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社區(qū)高血壓患者管理卡（首頁）高血壓管理級別： 一級 二級 三級 健康檔案號： 建檔單位建檔醫(yī)生基本信息姓名性別出生日期 年 月 日民族籍貫身份證婚姻狀況 在婚 離婚/分居 喪偶 未婚文化程度文盲/半文盲 小學 初中 高中/中專 大專及大專以上職業(yè)狀況農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員商業(yè)、服務業(yè)人員 國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人辦事人員和有關人員 專業(yè)技術人員 軍人 其他勞動者在校學生 未就業(yè) 離退休人員家庭住址聯(lián)系電話定點醫(yī)療單位郵政編碼主要醫(yī)療費用的承擔方式 自費 社區(qū)醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 商業(yè)保險 農(nóng)村合作醫(yī)療 患病情況高血壓類型原發(fā)性 繼發(fā)性 不詳血壓 / mmHg確診醫(yī)院確診時間年 月 日個人史家族史高血壓 冠心病 卒中 糖尿病 以上都無 不詳 拒答過敏史 有 無 （若有請注明） 高血壓并發(fā)癥情況腦血管疾病缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死 心絞痛 充血性心力衰竭腎臟疾病高血壓性腎病 腎功能衰竭血管疾病夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出 視乳頭水腫以上情況都無生活自理能力完全自理 部分自理 完全不能自理生活習慣吸煙情況吸煙 戒煙 不吸飲酒情況經(jīng)常 偶爾 不飲體育鍛煉規(guī)律 偶爾 不鍛煉最近一次檢查結果身高m體重kg脈搏次/分心率次/分血壓 / mmHg血糖mmol/L高/低密度脂蛋白 / mmoll/L甘油三酯mmol/L總膽固醇mmol/L視網(wǎng)膜病變 有 無尿微量白蛋白神經(jīng)病變心電圖檢查結果其它檢查近期藥物治療情況降壓藥使用 未使用用藥名稱用藥方法用藥名稱用藥方法近期行為治療情況限鹽飲食有 無體力活

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