胸外科手術(shù)的護(hù)理ppt課件.ppt

胸部手術(shù)前后的護(hù)理 1 胸部主要手術(shù) 肺葉切除 食管切除 胸廓成形術(shù) 心臟手術(shù)等 2 一 手術(shù)前期病人評估及護(hù)理 1 手術(shù)前期的護(hù)理重點(diǎn) 1 評估可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性的生理和心理問題 幫助病人做好心理和身體護(hù)理 2 向病人和家屬提供有關(guān)手術(shù)的衛(wèi)生指導(dǎo) 3 幫助制定出院和生活形態(tài)改變的調(diào)適計(jì)劃 3 2 手術(shù)前期病人的評估一般資料既往史及健康狀況 病人心理狀況進(jìn)行評估 詢問親屬對手術(shù)的看法是否支持 關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力 評估病人對手術(shù)的耐受性 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能 4 3 手術(shù)前期病人護(hù)理措施 3 1心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)多與病人交談 根據(jù)病人年齡 職業(yè) 文化程度 性格等情況 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受 耐心傾聽病人訴說 掌握病人的主要矛盾 盡量解答病人提出的問題 及時(shí)為病人提供有效的護(hù)理服務(wù) 為病人排憂解難 消除病人精神上的各種壓力 與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系 并對患者講解手術(shù)的方法和術(shù)前注意事項(xiàng) 并安慰患者 鼓勵(lì) 支持患者樹立信心 戰(zhàn)勝手術(shù)帶來的疼痛和不便 以積極的態(tài)度配合治療和護(hù)理 以最佳的心態(tài)迎接康復(fù) 5 術(shù)前病人常見的心理問題 夸大手術(shù)的危險(xiǎn)性 不理解麻醉的過程 不知道疼痛的程度 對預(yù)后悲觀 解決這些問題最有效的方法是消除 未知 增強(qiáng)病人的控制感 進(jìn)行術(shù)前教育 安排病人參加娛樂活動(dòng)都可以達(dá)到較好效果 6 3 2 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵 術(shù)前由管床護(hù)士反復(fù)向患者及家屬講解術(shù)后深呼吸 咳嗽排痰的重要性 教會(huì)病人掌握預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的具體方法 增加自我護(hù)理知識(shí) 7 3 2 1 呼吸訓(xùn)練教患者做縮唇式呼吸和深而緩的腹式呼吸 方法 用鼻吸氣用口呼氣 吸氣時(shí)盡力挺腹 胸部不動(dòng) 呼氣時(shí)嘴唇縮成吹笛狀 腹部內(nèi)陷 吸氣與呼氣次數(shù)之比1 2或1 3 10次 min 10 20min 次 每天練習(xí)5 6次 以逐步提高呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率 調(diào)動(dòng)通氣潛力 8 3 2 2咳嗽訓(xùn)練教會(huì)患者有效咳嗽的方法 對排出呼吸道內(nèi)的分泌物很重要 1 緩慢地深吸氣 以打開氣管使肺部膨脹 2 憋氣3 5s 以建立胸部和腹部壓力 3 收縮腹肌 4 聲門突然打開 胸膜腔壓達(dá)到高峰 因而打開聲門 使氣流快速?zèng)_出 9 3 3術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)日晨的準(zhǔn)備 10 3 3 1皮膚準(zhǔn)備 清除皮膚上的微生物 減少感染導(dǎo)致傷口不愈合的機(jī)會(huì) 皮膚準(zhǔn)備一般在術(shù)前一天進(jìn)行 病人清潔皮膚 修剪指 趾 甲 并備皮 備皮的范圍需要大于預(yù)定的切口范圍 11 3 3 2呼吸道準(zhǔn)備 目的是改善通氣功能 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 主要措施是戒煙 深呼吸和咳嗽 咳痰訓(xùn)練 如病人患有呼吸系統(tǒng)疾病 術(shù)前應(yīng)行體位引流 霧化吸入 必要時(shí)應(yīng)用抗生素 12 3 3 3胃腸道準(zhǔn)備 目的是減少麻醉引起的嘔吐及誤吸 也可以預(yù)防消化道手術(shù)中的污染 禁食禁飲 術(shù)前12小時(shí)禁食 術(shù)前6小時(shí)開始禁水 腸道手術(shù)前3天起進(jìn)少渣飲食 術(shù)前1天改流食 灌腸 病人于術(shù)前晚常規(guī)0 1 0 2 肥皂水灌腸一次或使用開塞露 腸道手術(shù)時(shí)需清潔腸腔 放置胃管或腸管 一般在術(shù)日晨放置 排便練習(xí) 13 3 3 4手術(shù)晨護(hù)理測量生命體征并做好記錄 注意有無異常 檢查皮膚及胃腸道準(zhǔn)備 更換清潔衣褲 囑患者排尿 放置胃管和導(dǎo)尿 取下發(fā)夾 假牙及身上飾品 準(zhǔn)確及時(shí)給予麻醉前用藥 將病歷 CT片 術(shù)中特殊用藥等一并清點(diǎn) 交給手術(shù)室接送人員 14 記下家屬姓名 聯(lián)絡(luò)方式 病人進(jìn)手術(shù)室后做好病室的清潔消毒工作 備好氣管切開包 吸痰器 氧氣瓶及吸入器 多功能監(jiān)護(hù)儀等 15 3 4 手術(shù)前病人健康教育對病人健康教育的技巧是 盡量使用簡單易懂的言語進(jìn)行交流 告訴病人各種事項(xiàng) 動(dòng)作的理由或原因 多種教育方法并用 術(shù)前病人應(yīng)掌握的術(shù)后基本活動(dòng)方法有 深呼吸 有效咳痰 體位改變和肢體功能鍛煉 練習(xí)床上大小便 16 二 術(shù)后護(hù)理 1評估麻醉恢復(fù)情況 身體重要臟器的功能 傷口及引流物情況 情緒反應(yīng) 17 2 護(hù)理診斷焦慮 恐懼 與術(shù)中放置引流管 術(shù)后身體不適有關(guān) 自我形象紊亂 與手術(shù)有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食 嘔吐有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與傷口疼痛 管道約束有關(guān) 自理缺陷 與術(shù)后疼痛 虛弱 活動(dòng)受限有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷 機(jī)體負(fù)氮平衡有關(guān) 腹脹 便秘 與術(shù)中操作 術(shù)后活動(dòng)減少有關(guān) 18 有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)有關(guān) 清理呼吸道無效 與麻醉和疼痛有關(guān) 低效型呼吸形態(tài) 與疼痛 敷料包扎過緊有關(guān) 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 知識(shí)缺乏 與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血 感染等 19 3 護(hù)理措施主要是維持各系統(tǒng)的生理功能 減輕疼痛和不適 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 實(shí)施出院計(jì)劃 20 3 1術(shù)后病人的臥位 麻醉未清醒前需專人監(jiān)護(hù) 取側(cè)臥或仰臥位 頭偏向一側(cè) 如病人伴有休克 應(yīng)取仰臥中凹位 即下肢或床腳抬高20度 頭部和軀干同時(shí)抬高15 的體位 病人清醒后體位以斜坡 床頭抬高45 60度 床尾抬高10度 臥位為宜 病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位 以利于胸腔內(nèi)積液流出 同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能 還起到減輕切口張力的作用 21 3 2接好各種醫(yī)用管道 輸液管 營養(yǎng)管 胃管 胸腔引流管 尿管 氧氣管 監(jiān)護(hù)儀等要正確接好 仔細(xì)觀察是否通暢及使用是否正確 22 3 3生命體征的觀察 手術(shù)后一般每15 30min測量脈搏 血壓 呼吸一次 至少連續(xù)4次 直至生命體征平穩(wěn) 后可改為每60min測量一次 平穩(wěn)后可改為每4小時(shí)一次 體溫一般為每2 4小時(shí)測量一次 SpO2 心電圖 23 根據(jù)SpO2的變化調(diào)整氧濃度氧氣濃度的高低 流量的大小能間接或直接影響SpO2的讀數(shù) 病人為維持足夠的SpO2 術(shù)后常規(guī)吸氧36 72h 病人術(shù)畢回室時(shí) 我們將氧流量調(diào)至4 5L min 吸入氧濃度為37 41 使SpO2盡快達(dá)到96 99 數(shù)小時(shí)后根據(jù)SpO2讀數(shù) 及時(shí)調(diào)整氧濃度 避免因氧濃度過高引起氧中毒 或氧濃度過低引起低氧血癥 有報(bào)道低氧血癥病人經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧 流量2 4L min 吸氧時(shí)間30min 可使SpO2讀數(shù)提高3 4 24 3 4維持呼吸功能 呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥在外科手術(shù)后一般發(fā)生率為5 15 在開胸手術(shù)后的發(fā)生率更高 并可能成為術(shù)后致死的主要因素保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰 有嘔吐物及時(shí)清除 給氧 如發(fā)現(xiàn)病人煩躁不安 鼻翼煽動(dòng) 呼吸困難 應(yīng)立即查明原因 盡快處理 病人生命體征平穩(wěn)后 鼓勵(lì)床上翻身 變換體位 鼓勵(lì)其做深呼吸和咳嗽咳痰 25 呼吸道護(hù)理 1 叩擊法 翻身叩背是預(yù)防肺不張 促進(jìn)循環(huán)改善肺功能的重要措施 也是術(shù)后康復(fù)的重要措施 護(hù)理人員手呈環(huán)狀 腕部彎曲 輕輕拍擊患者背部或胸壁 5min 次 同時(shí)囑患者咳嗽 術(shù)后2h翻身叩背協(xié)助咳痰1次 26 2 刺激咳嗽 對不會(huì)咳嗽的患者或老年患者可定時(shí)用拇指 示指在吸氣末用力按壓鎖骨上凹 喉頭部以刺激咳嗽 對于刺激無效或無力咳出者可以經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰 或經(jīng)纖維氣管鏡吸痰 27 3 霧化吸入 通過霧化吸入機(jī)把藥液變成直徑1 15 m微粒均勻的霧滴 隨吸氣進(jìn)入呼吸道 可稀釋氣管 支氣管分泌物 利于咳出 霧化常用藥為 鹽酸氨溴索30mg加入0 9 NS20ml 4次 d 28 肺部聽診聽診肺部聞及大量痰鳴音時(shí) 應(yīng)及時(shí)做到 給病人拍背 變換體位 促進(jìn)痰液排除 按壓切口 鼓勵(lì)病人咳嗽 常規(guī)霧化吸入 2 d 全麻未清醒前 給予吸痰 病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)下床活動(dòng) 以利排痰 29 聽診肺部有大水泡音時(shí) 說明病人出現(xiàn)肺水腫 立即減慢輸液速度 兩腿下垂 予氧氣吸入 氧氣濕化瓶內(nèi)加入50 70 酒清 并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)一步處理 聽診肺部出現(xiàn)中 小水泡音時(shí) 說明病人有氣管炎及肺炎 減慢輸液速度 避免發(fā)生肺水腫 30 聽診呼吸音減弱 語音傳導(dǎo)減慢 則考慮胸腔內(nèi)有液體存留 應(yīng)檢查胸腔閉式引流管是否通暢 給予高坡 70 90 臥位 自上而下反復(fù)擠壓引流管 使胸腔積液引流徹底 如效果不佳 報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理 31 3 5維持有效循環(huán)血量和水電平衡 給與靜脈補(bǔ)液 記每小時(shí)出入液量 保持各種管道通暢 記錄尿液 胸腔閉式引流 胃腸減壓的顏色 性質(zhì)和量 檢查皮膚的溫度 濕度和顏色 觀察敷料滲血情況 每日計(jì)算24小時(shí)出入液量 根據(jù)中心靜脈壓 肺動(dòng)脈契壓 尿量 尿比重 脈搏的變化調(diào)整補(bǔ)液量 定期取血了解電解質(zhì)與酸堿平衡情況 及時(shí)糾正失衡 32 3 6控制疼痛 增進(jìn)舒適 麻醉作用過后 切口開始感覺疼痛 術(shù)后當(dāng)天疼痛最為劇烈 24 48小時(shí)后痛感會(huì)逐漸減輕 切口痛與切口大小 部位 體位和情緒狀態(tài)等因素有關(guān) 控制疼痛措施包括取合適體位 藥物止痛和減輕焦慮 藥物止痛是術(shù)后24小時(shí)切口疼痛最有效的止痛措施 止痛劑的作用時(shí)間因藥物 劑量不同 以及病人的疼痛強(qiáng)度 對藥物的吸收 轉(zhuǎn)換和排泄能力的不同而異 33 3 7引流管的護(hù)理 胸腔閉式引流胃腸減壓術(shù) 34 3 6 1胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù) 是治療膿胸 外傷性血胸 氣胸 自發(fā)性氣胸的有效方法 以重力引流為原理 是開胸術(shù)后重建 維持胸腔負(fù)壓 引流胸腔內(nèi)積氣 積液 促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施 其目的是為更好地改善胸腔負(fù)壓 使氣 血 液從胸膜腔內(nèi)排出 并預(yù)防其反流 促進(jìn)肺復(fù)張 胸膜腔閉合 平衡壓力 預(yù)防縱隔移位及肺受壓 35 胸膜腔導(dǎo)管插管位置 引流氣體 傷側(cè)鎖骨中線第二肋間 引流液體 腋中線第6 7肋間 腋后線第7 8肋間 36 37 1 保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封 胸壁傷口引流管周圍 用油紗布包蓋嚴(yán)密 更換引流瓶時(shí) 必須先雙重夾閉引流管 以防空氣進(jìn)入胸膜腔 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 防止感染 每次換引流瓶時(shí) 要蓋緊瓶蓋 各部銜接要緊密 切勿漏氣 連接引流管的管頭要在液面下2 4cm 以免空氣進(jìn)入胸膜腔 引流管長短要適度 一般為60 70cm 過長不易引流 過短易滑脫 質(zhì)地柔韌 水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml 液面低于引流管胸腔出口60 70cm 以防液體倒流進(jìn)入胸膜腔 38 2 體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位 以利呼吸和引流 鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng) 利于積液排出 恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓 使肺擴(kuò)張 39 3 維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM 任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔 以免引流液逆流入胸膜腔造成感染 定時(shí)擠壓引流管 30 60分鐘1次 以免管口被血凝塊堵塞 如引流瓶內(nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時(shí) 可在引流瓶內(nèi)加入數(shù)滴95 的酒精 以降低泡沫的表面張力 消除泡沫 保證引流通暢 40 擠壓方法 1 護(hù)士站在病人術(shù)側(cè) 雙手握住排液管距插管處10 15cm 太近易使引流管牽拉引起疼痛 太長則影響擠壓效果 擠壓時(shí)兩手前后相接 后面的手用力捏住引流管 使引流管閉塞 用前面手的食指 中指 無名指 小指指腹用力 快速擠壓引流管 使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊 頻率要快 這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口 防止血凝塊形成而堵塞管口 然后兩只手松開 由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出 反復(fù)操作 41 方法 2 用止血鉗夾住排液管下端 兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗 使引流液流出 遇到特殊情況時(shí) 如病人發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血 應(yīng)不停的擠壓引流管 42 水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小 正常水柱上下波動(dòng)4 6CM 如水柱無波動(dòng) 病人出現(xiàn)胸悶氣促 氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀 應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞 需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管 促使其通暢 并通知醫(yī)生 43 4 妥善固定運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管 下床活動(dòng)時(shí) 引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié) 保持密封 5 觀察記錄經(jīng)常巡視病房 觀察引流情況 如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動(dòng) 引流管是否扭轉(zhuǎn) 被壓等 注意保持引流管通暢 引流出液體時(shí) 注意觀察液體的性質(zhì) 量 顏色 并作記錄 由于開胸手術(shù)會(huì)有氣體在胸腔殘留 加上肺段切除或肺裂不全行肺葉切除后造成肺段面漏氣 術(shù)后病人在咳嗽 深呼吸后會(huì)有氣體自引流管逸出 這種現(xiàn)象是正常的 均可自行愈合 44 對于有嚴(yán)重漏氣現(xiàn)象的病人不要鼓勵(lì)病人咳嗽 以免使肺段面愈合時(shí)間延長 不利術(shù)后早期拔管 密切觀察引流液的量 顏色 性質(zhì) 正常情況下引流量應(yīng)少于100ml h 開始為血性 以后顏色為淺紅色 不宜凝血 若引流量多 顏色為鮮紅色或暗紅色 性質(zhì)較粘稠 易凝血?jiǎng)t疑為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血 其主要原因?yàn)樾g(shù)中局部止血不良 在病人拔除氣管插管前因吸痰受刺激劇烈嗆咳 麻醉清醒前病人強(qiáng)力掙扎等因素也可以引起術(shù)后急性大出血 45 若引流量超過100ml h 持續(xù)觀察4 6h未見減少 床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影 有呼吸循環(huán)障礙 脈搏120次 min以上 呼吸30次 min以上 則診斷胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血需再次開胸止血 所以如果胸腔引流量每小時(shí)超過100ml 要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 46 術(shù)后并發(fā)癥除胸腔內(nèi)出血外 還可能出現(xiàn)乳糜胸 原因是胸導(dǎo)管或其某一主要分支的破裂所致 胸導(dǎo)管的損傷幾乎發(fā)生于所有胸部外科手術(shù)之后 從損傷到臨床上出現(xiàn)明顯的乳糜胸約有2 10天的潛伏期 觀察胸內(nèi)負(fù)壓 隨時(shí)觀察水封管中液面的波動(dòng)情況是引流管護(hù)理不可忽視的內(nèi)容之一 47 6 脫管處理若引流管從胸腔滑脫 立即用手捏閉傷口處皮膚 消毒后用凡士林紗布封閉傷口 協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理 如引流管連接處脫落或引流瓶損壞 立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管 按無菌操作更換整個(gè)裝置 48 7 拔管指征48 72小時(shí)后 引流量明顯減少且顏色變淡 24H引流液小于50ML 膿液小于10ML X線胸片示肺膨脹良好 無漏氣 病人無呼吸困難即可拔管 方法 囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管 迅速用凡士林紗布覆蓋 寬膠布密封 胸帶包扎一天 8 拔管后觀察病人有無胸悶 呼吸困難 切口漏氣 滲液 出血 皮下氣腫等癥狀 49 3 6 2胃腸減壓術(shù)是胸外科常用的護(hù)理操作技術(shù) 其目的是引流胃內(nèi)積液及胃腸道內(nèi)積氣 減輕腹脹及縫合口張力 利于傷口的愈合 胃腸減壓管插入深度為55 68cm 50 3 8早期下床活動(dòng) 開胸術(shù)后病人需要早期下床活動(dòng) 其目的是預(yù)防肺不張 改善通氣及循環(huán)功能 促進(jìn)機(jī)體康復(fù) 術(shù)后第一日如生命體征平穩(wěn) 可鼓勵(lì)病人坐在椅中 術(shù)后第二日可在床旁移步 活動(dòng)時(shí) 要妥善保護(hù)各種管道 最好在心電監(jiān)測下進(jìn)行 病人的活動(dòng)應(yīng)根據(jù)具體情況和病人的病情決定 51 3 9術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后清醒患者 麻藥過后往往切口疼痛厲害 病人因怕痛不敢咳嗽從而影響肺擴(kuò)張 護(hù)士應(yīng)給患者一定的安慰 可適當(dāng)給予止疼劑緩解疼痛 以利患者減輕痛苦及休養(yǎng) 向患者耐心講解術(shù)后的各種注意事項(xiàng) 積極做好解釋 多鼓勵(lì)患者配合治療與護(hù)理 增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心 穩(wěn)定病人的情緒 讓患者解除后顧之憂 安心靜養(yǎng) 以利早日康復(fù) 52 3 10重建正常飲食和排便形態(tài) 術(shù)后飲食形態(tài)的恢復(fù)步驟由麻醉方法 手術(shù)的種類 病人的反應(yīng)來決定 要鼓勵(lì)病人及早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 有胃腸減壓者 術(shù)后24 72小時(shí)禁食 禁水 經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 待腸道功能恢復(fù) 肛門排氣后拔除胃管 試行進(jìn)食 食管癌手術(shù)后嚴(yán)格控制飲食 晚進(jìn)食 食管愈合慢術(shù)后第5天病情穩(wěn)定時(shí)可進(jìn)食牛奶 每次60毫升 每2小時(shí)一次 以后可逐日增加 術(shù)后第10 12天改為無渣半流質(zhì)飲食 不可過快及過量 術(shù)后需觀察病人排尿情況 記錄自行排尿的時(shí)間 53 3 11肢體功能訓(xùn)練胸外科中占主導(dǎo)地位是肺切除和成形術(shù) 因術(shù)式不同可切斷斜方肌 大小菱形肌 背闊肌 前鋸肌等 有的需切除肋骨 胸部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了障礙 術(shù)后因創(chuàng)面疼痛又抑制了上肢活動(dòng) 導(dǎo)致脊椎向患側(cè)凸或后彎 所以要對病人進(jìn)行矯正操練 進(jìn)行手