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異位妊娠 EctopicPregnancy wgc 2018 10 24 01概述 02病因 03診斷 04治療 概述 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠 ectopicpregnancy 習(xí)慣稱宮外孕 extra uterinepregnancy 異位妊娠以輸卵管妊娠為最常見 占95 少見的還有卵巢妊娠 腹腔妊娠 宮頸妊娠 闊韌帶妊娠 此外 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠近年在國內(nèi)明顯增多 01 異位妊娠 異位妊娠的發(fā)生部位 輸卵管妊娠的病因 02 輸卵管炎癥 輸卵管妊娠的主要病因 2018ACOG 輸卵管妊娠 指南 50 異位妊娠婦女沒有明確的高危因素 輸卵管妊娠的病因 輸卵管妊娠史 有過1次異位妊娠病史的女性 其重復(fù)異位妊娠的概率大約是10 有過2次以上者風(fēng)險增加25 以上 輸卵管手術(shù)史 輸卵管絕育史及手術(shù)史者 輸卵管妊娠的發(fā)生率為10 20 輔助生殖技術(shù) 使輸卵管妊娠發(fā)生率增加 少見的異位妊娠如卵巢妊娠 宮頸妊娠 腹腔妊娠的發(fā)生率增加 避孕失敗 使用宮內(nèi)節(jié)育器的女性其異位妊娠的風(fēng)險低于未使用者 然而一旦帶環(huán)妊娠 則異位妊娠的發(fā)生率高達(dá)53 口服緊急避孕藥失敗 發(fā)生異位妊娠的機會較大 2018ACOG 輸卵管妊娠 指南 口服避孕藥 緊急避孕失敗 前次選擇性終止妊娠 流產(chǎn) 剖宮產(chǎn)均不增加異位妊娠風(fēng)險 其他 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管等 不孕癥病史 吸煙史 年齡 35歲等亦為高危因素 輸卵管妊娠的病因 輸卵管妊娠的診斷 癥狀 典型癥狀為停經(jīng) 腹痛 陰道流血 即異位妊娠三聯(lián)征 03 1 停經(jīng) 多有6 8周停經(jīng)史 但輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長 還有20 30 患者無停經(jīng)史 把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng) 或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng) 2 腹痛 輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感 當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時 突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛 常伴有惡心 嘔吐 若血液局限于病變區(qū) 主要表現(xiàn)為下腹部疼痛 當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時 可出現(xiàn)肛門墜脹感 隨著血液由下腹部流向全腹 疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散 血液刺激膈肌 可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛 輸卵管妊娠的診斷 癥狀 03 3 陰道流血 占60 80 常有不規(guī)則陰道流血 色暗紅或深褐 量少呈點滴狀 一般不超過月經(jīng)量 少數(shù)患者類似月經(jīng) 可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出 陰道流血常常在病灶去除后或絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞完全壞死吸收后方能停止 4 暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛 輕者出現(xiàn)暈厥 嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克 癥狀與陰道流血量不成正比 輸卵管妊娠的診斷 體征 03 1 一般情況 當(dāng)腹腔岀血不多時 血壓可代償性輕度升高 當(dāng)腹腔岀血較多時 可出現(xiàn)面色蒼白 脈搏快而細(xì)弱 心率增快和血壓下降等休克表現(xiàn) 通常體溫正常 休克時體溫略低 腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高 但不超過38 2 腹部檢查 下腹有明顯壓痛及反跳痛 患側(cè)為著 但腹肌緊張輕微 岀血較多時有移動性濁音 3 婦科檢查 陰道內(nèi)常有少許血液 未流產(chǎn)或破裂者 子宮略大較軟 仔細(xì)檢查可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛 流產(chǎn)或破裂者 陰道后穹隆飽滿 有觸痛 宮頸舉痛或搖擺痛 此為輸卵管妊娠的主要體征之一 內(nèi)出血多時 子宮有漂浮感 子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊 其大小 形狀 質(zhì)地常有變化 邊界多不清楚 觸痛明顯 輸卵管妊娠的診斷 超聲檢查 03 ACOG指南建議 任何性生活活躍的育齡期婦女一旦出現(xiàn)腹痛或者陰道流血即應(yīng)進(jìn)行妊娠篩查 無論是否有避孕措施 有明確異位妊娠高危因素的孕婦 即使沒有癥狀 也應(yīng)該進(jìn)行篩查評估以排除異位妊娠 超聲檢查對異位妊娠診斷必不可少 還有助于明確異位妊娠部位和大小 經(jīng)陰道超聲檢查是可疑異位妊娠患者首選的診斷方法 C級證據(jù) 經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠敏感度為87 0 99 0 特異度為94 0 99 9 輸卵管妊娠的診斷 超聲檢查 03 在孕5 6周間經(jīng)陰道超聲可探及含有卵黃囊的宮內(nèi)孕囊 除了罕見的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠 超聲顯示宮內(nèi)孕囊可排除異位妊娠 經(jīng)陰道超聲提示附件區(qū)可見含有卵黃囊和 或 胚芽的宮外孕囊 可明確診斷異位妊娠 若超聲檢查發(fā)現(xiàn)與卵巢分離的腫塊或者低回聲腫塊 應(yīng)高度懷疑為異位妊娠 然而其陽性預(yù)測值僅為80 20 的異位妊娠患者超聲檢查可見 假孕囊 宮腔內(nèi)的積液或積血 有研究表明 妊娠試驗陽性 宮腔內(nèi)見無回聲囊形結(jié)構(gòu) 附件區(qū)未見包塊的可疑異位妊娠患者最終確診為異位妊娠的概率為0 02 宮內(nèi)妊娠的概率為99 98 輸卵管妊娠的診斷 超聲檢查 03 2016RCOG AEPU指南 超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔游離液性暗區(qū)不能診斷異位妊娠 宮內(nèi)妊娠和異位妊娠在超聲下都可能顯示子宮直腸陷窩有少量無回聲液區(qū) 28 56 的異位妊娠患者合并有盆腔積液 可能提示輸卵管破裂 但最常見的原因是血液自輸卵管傘端漏出所致 單獨的血hCG測定不能用于異位妊娠的診斷 應(yīng)結(jié)合患者的病史 癥狀和超聲檢查協(xié)助診斷 B級證據(jù) 如果hCG超聲閾值用于異位妊娠的診斷 那么閾值應(yīng)予以提高 至3500U L 以避免潛在的誤診以及可能的正常宮內(nèi)妊娠中止 B級證據(jù) 即對于未知部位妊娠 PUL 血清hCG值有助于對PUL進(jìn)一步明確診斷 若 3500U L 則應(yīng)懷疑異位妊娠存在 臨床疑似為異常妊娠者 推薦第1次血hCG測定后間隔48h重復(fù)血hCG測定 2008年ACOG指南建議 以血hCG水平間隔48h上升53 為最低增幅 上升幅度低于最低增幅者 應(yīng)高度懷疑異常妊娠 早期妊娠流產(chǎn)或異位妊娠 2018年ACOG指南認(rèn)為 提示有活力的宮內(nèi)妊娠的血hCG最低增幅應(yīng)謹(jǐn)慎看待 可能有的正常宮內(nèi)妊娠增幅更慢 且最低增幅取決于初始血hCG水平 初始血hCG低于1500U L 則間隔48h血hCG水平增幅為49 初始血hCG處于1500 3000U L者增幅為40 超過3000U L者增幅為33 增長曲線漸緩 輸卵管妊娠的診斷 hCG 孕酮測定2016RCOG AEPU指南指出 在異位妊娠診斷中 血清孕酮水平無法預(yù)測異位妊娠 B級證據(jù) 診斷性刮宮很少應(yīng)用 排除正常宮內(nèi)妊娠后 將宮腔排岀物或刮出物做病理檢查 僅見蛻膜未見絨毛 有助于診斷異位妊娠 刮宮后血hCG處于平臺期或者上升 提示刮宮不全或超聲未顯示的異位妊娠 經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液 說明有腹腔積血 內(nèi)岀血量很少 血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時 可能抽不出血液 因此陰性不能排除輸卵管妊娠 腹腔鏡檢查腹腔鏡不再是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn) 更多的是直接作為一種手術(shù)治療方案 輸卵管妊娠的診斷 其他 輸卵管妊娠的治療 04 輸卵管妊娠的治療方案 藥物治療 手術(shù)治療 期待治療 甲氨蝶呤 methotrexate MTX 的化學(xué)結(jié)構(gòu)與葉酸相似 對二氫葉酸還原酶具有強大而持久的抑制作用 它與該酶的結(jié)合力比葉酸大106倍 呈競爭性抑制作用 導(dǎo)致DNA合成障礙 甲氨蝶呤也可阻止嘌呤核苷酸的合成 故能干擾蛋白質(zhì)的合成 MTX是治療輸卵管妊娠最常用的藥物 MTX除了肌注用藥外 沒有其他推薦的替代治療方案 使用前必需確診異位妊娠和排除了宮內(nèi)妊娠 甲氨蝶呤MTX 輸卵管妊娠的治療 MTX 適應(yīng)證 無藥物治療的禁忌證 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂 無明顯內(nèi)岀血 妊娠囊直徑 4cm 血hCG 2000U L 01 02 03 04 輸卵管妊娠的治療 MTX 禁忌證 生命體征不穩(wěn)定 異位妊娠破裂 妊娠囊直徑 4cm或 3 5cm伴胎心搏動 藥物過敏 慢性肝 血液系統(tǒng)疾病 活動性肺部疾病 免疫缺陷 消化性潰瘍等 01 02 03 04 常用方案 0 4mg kg d 肌內(nèi)注射 5日 單劑量 50mg m2肌內(nèi)注射 單次 二次劑量 D4 D7測定hCG 降幅 15 則每周測hCG直至正常 降幅 15 再給藥一次 復(fù)查hCG 兩次給藥未下降 考慮手術(shù) 多劑量 MTX應(yīng)用方案 50mg m2肌內(nèi)注射 D1 D4各一次 D4 D7測定hCG 降幅 15 則每周測hCG直至正常 降幅 15 D7再給藥一次 D11復(fù)查hCG 若下降15 每周測hCG至正常 若 15 D11再次給藥 D14復(fù)查 四次給藥未下降 考慮手術(shù) 1mg kg肌內(nèi)注射 D1 3 5 7 并在D2 4 6 8給予亞葉酸0 1mg kg肌注 在給予MTX時測定hCG 至其與其前次相比降幅 15 停藥并每周復(fù)查至正常 四次給藥后未下降考慮手術(shù) 有限的證據(jù)表明 MTX暴露后短期內(nèi)妊娠不增加胎兒畸形 早期妊娠流產(chǎn)發(fā)生率 專家建議 女性在MTX治療的最后1次劑量后至少3個月再妊娠 MTX治療失敗預(yù)測指標(biāo) 治療前高血hCG水平 血hCG水平快速上升 間隔48h上升超過50 胚胎過大或生長快速 如出現(xiàn)心管搏動 建議患者在治療期間避免服用降低MTX療效的食品及藥物 葉酸補充劑 含有葉酸的食品和非甾體抗炎藥 MTX治療相關(guān)事項 藥物治療后需連續(xù)監(jiān)測血hCG水平 hCG下降至正常水平需要2 4周 最長8周 對于病情穩(wěn)定的非破裂型異位妊娠患者 腹腔鏡手術(shù)或肌肉注射MTX治療均是安全有效的治療方法 手術(shù)指征 生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 異位妊娠有進(jìn)展者 如血hCG 3000U L或持續(xù)升髙 有胎心搏動 附件區(qū)大包塊等 隨診不可靠者 藥物治療禁忌證或無效者 持續(xù)性異位妊娠者 輸卵管妊娠的治療 手術(shù)治療 隨機對照試驗顯示 輸卵管切除術(shù)與輸卵管開窗術(shù)相比較 在后續(xù)妊娠率 重復(fù)異位妊娠率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 隊列研究的結(jié)果表明 輸卵管開窗術(shù)后有更高的后續(xù)宮內(nèi)妊娠率 但同時重復(fù)異位妊娠率也增加 輸卵管妊娠的治療 手術(shù)治療 VS 輸卵管切除 輸卵管切開 如果患者的一側(cè)輸卵管外觀正常 輸卵管切除術(shù)優(yōu)于輸卵管切開取胚術(shù) B級證據(jù) 如果患者既往有異位妊娠史 一側(cè)輸卵管損傷 腹部手術(shù)史 盆腔炎性疾病史 傾向于行輸卵管切開取胚術(shù) C級證據(jù) 2016英國指南 如果施行輸卵管切開取胚術(shù) 則需告知患者有持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險 術(shù)后需隨訪血清hCG水平 輸卵管妊娠行保守手術(shù)后 殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長 再次發(fā)生岀血 引起腹痛等 稱為持續(xù)性異位妊娠 persistentectopicpregnancy 發(fā)生率約3 9 11 0 持續(xù)性異位妊娠 術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血hCG水平 每周復(fù)查一次直至正常 若術(shù)后血hCG不降或升高 術(shù)后1日血hCG未下降至術(shù)前的50 以下 或術(shù)后12日未下降至術(shù)前的10 以下 均可診斷為持續(xù)性異位妊娠 可給予MTX治療 必要時需再手術(shù) 發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的有關(guān)因素包括 術(shù)前hCG水平過高 上升速度過快或輸卵管腫塊過大等 Option02 2016年RCOG AEPU指南指出 對于輸卵管妊娠患者 期待治療適用于病情穩(wěn)定 血清 hCG呈下降趨勢且初始血清 hCG水平低于1500U L的患者 B級證據(jù) 2018AGOC指南指出 異位妊娠期待治療成功的患者應(yīng)當(dāng)沒有癥狀 有自然流產(chǎn)的客觀依據(jù) 一般來說 血hCG水平表現(xiàn)為平臺期或下降 患者必須知情同意并愿意接受潛在的風(fēng)險 包括輸卵管破裂 出血和急診手術(shù) B級證據(jù) WehavemanyPowerPointtemplatesthathasb