止血與凝血障礙檢.ppt

出血性疾病實驗室診斷 生理狀態(tài)下 血管中流動的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血 機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血抗凝血栓出血 作為一個臨床醫(yī)生 如何正確選擇實驗室檢查項目如何判斷檢驗結(jié)果首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制 凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ) 正常止血機能兩個方面 凝血機制抗凝機制四個因素 血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng) 一 血管壁的止血與抗凝作用 一 血管壁的止血作用1 血管壁的完整性是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性 2 血管內(nèi)皮下層 良好的彈力纖維 保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維 維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維 啟動凝血過程 血管壁完整性破壞的出現(xiàn)機制 當(dāng)Vitc缺乏或Plt減少時 血管壁抵抗力下降內(nèi)皮細胞間隙增大脆性 通透性增加RBC及血液成分外溢出血 當(dāng)血管壁受損后 神經(jīng)反射官腔收縮血流變慢出血 停止 內(nèi)皮細胞分泌vWF Fn促進plt粘附 釋放F 啟動外源性凝血途徑促進血小板粘附 暴露內(nèi)皮下膠原啟動內(nèi)源性凝血途徑 二 正常血管壁抗血栓形成能力 血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素 PGI2 擴張血管 抑制plt功能纖溶酶激活物 PA 激活纖溶酶 清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素 TM 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用 二 血小板在止血機能中的作用 血小板來自骨髓成熟的巨核細胞 一 靜態(tài)下血小板形態(tài)蛋白質(zhì)glycoproteinGP如 GP a b a 包膜 代謝產(chǎn)生花生四烯酸 血栓烷 TXA2 血小板活化因子等磷脂 提供催化表面 PF3 二 血小板功能 1 粘附功能 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力需要物質(zhì)GP b vWF 型膠原纖維結(jié)合蛋白 Fn 2 聚集功能 指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性 參加因素GP b a纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑 ADP 腎上腺素 TXA2 花生四烯酸 粘附與聚集的結(jié)果 暫時止血 血小板大量聚集 粘附于血管破損 形成白色血栓 暫時止血 3 釋放功能 指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下 將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)a 顆粒致密顆粒溶酶體與血小板粘附 聚集 炎癥反應(yīng) 創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān) 4 血塊收縮功能 血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)血栓收縮蛋白收縮血清被擠出血塊縮小加固 血小板止血功能 小結(jié) 維持血管壁的完整性 毛細血管的通透性 粘附 聚集在血管破損處 形成白色血栓 釋放活性物質(zhì) 促進血小板聚集 增強血管收縮 促進凝血過程 血塊收縮 形成穩(wěn)固血栓 三 凝血因子與凝血過程 血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固 是由一系列凝血因子參加的 復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程分為三個階段 兩個途徑 內(nèi)源性 外源性 第一階段 凝血酶原激活物形成第二階段 凝血酶形成第三階段 纖維蛋白形成 目前公認(rèn)的凝血因子共14個 按羅馬命名的有12個 尚有高分子量激肽原 HMWK 激肽釋放酶原 PK 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生 其中 合成依賴于VitK 稱VitK依賴因子正常情況下 所以因子都處于無活性狀態(tài) 血栓與止血性疾病 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常出血性疾病凝血因子質(zhì)與量異常抗凝及纖溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素靜脈血栓動脈血栓血栓性疾病血栓閉塞性脈管炎缺血性腦血管病易栓癥 出血性疾病的定義 出血性疾病是指由于各種原因?qū)е聶C體止血 血液凝固活性減弱或纖溶活性增強 引起自發(fā)或輕微外傷后出血難止為主要表現(xiàn)的一類疾病 出血性疾病的原因 1 血管異常血管壁異常 vWD 血管炎性病變感染性毒素2 血小板數(shù)量與質(zhì)量異常生成減少 AA AL 破壞過多 ITP DIC 功能缺陷 Glanzmann病 BSS 出血性疾病的原因 3 凝血因子的質(zhì)與量異常先天性單一凝血因子缺乏 血友病 獲得凝血因子缺陷 凝血因子抑制物 4 抗凝物質(zhì)增多生理性抗凝物質(zhì)增多 AT PC 病理性抗凝物質(zhì)增多 LA 5 纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進 DIC 6 復(fù)合因素 血栓與止血實驗室所涉及的主要診斷內(nèi)容 抗凝與纖溶的調(diào)節(jié)止血與凝血調(diào)節(jié) 出血 血栓 血管與內(nèi)皮 血小板 血液凝固系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 血流變學(xué) 血栓與止血的實驗室常規(guī)篩查試驗 血管壁及內(nèi)皮細胞功能篩檢BT血小板數(shù)量和質(zhì)量篩檢PLT BT CRT凝血系統(tǒng)篩檢PT APTT TT病理性抗凝物質(zhì)篩檢TT及糾正試驗ATPP及糾正試驗纖溶亢進篩檢3P FDP D Dimer 常見出血性疾病的篩選試驗結(jié)果分析 出血性疾病的實驗室篩檢 1 一期止血缺陷的篩檢 病史體格檢查 BT PLT一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能的缺陷 主要是由于毛細血管壁通透性 脆性增加或血小板數(shù)量 質(zhì)量異常所致的出血 臨床上稱為毛細血管 血小板型出血 一期止血缺陷篩檢試驗的應(yīng)用 臨床病史及體征 BT延長 血小板計數(shù)減少正常增多原發(fā)性遺傳性原發(fā)性繼發(fā)性獲得性反應(yīng)性遺傳性遺傳性獲得性獲得性 血小板減少 血小板功能缺陷 某些凝血因子缺陷 血小板增多 血管性血友病 低 無 纖維蛋白原癥 一期止血障礙的實驗診斷 減少正常延長增大輕度增大 正常GTVwf Ag多聚體分析繼發(fā)性血二項聚集波缺如因子試驗減少增多伴成熟障礙先天性無巨核ITP服用阿司匹林vWD細胞性再障皮亢血小板釋放障礙骨髓衰竭無纖維蛋白血癥 血小板計數(shù) 出血時間測定 外周血涂片血小板形態(tài) 血小板聚集試驗 骨髓檢查巨核細胞 vWF Ag多聚體分析瑞氏托霉素輔因子試驗 血小板減少疾病的診斷思路 血小板減少 經(jīng)血涂片證實 排除假性血小板減少 是否存在血小板減少的病因 近期接受化療 放療 脾臟腫大 血液稀釋 是不需要進一步實驗室檢查 否 骨髓涂片檢查觀察巨核細胞 巨核系增生減低 AA等 巨核系正?；蛟黾?觀察其他細胞系 正常 異常 外周血血小板破壞增加 DIC TTP 藥物 SLE 原發(fā)性 ITP 出血性疾病的實驗室篩檢 2 二期止血缺陷的篩檢 PT APTT TT FIB二期止血缺陷是指凝血障礙和抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷 主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生病理性抗凝物質(zhì)所致出血 臨床上稱為凝血障礙 抗凝物質(zhì)型出血 二期止血異常的實驗診斷 部分凝血活酶時間 APTT 凝血酶原時間 PT APTT延長PT延長APTT PT延長F F F 測定F 測定FII FV FX纖維蛋白原缺乏F F 正常FII缺乏凝血酶時間HAHBFXI測定正常異常FII FV FX減少纖維蛋白原測定F 正常異常F 缺乏癥異常纖維蛋白原血癥低纖維蛋白原血癥 凝血障礙性疾病的篩檢 檢測項目臨床意義及檢查結(jié)果內(nèi)源性凝血活外源性凝血活凝血酶Fg形成障礙酶形成障礙酶形成障礙形成障礙或異?？鼓镌龆郃PTT延長正常延長延長PT正常延長延長延長TT正常正常正常延長異常抗凝物質(zhì)增多不能糾正 其他可糾正糾正試劑 正常血漿 吸附血漿 正常血清 凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)存在的篩檢 PT和APTT及其糾正試驗可被正?；旌涎獫{1 1立即糾正且37 孵育后測定不延長不能立即糾正 或37 孵育后測定較立即測定延長不能立即糾正 且37 孵育1小時后測定較立即測定不延長 凝血因子缺乏 特異性抗體存在 有非特異性抗凝物質(zhì)存在 肝素類抗凝物質(zhì)存在的篩檢 TT及魚精蛋白或甲胺藍糾正試驗 可糾正為肝素類抗凝物質(zhì)存在 Hct對枸櫞酸鈉抗凝血漿的影響 血栓止血檢測要求的抗凝劑與血液的比例多為1 9 但血細胞比積可引起血漿與抗凝劑比例間的變化 當(dāng)HCT大于55 時要調(diào)整抗凝劑的用量 體積 抗凝劑 1 85 103 100 Hct 體積 血樣 凝血因子檢測的質(zhì)量保證 異常結(jié)果的確認(rèn) 本實驗室在進行凝血因子的檢測時 如獲得的結(jié)果為降低 小于60 均要求進行1 20和1 40稀釋后再進行凝血因子檢測 以判斷是否有抗凝物質(zhì)對檢測的干擾 如有干擾應(yīng)在報告中備注 并結(jié)果報告為凝血因子活性至少為檢測的最高值 出血性疾病的實驗室篩檢 3 纖溶活性亢進的篩檢 FDP D D纖溶亢進是指纖維蛋白 原 和某些凝血因子被纖溶酶異常降解所引起的出血 纖溶活性亢進篩檢試驗的應(yīng)用 FDP N D D N FDP N D D P FDP P D D N FDP P D D P 纖溶活性正常 血栓自發(fā)性溶解 理論 繼發(fā)性纖溶溶栓治療 原發(fā)性纖溶 DIC實驗室分析路徑圖 PT APTT均真性延長 明確的肝病史F C正常 增高D二聚體正常 血小板數(shù)量正常優(yōu)球蛋白溶解時間縮短 D二聚體正常 輕度增加 肝臟疾病 肝臟疾病 病人是否有引起DIC的可能疾病1 敗血癥或嚴(yán)重感染2 外傷 如多發(fā)性外傷 神經(jīng)外傷 脂肪栓塞 3 器官受損 如嚴(yán)重胰腺炎 4 惡性腫瘤 實體腫瘤 骨髓增生或淋巴組織增生的惡性腫瘤 5 產(chǎn)科問題 如羊水栓塞 胎盤早剝 6 血管問題 如卡梅式綜合征 大血管動脈瘤 7 嚴(yán)重的肝衰竭8 嚴(yán)重的毒性或免疫反應(yīng) 如蛇咬傷 輸血反應(yīng) 移植排斥 否 是 停止 血小板 PT FIB D二聚體或FDP 計算積分 1 血小板 100 0 100 1 50 2 2 PT 延長 3秒 0 6秒 1 6秒 2 3 FIB 1g L 0 1g L 1 4 D D FDP 不增加 0 中度