抗焦慮藥。米氮平（）是一種近年開(kāi)發(fā)成功的抗抑郁藥，它有獨(dú)特的作用方式，是具有雙重和作用機(jī)制的抗抑郁藥。它是唯一能特異性地增加能激活率的藥物，是一種強(qiáng)效的選擇性突觸前腎上腺素受體拮抗劑。一方面通過(guò)加強(qiáng)的釋放，釋放到突觸的作用于神經(jīng)元上的腎上腺素受體，增強(qiáng)神經(jīng)元放電，使腦中增多；另一方面又抑制了、受體。所以在抗抑郁和抗焦慮的同時(shí)，防止了像、那樣的不良反應(yīng)（失眠、性功能障礙、惡心等），并且比、更快起效且副作用輕微。等比較對(duì)照一項(xiàng)米氮平與帕羅西汀的周試驗(yàn)，在第周時(shí)總分及單位因子分（睡眠、激越、焦慮、軀體化）有顯著性差異，且在第、周時(shí)有更多的患者對(duì)米氮平有反應(yīng)。在前周米氮平顯示有更強(qiáng)的效能。等分析亦揭示米氮平與氟西汀、帕羅西汀相比起效明顯加快，而且早期就有抗焦慮作用。對(duì)一組基線焦慮激越分超過(guò)分的患者進(jìn)行二元分析，再次證明米氮平治療組焦慮激越癥狀明顯優(yōu)于安慰劑組。的一項(xiàng)周的雙盲的隨機(jī)研究結(jié)果顯示：與雙重抗抑郁藥制劑萬(wàn)拉法新比較，重度抑郁癥病人對(duì)其有更好的耐受性。另一個(gè)值得一提的是丁螺環(huán)酮，其是繼苯二氮卓類(lèi)藥物之后第一個(gè)獲得承認(rèn)的治療廣泛性焦慮障礙的抗焦慮藥。其對(duì)受體有選擇性親和力，對(duì)受體親和力弱，對(duì)突觸前自調(diào)受體的激動(dòng)作用為減少中樞背縫核能放電，達(dá)到抗焦慮的目的。與苯二氮類(lèi)藥物比較，主要優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用弱、運(yùn)動(dòng)障礙輕、對(duì)記憶影響小、無(wú)成癮性，可以同時(shí)治療伴抑郁的焦慮。但其起效慢，周才起效。對(duì)驚恐障礙和社交焦慮障礙的效果不明顯。臨床上發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁病人在接受藥物治療以后，并非全部都能治愈。如有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人經(jīng)抗抑郁劑治療后的痊愈率約為，如果之后不再維持治療，約半數(shù)以上患者在未來(lái)年內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，探索新的治療方法來(lái)提高焦慮抑郁的治療效果，便成為研究者們關(guān)注的問(wèn)題。心理治療對(duì)焦慮抑郁療效是肯定的。有不少的研究探討了認(rèn)知治療（）、行為治療（）、人際關(guān)系治療、婚姻及家庭治療對(duì)焦慮抑郁治療的效果。其中，比較突出的是認(rèn)知心理治療。認(rèn)知治療旨在幫助病人識(shí)別自動(dòng)性思維和認(rèn)知性錯(cuò)誤，檢驗(yàn)并挑戰(zhàn)錯(cuò)誤信念，建立重新評(píng)價(jià)自我效能而達(dá)到治療目的。許多的研究認(rèn)為認(rèn)知治療對(duì)抑郁癥治療的效果可與抗抑郁劑相當(dāng)。如等對(duì)名門(mén)診抑郁癥病人采用藥物（主要是）和心理治療（主要是認(rèn)知療法），研究