心血管疾病防治指南和共識

心血管疾 病防治指南和共識 心血管疾 病防治指南和共識 心血管疾 病防治指南和共識 心血管疾 病防治指南和共識 2007伊永亮整理 伊永亮整理 伊永亮整理 伊永亮整理1.心臟標志物即時檢測 （ 心臟標志物即時檢測 （ 心臟標志物即時檢測 （ 心臟標志物即時檢測 （ POCT）專家共識 ）專家共識 ）專家共識 ）專家共識2.ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛和 非 不穩(wěn)定型心絞痛和 非 不穩(wěn)定型心絞痛和 非 不穩(wěn)定型心絞痛和 非 S T 段抬高心肌梗死治療 指南（ 段抬高心肌梗死治療 指南（ 段抬高心肌梗死治療 指南（ 段抬高心肌梗死治療 指南（ 2007年修訂版）摘要 年修訂版）摘要 年修訂版）摘要 年修訂版）摘要3.心力衰竭的心臟再同 步化治療 心力衰竭的心臟再同 步化治療 心力衰竭的心臟再同 步化治療 心力衰竭的心臟再同 步化治療4.ACCF/AHA 關 于 關 于 關 于 關 于 C T 檢測 冠狀動 脈鈣化 積分在 心血管 整體危 險性評估 以及胸 痛患者 的評估檢測 冠狀動 脈鈣化 積分在 心血管 整體危 險性評估 以及胸 痛患者 的評估檢測 冠狀動 脈鈣化 積分在 心血管 整體危 險性評估 以及胸 痛患者 的評估檢測 冠狀動 脈鈣化 積分在 心血管 整體危 險性評估 以及胸 痛患者 的評估中應用的專家共識 中應用的專家共識 中應用的專家共識 中應用的專家共識5.急性冠狀動脈綜合征 臨床診療指南 急性冠狀動脈綜合征 臨床診療指南 急性冠狀動脈綜合征 臨床診療指南 急性冠狀動脈綜合征 臨床診療指南6.流感疫苗接種在心血 管疾病二級預防中應用的專家建議 流感疫苗接種在心血 管疾病二級預防中應用的專家建議 流感疫苗接種在心血 管疾病二級預防中應用的專家建議 流感疫苗接種在心血 管疾病二級預防中應用的專家建議7.女性心血管疾病預防 指南（ 女性心血管疾病預防 指南（ 女性心血管疾病預防 指南（ 女性心血管疾病預防 指南（ 2007更新版） 更新版） 更新版） 更新版）8.缺血性卒中與短暫性 腦缺血發(fā)作患者的卒中預防指南 缺血性卒中與短暫性 腦缺血發(fā)作患者的卒中預防指南 缺血性卒中與短暫性 腦缺血發(fā)作患者的卒中預防指南 缺血性卒中與短暫性 腦缺血發(fā)作患者的卒中預防指南9.ACC/AHA/ESC 室性心律失常處理與 心源性猝死預防指南 室性心律失常處理與 心源性猝死預防指南 室性心律失常處理與 心源性猝死預防指南 室性心律失常處理與 心源性猝死預防指南10.糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病 - 糖尿病前期 糖尿病前期 糖尿病前期 糖尿病前期 - 心血管疾病指南 心血管疾病指南 心血管疾病指南 心血管疾病指南11.穩(wěn)定型心絞痛治療指南 （編譯） 穩(wěn)定型心絞痛治療指南 （編譯） 穩(wěn)定型心絞痛治療指南 （編譯） 穩(wěn)定型心絞痛治療指南 （編譯）12.2006年 年 年 年 ACC/AHA/ES C 心房顫動治療指南 心房顫動治療指南 心房顫動治療指南 心房顫動治療指南13.新型固定劑量降壓制 劑 新型固定劑量降壓制 劑 新型固定劑量降壓制 劑 新型固定劑量降壓制 劑 ARB/HCTZ 臨床應用的中國專家 共識 臨床應用的中國專家 共識 臨床應用的中國專家 共識 臨床應用的中國專家 共識14.醫(yī)生對戒煙的責任 醫(yī)生對戒煙的責任 醫(yī)生對戒煙的責任 醫(yī)生對戒煙的責任15.2007年版臨床戒煙指南（ 討論稿） 年版臨床戒煙指南（ 討論稿） 年版臨床戒煙指南（ 討論稿） 年版臨床戒煙指南（ 討論稿）16. 腎上腺素能受體阻滯劑 用于高血壓治療的中國專家共識 腎上腺素能受體阻滯劑 用于高血壓治療的中國專家共識 腎上腺素能受體阻滯劑 用于高血壓治療的中國專家共識 腎上腺素能受體阻滯劑 用于高血壓治療的中國專家共識17.冠心病患者合并高血糖 診治的中國專家共識 冠心病患者合并高血糖 診治的中國專家共識 冠心病患者合并高血糖 診治的中國專家共識 冠心病患者合并高血糖 診治的中國專家共識1.心臟標志物即時檢測 （ POCT）專家共識北京大學人民醫(yī)院 作者：劉梅顏一、前言心血管醫(yī)學是二十一世紀醫(yī)學發(fā)展最為迅猛的學科之一， 預 防醫(yī)學、 循 證醫(yī)學和介入 治療技術都取得了令人矚目的成就， 人 們對于心血管疾病的治療觀念和手段不斷更新。 我 們 已經(jīng)認識到， 只有對心血管患者進行早預防、 早 發(fā)現(xiàn)、 早救治， 才能最大程度防止致殘、 致 死后果，最大程度改善患者預后和生活質(zhì)量。心血管檢驗是整個心血管領域中的 瓶頸 學科，因 為只有在盡可能短的時間內(nèi)正確診 斷疾病， 才 能及時有效的將先進的治療手段用于臨床， 使患者受益。 近 年來， 對于心血管生 物標志物的研究日益深入， 積 累了大量臨床經(jīng)驗和證據(jù)， 逐 步明確了它們的臨床適應征和新 的研究領域， 推 動了它們的臨床應用。 生 物標志物的監(jiān)測可直接影響心血管疾病患者的臨床 診斷、危險分層、治療方案選擇和預后判斷。2000年以來，美國 AACC會議上開始列入 POCT（ PointOf Care Testing）內(nèi)容，每年展會產(chǎn)品也日見增多， 2006年的歐洲 MEDICA也增加了 POCT的技術報告和現(xiàn)場演示報告。 P OCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學診斷產(chǎn)業(yè)中增長率最高的產(chǎn)品。 其 中， 心 臟病實時檢驗成為了所 有的 POCT檢測中發(fā)展最快的部分。統(tǒng) 計報告顯示全球 POCT診斷產(chǎn)品銷量在 2000年還只有 1.22億歐元， 2007年預計將突破 25億歐元。目前，國內(nèi)心血管疾病的 POCT技術也在飛速發(fā)展，國外引進的和國產(chǎn)的 POCT檢測儀器和試劑 也順應心血管的診療技術在迅速發(fā)展，如 15分鐘檢測心力衰竭的 BNP或心肌梗死的 Myo、 CK-MBmass、 cTn-I。為了科學、合理應用心臟標志物，中華醫(yī)學會檢驗分會曾于 2006年制定了 冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議（ Recommendationsfor the Use of CardiacMarkersin CoronaryArteryDiseasesand HeartFailure） 。 遵 循循證醫(yī)學的概念和 模式， 根 據(jù)歐美學術機構公布的指南和專家共識， 為 了臨床能夠更好、 更 及時地對心血管疾 病做出診斷， 中 國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會、 中 國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會起草這 份專家共識，希 望通過交流、網(wǎng)上互動、編輯處理和面對面會談各種方式，充分征求意見。二、即時檢驗 -POCT 的概念及技術隨著 醫(yī)學檢驗 到 檢驗醫(yī)學 的轉(zhuǎn)變，檢驗學科發(fā)展的理念與定位也隨之發(fā)生了明顯的變化。即時檢驗 -POCT（ pointof care testing）的新概念，就是其中之一。自上個世紀八十年代以來， 循 證醫(yī)學， 尤 其是循證實驗醫(yī)學的發(fā)展， 為 臨床醫(yī)學和預 防醫(yī)學提供了客觀、 科 學的依據(jù)。 這 標志著世界醫(yī)學歷史性的進步 -從依靠問診、 物 理診斷 和憑經(jīng)驗推斷的傳統(tǒng)醫(yī)學模式發(fā)展為同時結合客觀的形態(tài)、功 能和物質(zhì)變化來確立診斷的實 驗醫(yī)學新模式。 檢 驗醫(yī)學作為實驗醫(yī)學的一個重要組成部分， 由于免疫學、 分 子生物學、 生 物醫(yī)學工程及信息自動化技術的不斷發(fā)展和應用，有了突飛猛進的進展，現(xiàn)已呈現(xiàn)明顯的 兩極 分化趨勢，即自動化和簡單化。 POCT就是檢驗醫(yī)學 兩極 發(fā)展的新趨勢的產(chǎn)物。對于自動化儀器來說， 自 動化是指為了消除人工操作誤差， 提 高工作效率并能降低人 員費用， 實 驗室逐漸用自動機器取代人工操作。 從 50年代的火焰光度計、 自 動血球計數(shù)儀、 多通道的化學分析儀到 70年代的全自動生化分析儀、 90年代的自動免疫分析儀， 流 式細胞儀 進入臨床實驗室； 現(xiàn) 在進入了第三代的發(fā)展 -自動實驗室系統(tǒng)， 將 幾種自動設備連接起來形 成模塊式的工作主臺（ modularityworkcell），將分析前、分析中和分析后全部串聯(lián)成全實驗室自動化 （ totallaboratoryautomation,TLA）。 各類 自動化儀器的相續(xù)問世并得到 應用和普及， 極 大地拓寬了臨床檢驗的范圍， 促 進了細胞生物學的臨床應用， 模 塊組合式生 化儀大大提高了臨床化學的工作效率； 應 用熒光偏振技術、 化 學發(fā)光技術及磁性微球免疫化 學技術的各類儀器， 使 免疫化學檢驗進入新水平， 并 逐步替代放射分析技術。 每 個檢驗工作 者都感受到了這種現(xiàn)代化發(fā)展的進程，而每個檢驗科主任都參與了實施檢驗現(xiàn)代化的巨大工程。 然 而， 傳統(tǒng)的檢驗實現(xiàn)自動化以后， 雖 然在質(zhì)量和速度上都有了很大的進步， 但由于 步驟復雜，耗 時耗力，仍 難于解決傳統(tǒng)檢驗的弱點 -時 效 性 欠 佳 ，即既 要 做 到 短 時 間 反 饋（ s h ortturnaroundtime,STAT），又要做到與用復雜技術，大型設備的傳統(tǒng)方法測定的結果相一致。于是， POCT-即時檢驗的技術應運而生。 POCT實驗技術儀器小型化，操作簡單化，結果報告即時化的 POCT新的檢驗模式受到人們的青睞，其主要原因是它適應當今社會發(fā)展高效快節(jié)奏的工作方式， 滿 足了人們在時間上的要求， 可使患者盡早得到診斷治療。 此 外， 受益于當今高新技術的發(fā)展， POCT得到了快速的發(fā)展， 小 小的一臺 POCT儀器及配套的卡、 板 、條試劑，集合了各個學科的新技術，因此 POCT可視為檢驗高新技術的縮微。例如，美國Biosite公司的 Triage快速心肌梗死心力衰竭診斷儀，就是采用先進的免疫熒光加微激光 技術， 使 用含有優(yōu)良抗體及多項專利技術的測試板， 可 以在 15分鐘內(nèi)得到 BNP、 cTnI多 項心臟標志物的結果。但是， POCT的臨床應用目前仍受到了很大的限制和制約，主要來自于觀念和經(jīng)濟兩個方面。POCT目前尚無規(guī)范對應的中文名詞和確切的中文解釋。 籠 統(tǒng)地說 POCT指在主實驗室 之外，靠近檢測對象，并能及時報告結果的一個微型的移動檢驗系統(tǒng)。 POCT名詞的組成包括point(地點、時間 ) 、 care（保?。⒑?testing（檢驗）。國外的定義為 在患者的醫(yī)療 現(xiàn)場， 不 在中心實驗室進行的檢驗， 其 結果可改進患者的保健措施 。 國 外相應的 POCT名詞 的中英文對照還有： nearpatienttesting（靠近患者的測試）、 bedsidetesting（床邊 測試 ）、 decentralized testing（ 分 散 檢 驗 ） 、 physiciansofficetesting（醫(yī)師診所檢 驗 ） 、home use testing（家用檢驗） extra-laboratorytesting（檢驗科外檢驗） 等。 隨著這 類檢驗范圍的擴大， 這 些提法都不能概括 POCT的確切含義， 即 使象目前較為常用的 床邊檢 測 也不例外。國內(nèi)臨檢專家許叔祥、趙衛(wèi)國和徐建新等教授首先倡導了 POCT-即時檢驗 這 一 概 念 ，一是因為 :POCT各種類似提法的核心均圍繞縮短檢驗周轉(zhuǎn)期（ turnaroundtime, TAT）這個根本和核心，省去了標本復雜的預處理程序和時間，在采樣現(xiàn)場分析。 POCT即時檢驗 更能以確切、 簡 潔、 明了的詞匯表達了 POCT的新概念。 二 是由于 POCT更廣的應用范圍， 從病房、 門急診、 手術室、 監(jiān)護室甚至海關、 緝毒、 社區(qū)保健站、 私人診所，應用的領域擴 展到食品衛(wèi)生、環(huán)境保護、法醫(yī)等。因此 床邊檢測 這一提法不能反映 POCT的應用特點。三是由于 床邊檢測 的提法， 已 引起了檢驗和臨床之間對于標本采集和運送問題、 分 工問題 的紊亂或界定不清，造成的矛盾和負面影響可能影響 POCT的開展。POCT 常用的分析技術1 干化學測定： 干化學測定包括尿液分析試條和血液干化學分析，已在臨床檢驗中普遍采用。尿液分析增至 10多項。血液干化學測定儀可測膽固醇、甘油三脂、葡萄糖、 ALT、 AST、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。2 免疫測定：* 免疫層析試驗（ immunochromatoyraphicassay,ICA）利用了微孔膜的毛細血管作用，使板條一端的液體如層析一般向另一端滲移，同 時與其板條上的抗體結合?？?測感染性疾 病 、心臟疾病、腫瘤和癌癥等疾病的標志物。主要的方法包括免疫熒光法和金標法，一般來說，前者的靈敏度高于后者。* 斑點金免疫滲濾試驗（ dot immunogoldfiltrationassay,DIGFA）是將抗原或抗體滴加在具有過濾性能的固相載體硝酸纖維素薄膜上，制 成抗原或抗體包被的微孔濾膜并貼置 于吸水材料上， 依 次在膜上滴加標本、 免 疫金及洗滌液等試劑， 使 其與硝纖膜上的抗體或抗 原發(fā)生反應，形成大分子膠體金復合物，在膜上呈現(xiàn)紅色斑點。3 生物傳感器技術（ biosensor）新一代 POCT儀器使用生物傳感器， 利 用離子選擇電極， 底 物特異性電極， 電 導傳感器 等特定的生物檢測器。 組 合了酶化學、 免疫化學、 電 化學與計算機技術的結合。 用它可以對 生物體液中的分析物進行超微量的分析、 例如電介質(zhì) K+、 Na+、 Cl-、 Ca2-、 Mg2+、葡萄糖 P H 、PCO2、 PO2等。4 生物芯片技術生物芯片是最新發(fā)展的新技術，其特點是在小面積的芯片上同時測定多個項目。目前可分基因芯片、 蛋 白質(zhì)芯片和細胞芯片。 他們具有高靈敏度、 分 析時間短等優(yōu)點。 目前國內(nèi) 正在研發(fā)用于測定腫瘤標志， 肝 炎標志和心肌標志等， 生 物芯片系統(tǒng)。 不 久將來芯片式的 POCT儀逐步應用到各個領域。5 多技術的綜合應用進入新千年以后， 更 多的、 更先進的技術應用于 POCT檢測， 綜 合了免疫熒光、 微激光 、微校準和集成芯片技術為一體的 POCT設備問世。其中，在心血管領域具有典型代表意義的是美國 Biosite公司的 Triage快速心肌梗死心力衰竭診斷儀， Triage診斷儀綜合采用 了以上多項技術，可以在 15分鐘內(nèi)得到 BNP、 cTnI多項心臟標志物的結果。三、即時檢驗 -POCT 的發(fā)展史床邊試驗 （ BedsideTest） 始于 20世紀中期， 1957年， Edmonds以干化學紙片檢測血 糖及尿糖，隨后 Ames公司將其干化學紙片法檢測項目擴大，并商品化，由于方法簡便快速，很快得到普遍應用。其后，間接血凝試驗、膠乳試驗、免疫層析試驗和生物傳感器技術等，簡便、 快 速的方法相繼出現(xiàn)， 均受到了患者， 臨 床醫(yī)師以及醫(yī)學檢測人員的青睞。 雖然這 些快速簡便的檢測方法，在學術界受到不同力量的支持和打壓，但在爭論中不斷的發(fā)展壯大。在歐美國家， POCT的發(fā)展也是在支持與反對兩種力量的較量下逐漸發(fā)展壯大，相關的實驗室檢測標準也十分混亂， 即 便是同一標準下也有多個版本。 自 1995年起， 美 國臨床實 驗室國家標準委員會開始起草統(tǒng)一的實驗室檢測和校準標準。最終，在很大程度上與 ISO17025： 1999一致的國際標準最終草案（ FDIS）版本于 2002年 11月獲得一致同意，并在 2003年被批準通過。醫(yī)學臨床實驗室的應用領域進行定義為對來自人體的各種樣本進行生物學、生物物理學、 細 胞學和病理學等所有類型檢驗的一切活動， 其 目的在于為疾病的診斷、 預 防和 治療以及健康評估提供信息。 POCT必須符合所有醫(yī)學實驗室檢驗的通用要求。 TC212一 致認為沒有必要起草獨立的 POCT標準。然而，在附錄 D 中指出關注一些獨特的需求，如操作人員的培訓， 過 程的監(jiān)控， 以 及由 POCT儀器和用于三類 POCT的常規(guī)實驗室設備所獲結果 的可能差異。附錄規(guī)定從事 POCT的組織必須以和中心實驗室同樣的方法學及儀器應用的方式來評價和管理。為實現(xiàn)最佳有效性，中心實驗室必須在 POCT中發(fā)揮重要作用，以保證儀器維修、校準和持續(xù)質(zhì)量控制 /QA 檢查的執(zhí)行。 所有操作人員必須能得到和遵循標準化協(xié)議， 必 須 進行審核跟蹤，從而將患者檢驗結果與分析（化驗）員、儀器和質(zhì)量檢查聯(lián)在一起。 POCT通常由護士來操作， 因而 ISO 15189要求對他們進行培訓。 從實際情況看， 由實驗室提供培 訓是不可行的。一個解決方案是由與實驗室有密切合作的護理部的主管來從事或指導培訓工作， 并 保存受訓人 員的記錄。 成立 POCT委員會有助于避免 POCT和醫(yī)院中心實驗室的檢驗 結果相互矛盾，產(chǎn)生問題。通過 POCT委員會，臨床醫(yī)生和參與檢驗過程的人員之間的良好交流，對防止問題的發(fā)生至關重要。在委員會認為 POCT有用的情況下，必須確定不同 POCT設備和中心實驗室方法之間的結果可比性。 POCT葡萄糖計便是一個很好的合作的例子。通過提供評價設備的免費服務，中心實驗室將在葡萄糖分析結果的質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用。這一方法通常比 由中心實驗室所作的斷言 更為有效。實際上，中心實驗室和 POCT是重要的合作伙伴，而非競爭者。在國外， POCT在內(nèi)科病房實驗室進行， 完全由使用設備的內(nèi)科醫(yī)生控制。 為 更好的 控制檢驗質(zhì)量， 使 其參與統(tǒng)一的外部評估或能力檢驗考核， 在 丹麥的地區(qū)醫(yī)院按月向全科醫(yī) 生提交采用葡萄糖計的活動計劃。 目 前已通過的、 為 全世界所接受的這項關于實驗室醫(yī)學質(zhì) 量要求的標準（ ISO 15189），對醫(yī)學實驗室來說是個好消息。憑借這個通用國際標準，醫(yī)學實驗室專業(yè)將提升其質(zhì)量形象和信譽。 標 準中的要求是綜合性的， 但 可用于醫(yī)學實驗室的 各分支。 為 促進其應用， 國 際認可方案有必要修改其標準程序， 至 少應力求與 ISO 15189一 致 。歐盟認可合作組織 （ EA） 和國際實驗室認可協(xié)會（ ILAC）以 ISO 15189為標準來認可醫(yī)學 實驗室， 雖然目前允許實驗室在 ISO 15189和 17025之間作選擇，但 EA 實驗室醫(yī)學工作組最 近堅持 ISO 15189作為首選。 這非常重要， 因為它承認了醫(yī)學實驗室有別于其它實驗室， 因 而需要有不同的檢驗要求。 對 交流頻繁的社會和世界性團體而言， 醫(yī) 學結果的相互認可是必 要的。對健康護理組織的認證標準，也有了日益深入的關注。 ISO 15189強化了醫(yī)學實驗室認可的需求。四 、心臟標志物即時檢 驗（ POCT） 診斷技術的新革命POCT的發(fā)展和臨床應用其涉及面之廣， 影響面之大， 前所未有。 正如循證醫(yī)學中所 說 實驗診斷的發(fā)展不僅提高了疾病的診斷水平，甚 至可以改變治療方案，提 高治療效果 。 P OCT把它視為診斷技術的新革命，和對傳統(tǒng)檢驗的巨大挑戰(zhàn)，其理由是：診斷流程的變革檢驗成為臨床對患者進行循證診治不可或缺的重要依據(jù)，從醫(yī)生開具檢驗單到拿到報告， 必 須經(jīng)過十多個步驟， 急 診檢驗最快要半個小時到一個小時， 日 常檢驗要一天或數(shù)天 后才能拿到報告， 反饋時間很長， 作 為中心實驗室， 面隊大量的病員， 批量的標本， 必須這 樣做， 無法省略任一步驟。關于 TAT 的問題， 有人做過專門研究。 TAT實際包括分析前、分 析中和分析后三段時間， 實 際上分析中的時間最少， 大 量時間消耗在分析前和分析后， 同 時 樣品在離開患者現(xiàn)場后的傳送中發(fā)生差錯的機會也逐步增加，所 以單靠分析技術的加速而流 程不變的話，仍難達到 STAT 的目的。 POCT之所以能夠滿足 STAT的要求，不僅是由于分析方法簡單、快速、正確，同時因為是現(xiàn)場分析，大大減少了樣品轉(zhuǎn)送流程（見圖 1 ），既縮短了報告時間，也降低了發(fā)生差錯的機會，可以說是實現(xiàn)了個性化的服務。圖 1 ：傳統(tǒng)檢驗的操作流程這一特性在急診搶救和鑒別診斷中特別有效，如應用心臟標志物判斷心肌梗死，避免心肌梗死漏診， 否 則可能誤人性命。 非梗死的患者不需住院， 以 免造成人為緊張， 浪費衛(wèi) 生資源，增 加醫(yī)療支出。真 可謂瞬息之間，人 命關天！如 暈厥患者的鑒別是低血糖還是高血 糖？如危重患者的即時電解質(zhì)測定；心 臟手術患者、肺 栓塞患者 PT、 APTT測定；如 發(fā)熱兒童用 CRP來區(qū)分細菌抑或病毒感染，如 一般抗炎治療無效患者用基因芯片做細菌感染的鑒定等不勝 枚舉。這一特性也可用在?？崎T診中，如婦產(chǎn)科門診開展 HCG、 LH 檢測，性病門診開展 HIV、淋球菌、 梅毒檢測； 內(nèi) 分泌門診開展血糖、 糖化血紅蛋白、 尿微量白蛋白檢測； 心內(nèi)科門 診開展 BNP、 Myo、 CK-Mbmass、 cTn-I檢測 .，為了觀察療效，一般需要病家、掛號、看病、 開單、 空腹采血、 等數(shù)日報告， 再掛號、 再看病， 而現(xiàn)在在門診當即檢驗，立刻大大 提高了診治效率，方便了病家。這一特性同樣在海關、禁毒食品檢疫甚至戰(zhàn)場上得到廣泛應用。就診方式的改變到醫(yī)院看病的患者實質(zhì)上包含兩部分，一部分是篩查性的；另一部分是已確診并需要治療的。 傳 統(tǒng)的醫(yī)療機構分三級 （國外稱之謂不同的三級護理） ， 現(xiàn) 在不管有病無病都涌 向三級醫(yī)院， 或逐級就醫(yī) （以前尚需轉(zhuǎn)診） ， 造成各級醫(yī)院忙閑不均， 衛(wèi)生資源極大浪費， 事實上病員中有一半是去問病， 查 病的， 而 有病的當中絕大部分是常見病或多發(fā)病， 根 本無 需去大型的三級醫(yī)院，造成就醫(yī)擁擠，衛(wèi)生資源過度浪費。大部分的篩查、鑒別、隨訪工作，倘若有正確的方法和合理科學的使用準則，完 全可以在基層衛(wèi)生系統(tǒng)，在 患者附近得以解 決 。國外從衛(wèi)生經(jīng)濟學和衛(wèi)生資 源利用率的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)， 同 一地區(qū)， 同 樣的人口， 將 原來的 多種大中醫(yī)院， 少 量社區(qū)衛(wèi)生所集中為一個大型綜合醫(yī)院 （ 負責整個地區(qū)居民的疑難、 重 癥 病員的診治）和多個社區(qū)衛(wèi)生所（負責常見病、多發(fā)病的診治和居民健康保健及隨訪、護理、急診處理） 不僅節(jié)約了資金， 居 民受益更多， 健康程度提高。 當然， 社區(qū)醫(yī)院的水平應有 相當?shù)奶岣撸?其中 POCT將起主要的作用即改變以前 問病拿藥 的狀態(tài)， 而是使用 POCT， 以 數(shù)據(jù)為準，同樣實施循征醫(yī)學的行醫(yī)模式。對傳統(tǒng)檢驗的巨大挑 戰(zhàn)我國著名檢驗學者楊振華教授認為 將來的檢驗將更接近患者并分布在整個醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國在近期多到 80%的實驗室工作將在距患者只有幾步遠的儀器上完成，中心實驗室仍將存在，負責處理和分析床邊儀器不能進行的標本。 另一著名檢驗專家叢玉隆教授認為 在未來的 5 10年內(nèi)， POCT應該達到檢查的 70 80%以上， 基本改變目前的檢驗醫(yī)學 格局；當 然中心實驗室也應該同時存在，主 要進行一些復雜的試驗；當 成本進一步降低后， P OCT的發(fā)展將達到高峰，而目前我們正處于這個被改變過程中。 我國的檢驗科或中心實驗室是完全離開患者和現(xiàn)場而獨立集中存在，將各個亞專業(yè)臨床、 化學、 免 疫、 微生物、 內(nèi)分泌等在人員、 空間和管理上相對獨立形成所謂盒子樣實驗 室結構 (Boxlikestructurein laboratoryorganization)。隨著 POCT的發(fā)展，檢測的地點將轉(zhuǎn)移， 轉(zhuǎn)到病房、 門診、 急診、 強化監(jiān)護室、 手術室， 更接近患者。工作的份額將重新 分配，眼前只是部分或偶爾使用的 POCT將成為臨床檢驗的主角。而大型的自動化設備成為解決難題，拾遺補缺的手段，所以這實際蘊藏著一次檢驗醫(yī)學的深刻變革 ，現(xiàn)有的組織機構、管理模式、操作程序都將因此而變化。隨著生物技術的進步， 醫(yī)學診斷必然向著更方便、更靈敏、 更準確的方向邁進， POCT的興起也必然會給就診方式和醫(yī)療行為帶來革命。五 、關于心臟標志物即 時檢驗（ POCT）的建議1995年 3 月 , 美國臨床實驗室標準化委員會 (NationalCommitteefor ClinicalLaboratoryStandards簡稱 NCCLS)發(fā)表了 AST2-P文件 , 即床邊體外診斷檢驗 ； 建議的指南(Point-of-CareIn VitroDiagnosticTesting；ProposedGuideline),此文件共 23章 , 詳細介紹了關于評價和實施床邊體外診斷檢驗的信息 。 在 此， 對 其內(nèi)容作簡要介紹 , 同時根 據(jù)NCCLS對 POCT指南的建議，并根據(jù)心血管疾病發(fā)病急、病情 重的特殊需要，為了臨床能夠更好、更及時地對心血管疾病做出診斷，有助于我國此項工作的開展，特提出以下建議。第一， 即時檢驗 （ POCT） , 是利用便攜式設備在數(shù) 分鐘內(nèi)得出檢驗結果的一種檢驗方 式 ,廣泛適用于醫(yī)院、護理病房、救護單位、保險公司、家庭保健網(wǎng)絡等領域 , 它的出現(xiàn)使傳 統(tǒng)上由專門檢驗人員完 成的工作更多地交給了非檢驗人員完成。 這是一種快速的檢驗方式 , 可以滿足人們在時間上的要求 , 適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。但 是 , 原先在實驗室進行的檢驗轉(zhuǎn) 移到床邊后 , 是否仍然能夠提供高質(zhì)量、可信賴的檢驗結果就顯得至關重要。 NCCLS針對這方面問題提供了科學并具實際意義的方法，心臟標志物即時檢驗在進行 POCT檢測時原則上遵循 NCCLS的建議和原則。以下為 NCCLS主要概括兩個部分的內(nèi)容：1 、建立床邊體外診斷 檢驗的條件1 1 建立完善的組織結構POCT的有效執(zhí)行應該有適合于具體情況的相應組織結構 , 并根據(jù)患者需要設在不同的場所 , 圍繞檢驗項目、 檢 驗程序、 檢驗人員、 檢 驗質(zhì)量、 檢驗記錄建立每個 POCT的獨特組 織結構。醫(yī)院內(nèi)的 POCT應該爭取通過有關權威機構的檢查并認可 , 指派一名有資格的、能對POCT分析前、 分析中、 分析后負責的人 ( 如患者準備、 完成檢驗及報告結果 ),再經(jīng)過權威 人士指派有相應資格的人員承擔其它責任 , 每個位置的人數(shù)由 POCT的執(zhí)行機構決定 , 如果能力允許 , 一人可以承擔兩項以上的工作 , 具體分配及要求如下 : 實驗室主任 : 要求滿足 CLIA的要求，并對 POCT的全部操作及管理負責 , 包括檢驗人 員的培訓及繼續(xù)教育 , 使他們能及時、準確、熟練的完成檢驗工作 , 記錄并報告檢驗結果 , 嚴格遵守操作規(guī)則。 臨床顧問 : 由內(nèi)科醫(yī)生或具有博士水平的科學家擔任 , 作為實驗室和委托人之間的聯(lián)系人負責報告并解釋檢驗結果。 技術顧問 : 負責對實驗室人員的專業(yè)技術及專業(yè)知識進行檢查。 普通主管人員 ( 負責高度復雜的檢驗 ):負責日間管理、監(jiān)督 POCT人員的工作完成及 檢驗結果報告情況 , 檢驗期間此人應在現(xiàn)場或者提供便于及時聯(lián)系的方式 , 以便能夠依據(jù) POCT主任建立的的制度及程序解決技術問題。 檢驗人員 : 負責完成檢驗工作 , 并接受適當?shù)呐嘤?, 按照檢驗制度及操作程序定期接受工作能力考核。如果是醫(yī)院以外的 POCT部門 , 其質(zhì)量管理的監(jiān)督者及負責人應該由其保護人、綜 合保 健機構主任或?qū)嶒炨t(yī)學主任擔當。保 護人或綜合保健機構應該任命 POCT小組成員 , 由實驗醫(yī) 學和 / 或臨床病理學代表以及完成 POCT的其他非實驗室人員組成 , 組織結構形式可以參考醫(yī)院的 POCT形式。1. 2 人員的組成及其職責1 2.1檢驗人員TBAboldtht and Administrationof CardiacBiomarkersfor AcuteCoronarySyndromesmes POCT可以在床旁，由護士或醫(yī)生操作。 但 是， POCT的操作需要專門的培訓， 否 則測定結果可能會有 20%以上的差 異 。因此，建議由具有一定檢驗技能的實驗人員，或者由經(jīng)過培訓的護士或醫(yī)生來操作。1.2.2醫(yī)院內(nèi)開展的 POCT管理人員安排模式 : 每個醫(yī)院及醫(yī)療中心首先應指派一人作為 POCT部門主任 , 要求其具有碩士水平學位 ,并在病理學和 / 或?qū)嶒炨t(yī)學方面經(jīng)過正規(guī)培訓 , 負責檢查所有執(zhí)行的要求是否與國家、地 區(qū) 的有關規(guī)則及制度相符合。 POCT部門主任擔任 POCT委員會 ( 由輔助檢驗場所的人員代表和服務人員組成 ) 的負 責人 , 有權管理直接與國家、政府和相關制度標準有關的問題。 在臨床實驗室的直接管理下 , 對于主要臨床實驗室以外的每個檢測項目 ,POCT主任應該指定一個部門主管 , 對檢驗人員行使管理權。 部門主管對每個罕見的檢測項目必須經(jīng)過教育和培訓 , 使富有經(jīng)驗 , 負責確保操作和標準得到國家、地區(qū)和相關授權組織的支持。1.2.3床邊檢驗協(xié)調(diào)人 (POCTC)如果實驗室檢驗由未經(jīng)專業(yè)實驗室培訓的人員完成 ,POCT部門主任可以任命一個 POCT協(xié)調(diào)員 , 要求此人具有全面的實驗室技術 , 并有兩年以上綜合實驗室工作經(jīng)驗 , 協(xié)助 POCT部門主任、各主管及檢驗人員的工作 , 具體要求及職責如下 : 選擇能夠滿足臨床需要的檢驗方法 , 確?；颊呓Y果的一致性及 POCT檢驗結果的標準化 確定檢驗方法及檢驗程序 , 建立實驗室工作制度 , 確定每項檢驗程序及系統(tǒng)的準確性和精密度 建立檢驗質(zhì)量控制程序 定期舉辦培訓 , 保障檢驗人員具有較高的專業(yè)水平 建立每項檢驗分析的可接受水平 , 確保檢驗結果不失控 熟悉儀器性能 , 確保儀器出現(xiàn)故障時能及時解決 定期進行人員培訓 , 確保每個檢驗人員都按照實驗規(guī)程操作 培養(yǎng)全體檢驗人員的工作能力 , 確保他們能及時準確地發(fā)出報告POCT協(xié)調(diào)員可以通過觀察檢驗人員的工作情況、 復查檢驗結果、 盲樣檢測、 儀器維護 、檢查質(zhì)量控制、結果記錄以及解決問題技巧等各方面工作對檢驗人員進行考察 , 較小規(guī)模的POCT主任及協(xié)調(diào)人可以由一人擔任。1.3實驗方法與儀器的選擇選購儀器之前 , 首先要通過各種途徑收集相關信息。從儀器的性能、價格、培訓、維修等各方面考慮。決定了儀器型號后 , 要檢查廠家的執(zhí)照及相關證明文件 , 與廠家簽訂購置協(xié)議 , 安排人員培訓 , 通常在中心實驗室人員的幫助下 , 參照 NCCLSEP9文件進行儀器評價。根據(jù)儀器特點來決定實驗方法 , 并盡量使用與儀器配套的試劑。檢驗過程中操作者要嚴格按照儀器說明書進行定標、 質(zhì) 量控制、 檢 驗操作 , 一旦遇到異常結果 , 要及時與醫(yī)生或者臨床顧 問取得聯(lián)系 , 以便采取適當?shù)闹委煷胧?。此?, 儀器要定期與中心實驗室的儀器進行比較 , 以保證檢驗結果的準確 可靠。1 4 全面考慮費用開展 POCT要全面考慮費用支出 , 包括直接費用和間接費用。 直接費用包括 : 儀器維護、儀器保養(yǎng)、試劑消耗、標準品、檢驗人員勞務費、標本從收集、檢驗到報告結果過程中一系列消耗品的費用。 間接費用包括 : 實驗管理、 實驗場地、 物 品庫存、 檢驗額外設備 ( 如冰箱、 電源、 天 平等 ) 、員工休假、培訓及繼續(xù)教育等費用。如果是醫(yī)院的 POCT,費用方面還要考慮患者的周轉(zhuǎn)率、 住院時間、 患者舒適性、 隨訪、 輸血、 稅費、 治療用藥、醫(yī)護人員及檢驗人員的水 平等 , 這都會影響到醫(yī)院實驗室的效益。醫(yī) 院以外開展 POCT的費用影響因素包括患者的方便 舒適度、患者與醫(yī)生的溝通配合情況等 , 具體可參照 NCCLSGP11-7文件。1. 5 人員安全性及廢物處理POCT的主任要充分考慮到檢驗標本具有傳染性 , 要給 POCT人員提供安全的工作環(huán)境及安全操作培訓。 按照 OSHA(職業(yè)安全及衛(wèi)生管理 ) 要求 , 從事有感染性工作的人員應在工作前 1 0天給予乙肝疫苗注射并堅持連續(xù)免疫。 預 防主要包括如下方面 : 由管理者提供工作服、 口 罩 、手套、 眼 保護等 ； 檢驗者應保管好刀片、 采 血針等鋒利物品 , 避免刺破皮膚 ； 操作后正確洗手 ,每天用 10%洗消凈擦拭操作臺 ； 如果意外有試劑及標本濺出應及時消毒 ； 實驗室內(nèi)禁止飲食、吸煙；按 照污染物種類不同用不同顏色的垃圾袋分裝廢物 , 廢液按環(huán)保機構的規(guī)定處理 ； 要 安全用 電 , 防火設備齊全?？剖抑袘搨溆泄ぷ魅藛T的花名冊及聯(lián)系方式 , 以備緊急情況使用。如果工作人員意外發(fā)生皮膚破損并接觸到污染品 ,POCT主任應對其采取有效的保密檢查、 診斷并記錄在案。具體要求參見 NCCLSM29-T2文件。2 、床邊檢驗的操作程 序2. 1 患者準備檢驗前應通知患者影響檢驗的因素 , 如飲食、 運 動、 藥 物、 時 間等 , 并向患者說明特殊 標本的采集及準備要求。2 2 樣本的收集正確收集樣本 , 注意標本類型及收集時間并安排最佳檢驗時間 , 具體要求參見 NCCLSH4-A3M29-T2文 件 。 POCT提倡每個患者有唯一的 ID#編碼 , 通過此編碼進入檢驗系統(tǒng) , 以確 保標本從收集、檢驗到報告期間標本的完整性和唯一標識。2 3 定標、質(zhì)量控制及檢驗程序擔任 POCT的人員必須按照儀器說明進行定標、質(zhì) 量控制及標本檢驗 , 定標次數(shù)與儀器 型號及檢驗項目有關。定標物及質(zhì)控物都要正確存貯 , 嚴密注意有效期。每項檢驗都要建立程序手冊并嚴格遵守操作規(guī)程 ,NCCLSEP2-A2文件要求操作規(guī)程包括如下方面 : 操作原理、定標及確認定標、質(zhì)量控制程序、標本收集及處理、操作程序、結果報告范圍、醫(yī)學警戒值、 測定線形范圍、 10%CV最小值、參考區(qū)間、 參考文獻、試劑及相 關物品的準備、 失 控時的糾正步驟、 參考范圍、 標 本的貯存及保管條件、 檢驗系統(tǒng)出現(xiàn)故障 所采取的補救措施等。在具有可比性的前提下，定量 POCT測定結果與中心實驗室結果偏倚應小于 20%。 POCT生產(chǎn)廠商應當提供產(chǎn)品抗干擾 （如抗類風濕因子、嗜異性抗體干擾） 能力 的實驗報 告。 2 4 儀器的維護和保養(yǎng)每個操作者必須嚴格按照儀器說明保養(yǎng)儀器 , 完成每日檢測后都要及時進行儀器的日保養(yǎng) , 還要定期進行周、月、年的保養(yǎng)并記錄 , 以保證儀器運行狀態(tài)良好。2 5 檢驗結果的報告及保存檢驗人員對檢驗結果要嚴格保密 , 經(jīng)檢查合格的結果 ( 質(zhì)控合格、 按 標準程序操作、 結 果與患者的病情病史相符 ) 要快速、準 確地報告給臨床申請醫(yī)生 , 報告內(nèi)容包括不合格標本或 特殊標本情況 ( 如溶血、 脂 血、 黃 疸 ),當發(fā)現(xiàn)超過醫(yī)學警戒值的結果時要立即復查 , 確保檢驗 無誤，并及時與申請檢驗的醫(yī)生聯(lián)系 , 以便及時采取搶救措施。POCT檢驗結果要求長期保存 , 檢驗人員可以將結果輸入到實驗室信息系統(tǒng)或醫(yī)院信息系統(tǒng) , 這樣可以形成患者檢驗結果曲線以便于查詢。 如 果不能利用計算機 , 應該作好記錄。 檢驗記錄包括以下內(nèi)容 : 患者信息 ( 姓名、病例號、年齡、性別、診斷等 ),標本信息 ( 如收集時間、是否合格、標本類型、編號 ),檢驗項目及結果、檢驗者姓名、臨床申請人、服藥時間、治療時間、參考值及其它相關信息等。2 6 解釋結果對于異常結果 , 檢驗人員要能根據(jù)具體情況做出正確解釋 , 主要從如下方面考慮 : 分析前因素 ( 申請時間、患者準備、標本留取及處理不當 )；分析中因素 ( 儀器不穩(wěn)定、標本不合格、定標出問題、特殊檢測的參考值不合適 )；生物學變異 ( 患者的性別、體重、體位、民族、自然狀況、 飲 食情況、 藥 物影響 ) 。 應 該注意的是 , 檢驗結果不是不變的 , 也不是絕對的 , 醫(yī)生 通常要將檢驗結果與其他檢查結果及臨床癥狀聯(lián)系起來解釋病情。2 7 質(zhì)量控制及質(zhì)量評價POCT的操作者要堅持每天做室內(nèi)質(zhì)控并記錄結果 , 并盡可能使用計算機保存。 對 于失 控的質(zhì)控結果要作詳細記錄 , 尤其在使用新試劑、更換檢驗人員、進行儀器維護后及出現(xiàn)質(zhì)量問題后應特別注意。此 外還要通過定期參加室間質(zhì)量評價來檢查 POCT的檢驗能力 , 以保證 檢驗結果的準確性、可 靠性 , 室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評都要按照常規(guī)標本處理 , 所有的質(zhì)控資料都 要文件化并至少保存兩年。在 2007年美國臨床生化科學院（ NACB）發(fā)布的 POCT循證實踐指南（ Evidence-BasedPracticafor Point-of-CareTesting）中，關于 POCT的管理，提出了以下五條指導性建議：1.我們建議應當發(fā)展 POCT質(zhì)量保證的正規(guī)程序，以便支持風險管理和減少醫(yī)療過失。2.我們強烈建議設置多學科性委員會來管理 POCT。3.我們強烈建議通過培訓措施來提高 POCT的質(zhì)量。4.我們建議使數(shù)據(jù)管理成為一種機制來提高 POCT的質(zhì)量。5.我們強烈建議使用質(zhì)量指標來評估持續(xù)的質(zhì)量改善。第二，針對心臟標志 物的特殊性，心臟標志 物 POCT 應遵循以下建議：1 、關于心臟標志物的檢測周轉(zhuǎn)時間（ turnaroundtime， TAT）開展心臟標志物檢測應該提供每天 24 h 檢測心臟標志物（ cTnI或 BNP等）的服務。由于心臟標志物的檢測周轉(zhuǎn)時間 （ turnaroundtime， TAT） 對 于臨床早期診斷和早期治療有 時具有重要意義， 因 此應該充分認識縮短 TAT 的重要性。 強 烈建議， 開 展心臟生物標志物 POCT檢測時，檢測的 TAT應達到 30 min。2 、臨床應用中適用于即時檢驗（ POCT）的心臟標志物適用于臨床的心臟標志物應具有較好的診斷、危險分層和預后估計的價值；快速診斷的結果對臨床診治患者有較好的指導價值； 分析檢測方法應特異、 敏 感、 快速、 便捷， 費用 合理。心臟標志物的正確應用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進行有效治療，減少并發(fā)癥， 搶 救患者生命；有 助于避免其他更昂貴的檢查； 從 而可以減少醫(yī)療資源的浪 費 ，節(jié)省相關費用。心臟標志物檢測結果的解釋應結合患者病理生理變化，使 其成為觀察機體變化的重要 手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機體的防御 - 修復機制之間的動態(tài)變化過程，標志物只是部分反映了這一變化。 心 臟標志物的應用并不能替代認真的臨床觀察、 分 析和判斷 （ 分析 判斷及其它輔助檢查）。3 、心肌損傷標志物即時檢驗（ POCT）的建議心肌標志物檢測的應用能夠及時準確地反映心肌受損已經(jīng)毋庸置疑，如何縮短檢測時間， 并 充分應用好心肌損傷標志物才是關鍵。 對 疑為急性冠狀動脈綜合征 （ acutecoronarysyndrome， ACS）或其他原因引起的心肌損傷患者進行心肌損傷標志物的檢測時，即時檢驗（ POCT）應作為首選。在 2007年 NACB醫(yī)療實踐指南中，關于 ACS心臟標志物的 POCT監(jiān)督和管理（ PointofCare Testing,Oversightand Administrationof CardiacBiomarkersfor AcuteCoronarySyndromes）， 提出以下指導性建議。 （分類提要： I 類指具有證據(jù)，并且公認 實驗處理有效； IIa類指觀點有分歧但傾向于有用； IIb 類指觀點有分歧， 不 能充分證明有效 ；III 類指實驗處理無效甚至可能有害。 證據(jù)權重： 證 據(jù)水平 A 指數(shù)據(jù)來源于多個設計 合適 的大量病人的臨床試驗；證 據(jù)水平 B 指數(shù)據(jù)來源于有限的隨機設計的病人數(shù)目較少的臨床試 驗或觀測的登記病例的仔細分析；證據(jù)水平 C 指建議的主要依據(jù)是專家共識。）( 一 ) 心臟生化標志物服務組 織A.相互協(xié)作來提供心臟生化標志物檢測對于心臟生化標志物服務的風險承擔者之間協(xié)作的建議I 類1.急診室成員、 心 臟病學部門、 主 要監(jiān)護醫(yī)生、 醫(yī) 院行政機構和臨床實驗室應當協(xié)同 工作，發(fā)展一種快速的方法使用生化標志物來評估可疑 ACS患者。（證據(jù)水平： C ）2.急診室成員、 心 臟病學部門、 主 要監(jiān)護醫(yī)生、 醫(yī) 院行政機構和臨床實驗室應當協(xié)同 工作， 采用質(zhì)保措施、 循 證方針和監(jiān)察控制來減少醫(yī)療過失， 改善可疑 ACS患者的處理。 （ 證據(jù)水平： C ）IIa 類1.簡而言之， 這種快速的方法應當應用于急診室的便利診斷或排除 AMI， 或者用于醫(yī) 院其它地方住院病人出現(xiàn) ACS癥狀時的常規(guī)診斷。（證據(jù)水平： C ）B.提供和監(jiān)控心臟生化標志物檢測的責任I 類1.實驗室全體人員必須參與裝置的選擇， 操作人員的培訓， POC 設備的維護， 操作人 熟練程度的定期檢查，以及管理機構所以要求的順應性和文件化。（證據(jù)水平： C ）2.參與心臟生化標志物檢測的多學科性的團隊必須包括博學的地方經(jīng)銷商人員。生 產(chǎn) 廠商應當與客戶合作來優(yōu)化生化標志物測試工具的成本效率。（證據(jù)水平： B ）( 二 ) 心臟生化標志物服務的 流程A.心臟生化標志物檢測：分析前，分析中和分析后的各方面心臟生化標志物檢測的建議1.用于心肌損傷生化標志物分析的樣本是血漿或抗凝全血，以 便加速測試周轉(zhuǎn)時間。 （證據(jù)水平： C ）2.在臨床操作規(guī)程中，相 對于到達急診室就診的時間和胸痛發(fā)作的報告時間（ 可能的 話 ）來說，血樣采集的時間也應當作為參考。（證據(jù)水平： C ）3.實驗室執(zhí)行心臟標志物測試的周轉(zhuǎn)時間應當為 1 小時，最好為 30分鐘，或者更少。周轉(zhuǎn)時間（ TAT）是指從血樣采集到報告結果的時間。（證據(jù)水平： B ）4. POC 平臺與中心實驗室的性能規(guī)格和特征不應相異。（證據(jù)水平： C ）IIa 類1.不能始終在約 1 小時周轉(zhuǎn)時間以內(nèi)提供心臟標志物測試結果的機構應當采用 POC測試裝置。（證據(jù)水平： B ）IIb 類1.盡管公認定性系統(tǒng)確實能提供有用的信息，然而還是建議 POC系統(tǒng)提供定量的結果。（證據(jù)水平： B ）( 三 ) 發(fā)展心臟標志物技術A.適應生化標志物發(fā)展的過程適應發(fā)展技術的建議I 類1.在新的生化標志物發(fā)展早期階段， 生產(chǎn)廠商被鼓勵到專業(yè)機構 （如 AACC和 IFCC） 尋求援助和提供支持， 以 便成立委員會來使新分析物標準化。 這 些機構將會根據(jù)標志物的潛 在的臨床價值來決定是否需要使分析物標準化，并 收集必要的科學的專家意見來形成標準化 委員會。（證據(jù)水平： C ）在目前所有的心肌標志物中， cTn 檢測的敏感性和特異性是最高的， CK-MB、 CK 和 Myo等標志物特異性相對較差， 但 Myo 具有高的陰性預測值， 而 CK-MB作為傳統(tǒng)的心肌標志物 還有它的應用價值， 特 別是 ACS 的預后和介入治療等方面又有新的應用。 因 此， 專 家建議同 時快速檢測 cTn和 CK-MB來確診 ACS。值得注意的是， 肌 紅蛋白的心臟特異性不高。 腎功能障礙、 骨 骼肌損傷、 外傷或其它 疾病均可能引起肌紅蛋白異常增高。 盡 管肌紅蛋白診斷特異性不高， 但 由于靈敏度高， 檢 測 陰性結果對于早期除外 ACS診斷具有重要的價值。 而 心肌肌鈣蛋白 （ cardiactroponin， cTn）（包括 cTn I 和 cTn T ）是 目前診斷心肌損傷或壞死特異性最強和靈敏性較高的生物標志 物 ，在 ACS的危險分層中也有重要的臨床意義。在心肌細胞膜完整狀態(tài)下， cTnI、 cTnT不能透過細胞膜進入血循環(huán)， 故健康人血內(nèi)不含或含極低量的 cTnI和 cTnT， 當 心肌缺血缺氧， 發(fā)生變性壞死，細胞膜破損時， cTnI、 cTnT彌散進入細胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中。心肌肌鈣蛋白在發(fā)病后出現(xiàn)較早 （ 3-12小時） ， 持續(xù)時間長 （ 4-10天） ， 而且對心肌損傷的 敏感性和特異性都較高， 是 目前診斷 AMI 最好的確定標志物。 1994-1995年 cTnT、 cTnI分別 被美國 FDA批準用于臨床 AMI診斷。 cTnT和 cTnI均作為心肌損傷時釋放的結構蛋白， 在臨 床應用時各具特點。 cTnT在心臟有四種亞型，且隨不同發(fā)育階段，其亞型數(shù)量也存在變化，各亞型間也有差異， 從 而導致 cTnT測定的特異性低于 cTnI， 而 且在腎衰竭、 橫 紋肌溶解 病 、肺炎、 敗血癥等，血中 cTnT也可增高， 在檢測時會出現(xiàn)假陽性結果。與此相反， cTnI因 在心肌中無其它亞型存在，是 一種理想的心肌細胞特異性標志物，特 異性好于 cTnT， 另 外 ， cTnI的分子量也小于 cTnT， 故 cTnI在 AMI 發(fā)病時比 cTnT更 早 釋 放 入 血 ，從上 述 兩 個 方 面 看 ， cTnI更優(yōu)于 cTnT。在 2007年 NACB醫(yī)療實踐指南中，關于 ACS生化標志物的臨床特性和應用（ ClinicalCharacteristicsand Utilization of BiochemicalMarkersin AcuteCoronarySyndromes），提出以下指導性建議：( 一 ) 應用生化標志物 對 ACS 進行初始評估A.心肌梗死（ MI）的診斷應用生化標志物診斷心肌梗死（ MI）的建議I 類1.所有出現(xiàn) ACS癥狀的患者都應當檢測心肌壞死生化標志物。（證據(jù)水平： C ）2.在診斷評估可疑 MI 患者過程中， 應結合考慮臨床表現(xiàn) （病史和體格檢查） 、 ECG 和生化標志物。（證據(jù)水平： C ）3.心肌肌鈣蛋白是診斷 MI 的首選標志物。沒 有條件檢測心肌肌鈣蛋白時，肌 酸激酶 MB（ CK-MB）質(zhì)量分析是可接受的替代方法。（證據(jù)水平： A ）4.應當在患者到醫(yī)院就診時采血檢測，隨后根據(jù)患者的臨床狀況連續(xù)定時采樣監(jiān)測。對于多數(shù)患者來說，應當在就診即刻和在 6-9小時采血檢測。（證據(jù)水平： C ）5.如果臨床病史提示患者有 ACS，若 出現(xiàn)以下情況應考慮為表現(xiàn)出 MI 的 心 肌 壞 死 。 （證據(jù)水平： C ）（ 1 ）在臨床事件發(fā)生后第一個 24小時內(nèi)，心肌肌鈣蛋白的最大濃度至少有一次超過正常參考人群數(shù)值的第 99百分位數(shù) （以總變異系數(shù) （ CV） 30 kg/m2）。2.2 BNP 所提供的補充信息可幫助客觀地確定心力衰竭嚴重性， 所 以非常有助于治療篩選 決定是否入院、轉(zhuǎn)院或從急診出院。共同聲明 3 ：共同病癥及影 響 BNP 水平的特別說明3.1慢性腎功能不全時 BNP有變化（估計 GFR低于 60 mL/min），合適的臨界值標準約為 200pg/mL。但當 BNP水平非常低或非常高時，對評估呼吸困難的患者是否由心力衰竭引起有幫助 。 NT-proBNP與 GFR的相關性大于 BNP，當估 計 的 GFR在 60mL/min 90mL/min時 ， NT-proBNP即可升高。3.2當 eGFR低于 60mL/min時 ， NT-proBNP可能顯著升高， 這 種情況下 NT-proBNP用于評估 心力衰竭的價值尚不確定。3.3 BNP 基線水平可能對透析患者很重要， 因 為基線水平以上的改變表現(xiàn)了以上所述腎血 流量的改變。 因 而，血 液透析之前進行 BNP檢測有助于確定腎血流量的總的情況。 到 目前為 止 ，沒有明顯的證據(jù)表明在血液透析期間 BNP水平有助于糾正血液透析患者應進行多少長時間透析。在腎功能不全時 BNP有助于確定透析治療的強度。共同聲明 4 ：肺部疾病伴發(fā)與不伴 心臟疾病的患者應 用 BNP 測試的價值4.1約 20%肺部疾病的患者 BNP水平升高， 提 示同時存在心力衰竭， 或 呼吸困難的真正病因 為心力衰竭而被誤診為肺部疾病。4.2肺栓塞患者中 1/3 BNP 水平升高， 這 些患者右室壓力高、 死 亡率也高。 BNP 水平升高對 肺栓塞并無診斷意義，但有預后意義，特別是當 cTn水平也升高時，預后較差。4.3慢性肺動脈高壓中 BNP水平的意義仍有待研究，肺部疾病所致的肺動脈高壓及右心室壓力和容量負荷過大可使 BNP水平升高，通常在 100pg/mL 500pg/mL之間。共同聲明 5 ： BNP 與舒張功能障礙5.1 BNP 可用于檢測舒張功能障礙患者評價。 BNP水平增高同時存在舒張期充盈異常有助于增強診斷舒張功能不全的力度。5.2 BNP 濃度超過年齡相應校正的界值，可鑒別舒張功能障礙的老年患者。共同聲明 6 ： BNP 與肥胖6.1肥胖患者（ BMI 30kg/m2） BNP 水平的表達低，解釋這類患者的 BNP 水平時需注意。6.2對肥胖的心力衰竭患者，連續(xù)測定 BNP水平，仍然可能作為心力衰竭診斷的指標。共同聲明 7 ：猝死、急性冠脈綜合 征和冠心病中 的 BNP 檢測7.1 BNP 對預測心力衰竭病死率是一個非常獨立的預測指標。 BNP隨時間改變與患病率和病死率相關聯(lián)。這給內(nèi)科醫(yī)師們提供了一個積極治療這些患者的機會。7.1.1很多研究表明 BNP水平可預測心源性猝死。因此， BNP 水平可幫助我們進一步將患者分級，他們將受益于新近的治療，例如植入心臟除顫器。7.1.2其它的生物標志物（肌鈣蛋白和 C 反應蛋白）可為 BNP檢測提供關于患者結果的獨特的、附加的、獨立的信息。7.1.3在 BNP和心肌鈣蛋白聯(lián)合應用時，可提供更有效的工具用以確定與心力衰竭和 ACS有關的臨床重要心臟事件的風險增加。這 樣的信息可提高我們適當篩選心力衰竭高危患者和 更合理地鑒別不需要加強評估和治療的低危心力衰竭患者。7.1.4在 ACS患者中，較 低程度的肌鈣蛋白水平升高極大的預示反復出現(xiàn)的心肌缺血， 而 B NP類似一個 泵失靈 的標志物， 與 死亡及心力衰竭進展聯(lián)系更密切。 一 起使用這兩個標志物 可提高對患者不利事件危險的發(fā)現(xiàn)。7.1.5將來， BNP 將包含在多標志物同步檢測方案中，其包括有肌鈣蛋白和 C 反應蛋白，每一項標志物都能夠提供有關患者結果的獨特和獨立的信息。7.2 當 BNP和心肌鈣蛋白聯(lián)合應用時，對 于鑒別與心力衰竭和 ACS 患者有關的臨床重要心 臟患者增加的風險提供更有效的方法。 多 項心臟標志物同步檢測方案包括： BNP、 肌 鈣蛋白和 C反應蛋白，每一項標志物都能夠提供有關患者結果的獨特和獨立的信息。共同聲明 8 ： BNP 篩選高危人群8.1此時 BNP檢測不適合于篩選無癥狀、低危人群的左心室收縮功能障礙。8.2用血漿 BNP篩選高危亞群如既往心肌梗死患者、糖尿病患者、或長期未受控制的高血壓患者有很大的價值。應強調(diào)超聲心動圖仍是評估左心室功能的主要方法。共同聲明 9 ：如果住院治療 中 BNP 水平?jīng)]有降低，如何 處理？9.1雖然 BNP水平不總是與肺動脈楔入壓相關聯(lián)，但對繼發(fā)容量超負荷的高充盈壓入院的心力衰竭患者， 伴隨有高 BNP水平 （失代償或 濕 BNP） ，只要患者保持足夠的尿量， 減少 肺動脈楔入壓的處理總是與 BNP水平快速降低相關聯(lián)。9.2患者在醫(yī)院里不需要每天抽血查 BNP水平。 應 在入院、主 要治療作用后 （ 通常在治療后 24小時）和預期出院（和達到等量體液）時合理應用 BNP水平檢測。9.3住院期間 BNP水平?jīng)]有降低提示預后不良，建議考慮更多的介入、監(jiān)控、治療和隨訪。6 、超 敏 C 反應蛋白（ hs-CRP）C 反應蛋白也可用于疑似 ACS 患者的危險分層。臨床治療降低 hs-CRP能否減少心臟事件發(fā)生尚無定論。 C 反應蛋白（ CRP）是心血管炎癥病變的生物標志物。個體的 CRP 基礎 水平和未來心血管病的發(fā)病關系密切。 CRP 水平與一些傳統(tǒng)用于評估心血管疾病危險性的指 標（如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒有直接關系。 CRP 可能是比 LDL-ch更有效的獨立的心血管疾病預測指標， 可 以增加血脂檢查、 代 謝綜合征和 Framingham危 險評分的預后價值。由于健康人體內(nèi)的 CRP 水平通常 3 mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（ high sensitiveCRP， hs-CRP） ，即檢測方法應具有能檢測到 0.3 mg/L的 CRP 的能力 。一般認為， 用于心血管疾病危險性評估時， hs-CRP 1.0 mg/L為低危險性； 1.0 3.0 mg/L為中度危險性， 3.0 mg/L為高度危險性。 如果 hs-CRP 10 mg/L， 表 明可能存在其他感 染 ，應在其他感染控制以后重新采集標本檢測。7 、其它的心臟標志物 應用建議缺血修飾白蛋白 （ IMA） 可 能是評價心肌缺血的較好的標志物， 檢 測出早期心肌缺血的 臨床靈敏度較高，但其臨床特異性（應用價值）還需更多的臨床研究證實。髓過氧化物酶 （ myeloperoxidase， MPO）、 CD40配體、 妊娠相關血漿蛋白 A 等在評價 心肌缺血（早期）和 ACS 危險分層方面顯示較好的價值，但其臨床特異性（應用價值）還需更多的臨床研究證實。8 、心臟標志物的聯(lián)合 應用許多心臟標志物不僅在心肌損傷時出現(xiàn)異常，而且在心力衰竭等其他心臟疾病時也出現(xiàn)異常， 即 某一心臟標志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態(tài)時才有異常變化， 而 一種心臟疾病 狀態(tài)時常常幾種心臟標志物先后都有異常變化，并 且分別從不同側面反映了心臟組織損傷或 功能改變的情況。心臟標志物合理的聯(lián)合應用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾病 （ ACS、 心 力衰竭等） 的患者， 有 助于使患者得到早期診斷和治療， 有 助于監(jiān)測病情變化， 有 助于評估患者的預后， 有 利于提 高心臟標志物臨床應用的靈敏性和特異性。 綜上所述 , 完善的 POCT具 有 快 速 、 準確 、 方 便 、患者易配合的特點 , 雖然它的費用要比中心實驗室高 , 但是由于減少了患者辦理復雜手續(xù)及待診的時間 , 能夠使患者及時得到搶救和治療 , 所以我們更應看重它的整個護理過程和成本 /效益的比率 , 這樣不難看出 POCT的好處。 此 外 ,POCT的領導者應該認識到開展此項工作也 具有一定的 風險 , 如 POCT人員不能在規(guī)定時間內(nèi)準確地報告檢驗結果對受檢者的危害 ； 定標或質(zhì)控錯誤所導致的錯誤報告會產(chǎn)生嚴重性后果 ； 具有污染性標本對檢驗者健康會造成威脅等。所有這些都需要組織者建立一個安全、準確、完善的體制以及一系列的規(guī)章制度 , 以保證 POCT工作能科學、順利地開展。2.ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛和 非 S T 段抬高心肌梗死治療 指南（ 2007年修訂版）摘要首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 作者：顏紅兵譯關鍵詞：顏紅兵 心絞痛 非 S T 段抬高心肌梗死編者按： 本文為北京安貞醫(yī)院的顏紅兵教授翻譯的 AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治療指南（ 2007年修訂版），非常感謝顏紅兵教授！ 1. 引 言1.1.委員會的組成與資料審 查組成 ACC/AHA實用指南工作組的目的，是為了就心血管疾病患者的診斷與治療做出建議。 冠狀動脈疾病 （ coronaryarterydisease， CAD） 是美國的頭號死亡原因。 不穩(wěn)定型 心絞痛 （ unstableangina， UA） 和 與之密切相關的非 ST 段抬高心肌梗死 （ non-ST-elevationmyocardialinfarction， NSTEMI）則是本病非常常見的形式。本委員會成員通過計算機檢索 2002年以來的英文文獻，并且輔以手工檢索，復習和編輯了所有公開發(fā)表的報告。 對 某一問題特殊研究的具體情況， 予 以必要敘述， 并 且列表展 示具體數(shù)據(jù)。 本 指南中提出的建議， 主 要是依據(jù)這些已經(jīng)發(fā)表的資料。 若 資料是來自多中心 大規(guī)模臨床隨機試驗， 則證據(jù)的權重序位列為最高 （ A ） 到最低 （ C ） 。對 UA/NSTEMI患者某 一診斷性操作或具體治療或介入治療適應證的最終建議，總結了資料和專家們的意見。有關建議分類和證據(jù)級別的制定原則與 ACC/AHA的一貫方式相同，沒有新的變化。本指南編寫委員會由著名專家組成，分別來自代表美國醫(yī)師學會（ AmericanCollegeof Physicians， ACP）的一 般 內(nèi) 科 學 領 域 ，來自 代 表 美 國 家 庭 醫(yī) 師 學 會（ AmericanAcademy ofFamilyPhysicians， AAFP）的家 庭 醫(yī) 學 領 域 ，來自 代 表 美 國 急 診 醫(yī) 師 學 會（ AmericanCollegeof EmergencyPhysicans， ACEP）的 急診醫(yī)學領域，來 自代表胸腔外科醫(yī)師學會（ SocietyofThoracicSurgeons， STS） 的 胸腔外科領域， 來 自心血管造影和介入治療學會 （ Societyf orCardiovascularAngiography和 Interventions， SCAI） 的 心臟介入專家， 一 般和重癥監(jiān) 護心臟病學領域，以 及來自無創(chuàng)檢查、心 臟病預防醫(yī)學、經(jīng) 皮冠狀動脈介入治療（ percutaneouscoronaryintervetion， PCI）和心血管外科這些高度專業(yè)化領域的知名專家。無論是學術機構還是私人醫(yī)療機構，均有代表參加。該指南得到 ACC和 AHA任命的 2 名外部評閱者的評閱。1.2.本指南 2002版發(fā)表以來的變化 .本編寫委員會參考了 2002年以來發(fā)表的資料，并根據(jù)大的臨床試驗結果對建議進行了修訂。對上一版指南進行重新編寫，力圖反映這些進展。重點放在對急性冠狀動脈綜合征（ acutecoronarysyndrome， ACS） 患 者急性早期醫(yī)療評估， 避 免患者自我處理導致的延 誤 ，加快在急診科進行診斷和分診。已經(jīng)涌現(xiàn)出新的影像檢查（心臟磁共振成像和冠狀動脈 CT血管成像） ，可 以作為某些患者的診斷手段。 肌 鈣蛋白已經(jīng)成為心臟壞死的主要生化標志 物 ，可以再次證實 NSTEMI， 并且改變了其人口統(tǒng)計學和預后。目前 B 型腦鈉肽 （ B NP） 可以作 為生化標志物的補充，可能有助于風險評估。臨床試驗的資料進一步支持在高危 UA/NSTEMI患者 （ 通過肌鈣蛋白陽性或正式風險評分來確定） 采用早期有創(chuàng)治療策略。 相 反， 這種治 療策略在低危女性不能受益并且可能有害， 因 此建議采用早期保守治療策略。 兩 種新的抗凝 藥物 磺達肝睽鈉和比伐盧定已經(jīng)經(jīng)過臨床試驗的良好檢驗，并 且建議應用于某些特殊情況 作為替代普通肝素和低分子肝素可供選擇的藥物。目 前更加有力地支持應用噻吩并吡啶類藥 物（主要是氯吡格雷） ， 包括選擇大負荷劑量、 早期 （上游） 應用和長期應用（尤其是置入 藥物洗脫支架 之后）。如 何最佳整合應用噻吩并吡啶類藥物和靜脈糖蛋白 IIb/III受體拮抗 劑 ，在 UA/NSTEMI治療的早期 （ 包括心臟導管檢查） 提 供最佳的抗血小板治療， 是 一個熱點問 題并且仍然面臨著挑戰(zhàn)。本版指南融入了有關 UA/NSTEMI患者的 PCI和二級預防的最新資料。有關特殊患者的詳細討論認識到對有多種特征的患者強調(diào)需要進行診斷與治療的特殊考慮。還要強調(diào)治療過程是患者結果的另一個重要方面。這 些進展還強調(diào)了理論與治療上的重要 不足，通過研究和臨床應用，這些應當能夠促進在 UA/NSTEMI方面的不斷進步。1.2.1本指南的目的本指南闡述了 UA 患者的診斷與治療以及與 NSTEMI密切相關的問題。這些危及生命的疾患是美國急診醫(yī)療和住院的一個主要原因。僅 在 2004年 ，美國 國 家 衛(wèi) 生 統(tǒng) 計 中 心（ NationalCenterfor HealthStatistics）就 報導了將 ACS作為第一或第二診斷的住院患者達 1 ， 565 ，000例次， 其中 UA 為 669， 000例次， 心肌梗死為 896， 000例次。 本指南旨在幫助心血管專 科醫(yī)師和非?？漆t(yī)師對這類癥狀急性發(fā)作的患者做出適當?shù)脑u估與治療。這 些臨床實用指南 還對這類患者的住院治療和門診治療提 出了建議與支持證據(jù)。1.3.對 UA/NSTEMI 患者處理的建議有關建議分類和證據(jù)級別的制定原則與 ACC/AHA的一貫表述方式相同。這些建議都有循證學依據(jù)并且主要來自已經(jīng)發(fā)表的資料。 有 關支持這些建議的依據(jù)， 本 版指南全文版中 有更完整的討論，讀者可以參閱。2.建議2.1.有發(fā) 生 UA/NSTEMI 風險患者的識別I 類1.基層保健人員應當定期 （ 每 3 5 年） 評 估所有 CAD 患者是否存在風險因素及其控 制情況（證據(jù)級別： C ）。2.所有具有 2 個主要風險因素的患者，均 應計算 10年發(fā)生無癥狀 CAD 的風險 國家 膽固醇教育計劃（ NationalCholesterolEducationProgram， NCEP）整體風險 ，確定需要采取一級預防的具體策略（證據(jù)級別： B ）。3.應當識別 CAD確診患者并進行二級預防。 有與 CAD 風險相當?shù)幕颊?（ 即其他血管 床動脈粥樣硬化、糖尿病、慢性腎病或根據(jù) Framingham公式計算 10年風險 20%），應當接受與臨床 CAD明確患者同樣風險因素強化干預措施（證據(jù)級別： A ）。2.2.初步評估與處理2.2.1.臨床評估I 類1.不應只是通過電話方式評估可能有 ACS癥狀的患者，還 應當送患者到醫(yī)療機構由 醫(yī)師評估并記錄 12導聯(lián)心電圖和測定生化標志物（例如急診科或其他急救機構）（證據(jù)級別：C ）。2.應當教育有 ACS癥狀 （ 胸部不適伴有或不伴有上肢、 背部、 頸 部、 下頜或上腹放 射性疼痛、呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、眩暈）的患者撥打 911急救電話，并且有急救車而不是親戚朋友轉(zhuǎn)運到醫(yī)院（證據(jù)級別： B ）。3.醫(yī)療機構應當于 CAD或有 CAD風險的患者及其家屬等討論下述有關 ACS的問題： 患者心臟病發(fā)作的風險（證據(jù)級別： C ）； 識別 ACS癥狀的方法（證據(jù)級別： C ）； 建議如果 5 分鐘后癥狀沒有緩解或加重，盡 管感到對這些癥狀有不確定性并且擔心 有可能感到窘迫，仍建議呼叫 911急救電話（證據(jù)級別： C ）； 一個對潛在急性心臟事件能夠迅速識別和作出反應的計劃，包 括聯(lián)系醫(yī)療急救系 統(tǒng)的電話號碼（一般是 911）（證據(jù)級別： C ）。4.院前 EMS機構應當給擬診 ACS的胸痛患者使用 162 325mg阿司匹林（嚼服），除非有禁忌癥或患者已經(jīng)嚼服。 雖 然有些試驗首次劑量使用腸溶阿司匹林， 但 是非腸溶配方 吸收更快（證據(jù)級別： C ）。5.醫(yī)療機構應當教育擬診 ACS并且已經(jīng)處方開過硝酸甘油的患者舌下含化 1 個以上劑量的硝酸甘油來應對胸部不適或疼痛。 含 化 1 個劑量硝酸甘油后 5 分鐘， 如 果胸部不適或疼 痛不緩解甚至加重，在含化另一個劑量硝酸甘油，建議患者或親朋好友立即撥打 911聯(lián)系醫(yī)療急救系統(tǒng)。如果慢性穩(wěn)定型心絞痛患者含化 1 個劑量硝酸甘油后癥狀明顯改善，可以教育患者或親朋好友每 5 分鐘一次含化 1 個劑量硝酸甘油后， 一 共 3 次。 如 果癥狀沒有緩解， 撥 打 911（證據(jù)級別： C ）。6.對于靜息性胸痛時間大于 20分鐘、血 流動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或前兆暈厥而 擬診 ACS的患者，應立即送往急診科 。其他癥狀不嚴重并且沒有上述高危表現(xiàn)（包括對一個劑量硝酸甘油有反應） 但 擬診 ACS 的患者， 可 以先到急診科或門診進行快速評估（ 證據(jù)級 別 ：C ）。IIa 類1.醫(yī)療機構和 911的調(diào)度員最好建議沒有阿司匹林過敏史但有 ACS癥狀的患者嚼服阿司匹林 162 325mg， 同 時等待 EMS 院前急救人員得到達。 雖 然有些試驗首次劑量使用腸溶 阿司匹林，但是非腸溶配方吸收更快（證據(jù)級別： B ）。2.醫(yī)療機構和 911的調(diào)度員最好建議能夠耐受硝酸甘油的患者，每 5 分鐘一次含化 1 個劑量硝酸甘油后，一共 3 次，同時等待急救車到達（證據(jù)級別： C ）。3.所有醫(yī)療急救系統(tǒng)院前人員最好在擬診 ACS的胸痛患者現(xiàn)場完成并評估 12導聯(lián)心電圖， 幫 助進行風險分層。 為此， 建 議使用帶有計算機自動分析報告功能的心電圖機 （證 據(jù)級別： B ）。4.如果 12導聯(lián)心電圖顯示急性損傷或缺血，院 前高級生命支持人員最好根據(jù)心電圖 預先確定送診醫(yī)院（證據(jù)級別： B ）。2.2.2.早期風險度分層I 類 1.在所有胸部不適或其他癥狀提示 ACS的患者，臨 床上應迅速確定阻塞性 CAD 的可 能性：高、中、低，并且在患者處理中應予以考慮（證據(jù)級別： C ）。 2.在胸痛或其他缺血癥狀患者應做發(fā)生心血管事件 （ 即死亡或再次心肌梗死） 風 險 的早期風險度分層， 重 點在心絞痛癥狀、 體檢所見、 心 電圖所見和心臟損傷的生化標志物， 并且在患者處理中應考慮這些結果（證據(jù)級別： C ）。3.所有胸部不適或其他癥狀提示 ACS的患者到達急診科后應當盡快（目標 10分 鐘 ）做 12導聯(lián)心電圖，并且有有經(jīng)驗的急診?？漆t(yī)師判讀（證據(jù)級別： B ）。4.如果首份心電圖沒有診斷意義但是患者仍然有癥狀并且 l 臨床高度擬診 ACS， 則 應當連續(xù)做心電圖檢查（每 15 30分鐘檢查一次），發(fā)現(xiàn) ST 段抬高或壓低（證據(jù)級別： B ） 。5.所有胸部不適提示 ACS的患者均應檢測心臟生化標志物（證據(jù)級別： B ）。6.心臟特異的肌鈣蛋白是有限的標志物， 只 要可能， 所 有胸部不適提示 ACS 的患者 均應檢測心臟肌鈣蛋白。（證據(jù)級別： B ）7. ACS 癥狀發(fā)作 6 小時內(nèi)心臟生化標志物陰性的患者，應當在癥狀發(fā)作后 12小時再次檢測生化標志物 （ 監(jiān)測血清標志物的準確時間應當考慮到癥狀發(fā)作的不確定性、 所 在 機構檢測方法的敏感性和準確度、以及所監(jiān)測標志物釋放的動力學特性（證據(jù)級別： B ）。8.擬診 ACS患者的初始評估應當包括考慮發(fā)生不能解釋癥狀的非冠狀動脈原因（ 證 據(jù)級別： C ）。IIa 類1.應用風險分層模型，例如 TIMI（ ThrombolysisIn MyocardialInfarction）或GRACE（ GlobalRegistryof AcuteCoronaryEvents）風險評分或 PURSUIT（ PlateletGlycoproteinIIb/IIIain UnstableAngina： ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy）風險模型，可以幫助確定擬診 ACS患者的治療方式（證據(jù)級別： B ）。2.可以每隔 6 8 小時共 2 3 次再次檢測陽性生化標志物 （ 直到達到峰值） ， 作 為評 估梗死范圍和壞死動態(tài)變化的指數(shù)（證據(jù)級別： B ）。3.對于最初心電圖不具診斷意義或為了排除由于左回旋支閉塞導致的心肌梗死，需 要加做 V7V9導聯(lián)心電圖（證據(jù)級別： B ）。4.對于最初心電圖不具診斷意義的患者， 可 以考慮連續(xù) 12導聯(lián)心電監(jiān)測， 而 不是記 錄12導聯(lián)心電圖（證據(jù)級別： B ）。IIb 類 1.對于 ACS癥狀發(fā)作 6小時的患者，可以考慮檢測早期損傷的標記物（即肌紅蛋白）并檢測后期損傷標志物（即肌鈣蛋白）（證據(jù)級別： B ）。2.對于 ACS癥狀發(fā)作 6小時的患者，可以考慮檢測 2hd CK-MB和 2hd 肌鈣蛋白（證據(jù)級別： B ）。3.對于 ACS癥狀發(fā)作 6小時的患者，可 以考慮檢測基線和 90分鐘肌紅蛋白和 C K - M B（證據(jù)級別： B ）。4.在擬診 ACS的患者， 可以考慮檢測 B 型腦鈉肽或 NT-pro-腦鈉肽， 幫助評估整體 風險（證據(jù)級別： B ）。III 類1.總 C K （無 MB）、 AST（ SGOT）、 b-羥丁酸脫氫酶和 （或）乳酸脫氫酶不應當作為 檢測胸部不適提示 ACS的患者發(fā)生心肌損傷的主要檢查方法（證據(jù)級別： C ）。2.2.3.即刻治療I 類1.應當將病史、 體 格檢查、 12導聯(lián)心電圖和初次心臟標志物測定結果結合起來， 對 患者的胸痛進行分類： 非 心源性診斷、慢 性穩(wěn)定型心絞痛、 可能 ACS和肯定 A C S（ 證 據(jù) 級 別 ： C ） 。2.ACS肯定或可能但其最初 12導聯(lián)心電圖和心臟標志物水平正常的患者， 應 當在專 門病房 （ 即胸痛?？崎T診或醫(yī)院監(jiān)測病房） 進行心臟監(jiān)測， 并 按既定時間再次做心電圖 （或 連續(xù) 12導聯(lián)心電監(jiān)測）和心臟標志物檢查（證據(jù)級別： B ）。3.在擬診 ACS的患者， 如 果隨訪 12導聯(lián)心電圖和心臟標志物測定結果正常， 可 以在 急診科、胸痛?？崎T診或出院后在門診（ 0.40，可以完成診斷性血管造影（證據(jù)級別： B ）。3.如果左室射血分數(shù) 0.40，可以完成負荷試驗（證據(jù)級別： B ）。IIb 類對于選擇 PCI作為血管造影后處理策略的 UA/NSTEMI患者，如果肌鈣蛋白陰性和并且沒有臨床或血管造影高危特征， 診 斷性血管造影前沒有開始給藥， 則 不用給予靜脈內(nèi)糖蛋 白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)級別： C ）。III 類沒有急性 ST 段抬高、 正 后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者， 沒 有指征行靜 脈內(nèi)溶栓治療（證據(jù)級別： A ）。2.3.3.早期保守治療與早期 有創(chuàng)治療策略的比較I 類1. UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動力學或電活動不穩(wěn)定時（沒有嚴重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥） ， 有 指征采用早期有創(chuàng)策略 （ 即診斷性血管造影并擬行血 管重建治療）（證據(jù)級別： B ）。2.開始穩(wěn)定的 UA/NSTEMI患者 （ 沒有嚴重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥） 但 臨 床事件風險增加時， 有 指征采用早期有創(chuàng)策略 （即診斷性血管造影并擬行血管重建治療） （ 證據(jù)級別： A ）。IIb 類1.在開始穩(wěn)定的 UA/NSTEMI患者，可以考慮早期保守（即選擇性有創(chuàng)）策略作為UA/NSTEMI患者 （沒有嚴重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥） 但臨床事件風險增加 （包 括肌鈣蛋白陽性）時的一種治療策略（證據(jù)級別： B ）。在這些患者可以根據(jù)醫(yī)師和患者的選擇，實施早期保守（與早期有創(chuàng)比較）策略（證據(jù)級別： C ）。2.在慢性腎功能不全患者可以考慮有創(chuàng)策略（證據(jù)級別： C ）。III 類1.在有廣泛合并性疾病的患者 （ 例如肝功能衰竭或呼吸衰竭、 癌癥） ， 血 管重建治 療和合并性疾病的風險可能大于血管重建治療獲益的患者， 不 建議施行早期有創(chuàng)策略 （ 即診 斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級別： C ）。2.在急性胸痛但是 ACS可能性小的患者， 不 建議施行早期有創(chuàng)策略 （ 即診斷性血管 造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級別： C ）。3.在不同意施行血管重建治療（ 無論結果如何）的 患者，不 應當施行早期有創(chuàng)策略 （即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級別： C ）。2.3.4.出院前風險度分層建議I 類1.對于靜息或低活動量時沒有心肌缺血并且至少 12 24小時沒有心力衰竭的低危患者，建議做無創(chuàng)負荷試驗（證據(jù)級別： C ）。2.對于靜息時或低活動量時沒有心肌缺血并且至少 12 24小時沒有心力衰竭的中度危險患者，建議做無創(chuàng)負荷試驗（證據(jù)級別： C ）。3.選擇負荷試驗要根據(jù)靜息心電圖、 完 成運動的能力、 當 地的經(jīng)驗和現(xiàn)有的技術。 在能夠運動并且心電圖沒有基線 ST 段改變、束支阻滯、左心室肥厚、心室內(nèi)傳導異常、起搏心律、預激和地高辛作用的患者，平板運動試驗有幫助（證據(jù)級別： C ）。4.在能夠運動并且靜息 ST 段下移（ 0.10 mV）、束支阻滯、左心室肥厚、心室 內(nèi)傳導異常、 起 搏心律、 預激和地高辛作用的患者， 應 當加做另一項影像檢查。 在做低水平 運動試驗的患者，影像檢查可以提高敏感性（證據(jù)級別： B ）。5.因身體原因 （ 例如關節(jié)炎、 截肢、 嚴 重周圍血管疾病、 嚴重慢性阻塞性肺疾病或 全身情況）不能行運動負荷試驗時，建議行藥物負荷影像試驗（證據(jù)級別： B ）。6.對強化藥物治療不能穩(wěn)定病情時， 應 當迅速做血管造影， 不 做無創(chuàng)風險分層 （ 證 據(jù)級別： B ）。7.對不準備做冠狀動脈造影和左心室造影的 ACS患者建議做無創(chuàng)檢查（ 超聲心動圖 或核素血管顯像）（證據(jù)級別： B ）。2.4.對 UA/NSTEMI 患者施 行 PCI 和 CABG 的建議2.4.1.PCII 類1.對于沒有嚴重合并性疾病和冠狀動脈病變適合 PCI并且有相關高危特征的UA/NSTEMI患者，有指征施行早期有創(chuàng) PCI 策略。（證據(jù)級別：詳見 2.3.3節(jié)）2.對于 1 支或 2 支 CAD、 合并或不合并左前降支近段嚴重病變、 但 無創(chuàng)檢查顯示有大 面積存活心肌并有高危特征的 UA/NSTEMI患者，建議施行 PCI（或 CABG）（證據(jù)級別： B ）。3.對于多支冠狀動脈病變、冠狀動脈解剖適合、左心室功能和沒有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建議施行 PCI（或 CABG）（證據(jù)級別： A ）。4.對于做 PCI的 UA/NSTEMI患者，一般建議使用靜脈內(nèi)血小板糖蛋白 IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)級別： A ）。IIa 類1.大隱靜脈橋局限性病變或多處狹窄、正 在進行藥物治療并且不適合再次外科手術 的UA/NSTEMI患者，可以施行 PCI（證據(jù)級別： C ）。2.對于 1 支或 2 支 CAD、 合并或不合并左前降支近段嚴重病變、 但 無創(chuàng)檢查顯示有中 等面積存活心肌并有缺血的 UA/NSTEMI患者，可以施行 PCI（或 CABG）（證據(jù)級別： B ）。3.對于 1 支 CAD合并左前降支近段嚴重病變的 UA/NSTEMI患者，施行 PCI（或 CABG）比藥物治療受益大（證據(jù)級別： B ）。4.對于嚴重左主干 CAD（狹窄直徑 50%）、適合血管重建治療但不適合 CABG或需要在血管造影時施行急診介入治療處理血流動力學不穩(wěn)定的 UA/NSTEMI患 者 ，可以 施 行 P C I（證據(jù)級別： B ）。IIb 類1.對于 1 支或多支血管 CAD 并正在接受藥物治療的患者和 1 處或多處病變擴張成功可能性小的患者， 沒有與 UA/NSTEMI相關的高危特征時， 可以考慮施行 PCI（證據(jù)級別： B ） 。2.對于正在接受藥物治療、 2 支或 3 支血管病變、 左前降支近段嚴重病變和受治糖尿病或左心室功能異常， 血管解剖適合經(jīng)導管介入治療的 UA/NSTEMI患者， 可以考慮施行 PCI（證據(jù)級別： B ）。III 類1.對于 1 支或 2 支 CAD、 沒有左前降支近段嚴重病變、沒有癥狀復發(fā)或癥狀不太可能是心肌缺血所致并且無創(chuàng)檢查沒有顯示缺血的患者， 不 建議施行 P C I（或 CABG）（證 據(jù) 級 別 ：C ）。2.對于 1 支或多支血管 CAD和非藥物治療試驗或有下述 1 項或多項的 UA/NSTEMI患者 ，沒有與 UA/NSTEMI相關的高危特征時，不建議施行 PCI： 僅小面積心肌瀕危（證據(jù)級別： C ）。 形態(tài)學顯示擴張治療成功可能性低的所有病變或罪犯病變（證據(jù)級別： C ）。 有與手術相關的致殘率或死亡率的高危風險（證據(jù)級別： C ）。 非嚴重病變（冠狀動脈狹窄 50%） UA/NSTEMI患者，建議做 CABG（證據(jù)級別： A ） 。2.對于 3 支血管病變的 UA/NSTEMI患者， 建議做 CABG； 左心室功能異常 （左室射血 分數(shù) 0.50）患者的存活受益更大（證據(jù)級別： A ）。3.對于 2 支血管病變合并左前降支近段嚴重狹窄和左心室功能異常（左室射血分數(shù) 2 3 分鐘，則患者應當立即停止體力活動或從緊張事件中解脫出來。如果癥狀沒有即刻緩解，則應當告訴患者舌下含化 1 個劑量的硝酸甘油。 如 果含化 1 個劑量的硝酸甘油后 5 分鐘癥狀仍然不緩解或反而加重， 則 建議 患者或其親朋好友即刻撥打 911急救電話，與醫(yī)療急救系統(tǒng)取得聯(lián)系。與此同時，平臥或靜坐并且可以再次使用硝酸甘油（兩次間隔 5 分鐘）（證據(jù)級別： C ）。6.如果心絞痛癥狀的表現(xiàn)形式或嚴重程度發(fā)生變化， 提 示心肌缺血癥狀加重 （ 即胸 痛更頻繁或嚴重或稍一活動就誘發(fā)或靜息時即可發(fā)生） ， 則 患者應當立即預期醫(yī)師聯(lián)系， 確 定是否需要進一步的治療或檢查（證據(jù)級別： C ）。2.5.2.長期藥物治療與二級 預防2.5.2.1.抗血小板治療I 類1.對于藥物治療沒有置入支架的 UA/NSTEMI患者， 應當長期使用阿司匹林（ 75 162mg/日） （證據(jù)級別： A ） ；應當使用氯吡格雷 （ 75mg/日） 至少 1 個月（證據(jù)級別 ：A ），理想的是 1 年（證據(jù)級別： B ）。2.對于置入金屬裸支架的 UA/NSTEMI患者， 應當使用阿司匹林 （ 162 325mg/日） 至少 1 個月（證據(jù)級別： B ），然后長期使用 75 162mg/日（證據(jù)級別： A ）；應當使用氯吡格雷（ 75mg/日）至少 1 個月，理想的是 1 年（除非患者出血風險增加；對這類患者至少給藥 2周）（證據(jù)級別： B ）。3.對于置入藥物洗脫支架的 UA/NSTEMI患者， 置入西羅莫司洗脫支架后應當使用阿司匹林（ 162 325mg/日）至少 3 個月，置入紫杉醇洗脫支架后應當使用至少 6 個月，然后長期使用（ 75 162mg/日（證據(jù)級別： B ）。在所有置入藥物洗脫支架的患者，應當使用氯吡格雷（ 75mg/日）至少 12個月（證據(jù)級別： B ）。4. UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于過敏或嚴重胃腸不適（可以加用胃腸保護劑，例如質(zhì)子泵抑制劑），則應給予氯吡格雷（ 75mg/日）（優(yōu)先選擇）或噻氯吡啶（沒有禁忌癥時）（證據(jù)級別： A ）。IIa 類對于醫(yī)師擔心發(fā)生出血風險的 UA/NSTEMI患者，可以在 PCI后早期給予低劑量（ 75 162mg/日）阿司匹林（證據(jù)級別： C ）。IIb 類對于有抗凝治療指征的 UA/NSTEMI患者， 加 用華法林維持 INR 至 2.0 3 . 0（證據(jù)級別 ：B ）。III 類在 UA/NSTEMI后的患者不建議使用雙嘧達莫作為抗血小板藥物，因為已經(jīng)證明雙嘧達莫無效（證據(jù)級別： A ）。2.5.2.2. - 受體阻斷劑I 類1. - 受體阻斷劑使用于所有 UA/NSTEMI后的患者，除非有禁忌癥。如果沒有在發(fā)病后急性期給藥，則應當在事件發(fā)生后數(shù)天內(nèi)給藥，并且應當長期應用（證據(jù)級別： B ）。2. UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴重左心室功能不全時， 應 當接受 - 受體阻斷劑 治療，并且逐漸增加劑量（證據(jù)級別： B ）。IIa 類對于 UA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已經(jīng)施行血管重建治療和沒有高危特征）沒有絕對禁忌癥時，可以給予 - 受體阻斷劑（證據(jù)級別： B ）。2.5.2.3. 腎素血管緊張素醛固酮 系統(tǒng)抑制劑I 類1.對于 UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、左心室功能不全（左室射血分數(shù) 0.40的患者，可以使用 ACEI（證據(jù)級別： A ）。3.在不能耐受 UA/NSTEMI的患者，如果有心力