黃疸的診斷和治療PPT幻燈片.ppt

黃疸的診斷和治療 1 內(nèi)容 6 黃疸的治療 2 毛細膽管 肝血竇 Herring管和膽管細胞 3 指由于血清膽紅素增高致使鞏膜 皮膚 黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象 屬于膽紅素代謝紊亂 不是一個獨立疾病 而是多種疾病的共同癥狀和體征 黃疸Jaundice 注意 皮膚黃染受人種膚色影響 4 膽紅素的來源 衰老紅細胞 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解 血紅蛋白 血紅素 膽綠素 膽紅素bilirubin 血紅素加氧酶 膽綠素還原酶 5 膽紅素的正常來源 每日生成膽紅素約200 250mg80 90 衰老的紅細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)被破壞而來10 20 其他物質(zhì) 旁路性 膽紅素 shuntbilirubin 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) 過氧化氫酶 過氧化物酶 細胞色素 肌紅蛋白 6 膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運 血管 與血清中的白蛋白結(jié)合 形成膽紅素 白蛋白復(fù)合物 7 膽紅素 白蛋白 膽紅素 葡萄糖醛酸 結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin 膽紅素在肝內(nèi)的代謝 肝臟是攝取 處理和排泄膽紅素的重要器官 8 兩種膽紅素的比較 9 膽紅素在腸管中的變化 10 黃疸的分類 依發(fā)生部位 11 黃疸分類 依黃疸性質(zhì) 溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸混合性黃疸 12 溶血性黃疸肝細胞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸阻塞性黃疸 黃疸分類 性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系 肝細胞 肝內(nèi) 外 肝前 13 黃疸分類 依發(fā)生機制 非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸非結(jié)合膽紅素攝入肝細胞發(fā)生障礙性黃疸肝細胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸肝細胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸結(jié)合膽紅素自肝細胞排入毛細膽管發(fā)生障礙性黃疸結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸 14 黃疸分類 依膽紅素類型 主要為非結(jié)合膽紅素增高癥生成過多 溶血 無效的紅細胞生成肝細胞的攝取功能受損 Gilbert綜合征 I型 某些藥物 如膽囊造影劑 膽紅素的結(jié)合功能受損 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低 Gilbert綜合征 型 Crigler Najjar綜合征 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟 新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制 暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥 母乳性黃疸 15 非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高 病毒性肝炎結(jié)合膽紅素增高肝排泄功能受損 肝內(nèi)缺陷 家族性或遺傳性 慢性特發(fā)性黃疸 Dubin Johnson綜合征 Rotor綜合征 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期膽汁淤積性黃疸 獲得性異常 病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥 藥物性肝內(nèi)膽汗淤積癥肝外膽道阻塞 結(jié)石 腫瘤 狹窄等 黃疸分類 依膽紅素類型 16 衰老紅細胞破壞血紅蛋白200 250mg 旁路性 膽紅素非衰老紅細胞來源15 30mg 非酯型膽紅素 與血漿白蛋白結(jié)合 肝竇與白蛋白分離 小膽管 總膽管 肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸 Z蛋白 Y蛋白 高爾基氏體 微粒體內(nèi)多種酶 UDGT 毛細膽管 酯化膽紅素 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 黃疸的分類 肝細胞 肝前性 溶血性黃疸 肝后性 阻塞性黃疸肝內(nèi) 肝外阻塞性 17 先天性溶血性貧血 獲得性溶血性貧血 溶血性黃疸的發(fā)病機制 18 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 膽素原 糞膽原 尿膽原 各種肝病 肝細胞性黃疸的發(fā)病機制 尿膽紅素 19 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 膽素原 糞膽原 尿膽原 炎癥 腫瘤 結(jié)石 阻塞性黃疸的發(fā)病機制 尿膽紅素 20 衰老紅細胞破壞血紅蛋白 旁路性 膽紅素非衰老紅細胞來源 與血漿白蛋白結(jié)合 肝竇與白蛋白分離 小膽管 總膽管 腸道原膽元正?；驕p少 尿膽原正?；驕p少 體循環(huán) 尿膽素膽紅素陽性 大便色可變淺 Z蛋白 Y蛋白 高爾基體 微粒體內(nèi)多種酶 UDGT 毛細膽管 酯化膽紅素 腎臟尿膽元正?；驕p少膽紅素增加 尿膽元 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 非酯型膽紅素增加 酯型膽紅素排泌障礙 膽汁淤積性黃疸 逆流入血 黃疸 肝細胞 破損 21 膽汁淤積的發(fā)病機制 Na K ATP酶泵活性抑制和肝內(nèi)膽汁淤積 22 膽汁淤積的發(fā)病機制 23 膽汁淤積的發(fā)病機制 24 25 各種黃疸的常見臨床特征 26 膚色 飲食 藥物 病程 體征的影響因素 27 黃疸實驗室檢查的方法 28 血清膽紅素的測定 直接膽紅素 CB 總膽紅素 STB 間接膽紅素 29 膽紅素測定的意義 實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸 30 血清肝酶譜的檢測 反映肝細胞損害 反映膽汁淤積 肝細胞 膽管上皮細胞 31 血液常規(guī)檢驗 RoutineBloodTest 血液常規(guī)檢驗有助于溶血性黃疸的診斷 32 尿液成份分析 Urinalysis 尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷 33 實驗診斷病例 Case 醫(yī)生如何運用實驗室檢查對他們進行診斷 34 實驗室檢驗的選擇 35 黃疸的實驗室鑒別診斷 項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性 結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白 36 影像學(xué)檢查ImagingTest 診斷結(jié)石 占位性病變 提示梗阻的部位和病因 37 肝穿刺活檢LiverBiopsy 確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)病變 38 黃疸病因診斷機制圖 血常規(guī) 溶血特檢 肝功能檢查肝炎病毒標(biāo)志物 肝纖譜腫瘤標(biāo)志物 39 實驗室檢查 溶血性黃疸 共同特征 血清膽紅素增高 大多數(shù)不超過85 5 mol L 非結(jié)合膽紅素在75 以上外周血紅細胞顯著減少尿膽原呈強陽性尿膽紅素應(yīng)為陰性 但因常伴肝細胞損傷 也可呈陽性血中網(wǎng)織紅細胞增多骨髓幼稚紅細胞大量增多 周圍血出現(xiàn)有核紅細胞 40 實驗室檢查 溶血性黃疸 特殊異常 血紅蛋白尿或尿潛血陽性含鐵血黃素尿紅細胞滲透脆性增加 遺傳性球形紅細胞增多癥 抗人球蛋白試驗 Coombs試驗 陽性 自身免疫性溶血性貧血 酸溶血試驗陽性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 41 實驗室檢查 肝細胞性黃疸 肝功能試驗血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高 以結(jié)合膽紅素為主反映肝細胞功能的試驗表現(xiàn)異常尿二膽試驗?zāi)蚰懠t素陽性尿膽原一般呈陽性特殊異常肝炎病毒的抗原 抗體和核酸 自身免疫性抗體 PBC和AIH 甲胎蛋白 原發(fā)性肝癌 42 實驗室檢查 先天性非溶血性黃疸 血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者 Gilbert綜合征 Crigler Najjar綜合征 Lucey Driscoll綜合征等血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者 Dubin Johnson綜合征 Rotor綜合征溴磺酞鈉 BSP 試驗有潴留尿膽紅素陽性Dubin Johnson綜合征肝細胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影其他肝功能正常 43 圖Dubin Johnson綜合征 KuntzE KuntzHD Hepatology 2006 223 廣泛細胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積 腹腔鏡下 黑肝 blackLiver 44 實驗室檢查 阻塞性黃疸 血清膽紅素 主要為結(jié)合膽紅素升高 尿膽原 完全阻塞性黃疸時為陰性 不完全阻塞性黃疸時常減少血清膽固醇 ALP和GGT明顯升高 45 膽汁淤積的診斷步驟 46 黃疸病人的診療路徑 47 診斷和鑒別診斷 1 病史年齡性別飲食和營養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境家庭史用藥史 輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢 48 診斷和鑒別診斷 2 體格檢查 黃疸 色調(diào) 持續(xù)時間 深度 肝臟 膽囊腫大 脾腫大灰色或白色糞便尿液顏色皮膚黃色瘤淋巴結(jié)腫大腹水腹壁靜脈曲張 蜘蛛痣 男子乳房發(fā)育 杵狀指 肝硬化 心動過緩 阻塞性黃疸 49 診斷和鑒別診斷 實驗室檢查 血清膽紅素 尿膽紅素血清酶 血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X LPX 凝血酶原時間BSP試驗血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查 影像檢查 病理檢查肝穿刺活檢 腹腔鏡檢查 剖腹探查 50 梗阻性黃疸的主要特點 病史 腹痛 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 膽道手術(shù)史 年齡較大體檢 高熱 腹部壓痛 腹部觸及包塊 腹部疤痕實驗室檢查 血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出 凝血酶原時間正?；驊?yīng)用維生素K后正常 血清淀粉酶增高 51 膽汁淤積性肝病的主要特點 病史 厭食 違和 肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀 已知感染接觸史 接受血制品 靜脈吸毒 接觸已知肝毒素 家族性黃疸史體檢 腹水 肝病征象 腹壁靜脈凸顯 男子乳腺增大 蜘蛛痣 Kayser Fleischer環(huán) 撲翼樣震顫 腦病實驗室檢查 血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出 凝血酶原時間延長 不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常 血液化驗提示特定肝病 52 淤膽型肝炎 毛細膽管炎型肝炎 較長期 2 4個月 肝內(nèi)梗阻性黃疸皮膚瘙癢 糞便顏色變淺 肝腫大 ALP及GGT 53 表兩型Gilbert綜合征比較 54 表先天性非溶血性疸鑒別表 55 總結(jié) 發(fā)病機制形成機制 3個原因 溶血 肝損 阻塞 鑒別方法 3個方面 體征 化驗 影像 實驗室檢查膽紅素檢查 判斷是否發(fā)病 鑒別及程度血清酶檢查 確定肝膽病因并形成診治方向血液學(xué)檢查 診斷各種溶血性黃疸 56 識黃魔直膽色素特占強間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃 57 臥床或適當(dāng)休息適當(dāng)保肝 輸液低脂 低糖 清淡易消化飲食補充脂溶性維生素等勤洗澡和換衣服被子和衣服不要過厚 一般對癥治療 58 退黃藥物 中藥 茵梔黃注射液 巖黃連注射液等有一定退黃作用復(fù)方丹參注射液 川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯 重用赤芍 對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀 克癀膠囊 藏茵陳 59 誘導(dǎo)肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和Na K ATP酶的活性促進有機陰離子在肝細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運和膽紅素的酯化常用量為30 60mg 3次 d 改善酶活性藥物苯巴比妥 60 在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源性膽汁酸鹽 使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體 使之對肝細胞的損害減少可穩(wěn)定肝細胞膜 改善肝細胞的膽紅素排泌功能 防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡等作用治療劑量一般為每日13 15mg kg 保肝利膽藥物 熊去氧膽酸 UDCA 61 一種含硫氨基酸衍生物 在肝細胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用 膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細胞膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na K ATP酶活性促進膽酸轉(zhuǎn)運 具有解毒和細胞保護作用肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少 導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗竭 因此補充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用常用劑量 1 1 5g d 靜滴或分次肌注 S 腺苷蛋氨酸 SAMe 62 去氫膽酸利膽醇 苯丙醇 利膽酚 柳胺酚 膽通 羥甲香豆素 膽維他加諾 促進膽汁分泌藥物 63 具有抑制免疫 消炎 利膽作用常用劑量為強的松10 30mg d 以后逐漸減量 或地塞米松5 10mg 加入葡萄糖液中靜脈點滴 3 5天后遞減 免疫抑制 消炎利膽藥物 皮質(zhì)激素 64 激素的適應(yīng)證 自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎 65 使用激素的缺點 促進病毒復(fù)制誘發(fā)出血誘發(fā)感染 66 激素治療無效的原因 激素促進非結(jié)合膽紅素的攝入 而不能促進膽紅素的結(jié)合 大量的非結(jié)合膽紅素進入肝細胞 則加重肝細胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移 使ATP合成減少 導(dǎo)致膽汁酸代謝 分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟單核 巨噬細胞系統(tǒng)功能 不能清除腸道的內(nèi)毒素 內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少 膽汁流量減少 Na K ATPase活力下降而加重淤膽 67 甲氨喋呤 MTX 具有免疫抑制和消炎作用 對于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效 環(huán)孢素 CSA 可用于免疫反應(yīng)引起的膽汁淤積性肝病 免疫抑制 消炎利膽藥物 其他 68 對穩(wěn)定肝細胞膜和溶酶體膜 改善肝臟代謝及促進肝功能恢復(fù)等都有重要作用改善肝臟微循環(huán) 增加肝臟血供抑制肝臟中枯否細胞生成TNF 和IL 1抑制肝纖維化的膠原基因表達 改善微循環(huán)藥物 PGE1前列地爾 69 繼發(fā)癥狀的治療 70 瘙癢 抗組胺藥 苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關(guān)可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥 71 瘙癢 肝藥酶誘導(dǎo)劑 利福平 可在 天內(nèi)使瘙癢緩解 6周內(nèi)使50 患者的瘙癢消失 問題 尿色變紅 可出現(xiàn)中毒性腎損害 肝毒性 偶有溶血發(fā)生苯巴比妥 可增加膽汁酸非依賴性膽汁流 誘導(dǎo)細胞色素P450 增加膽汁酸羥化 對瘙癢有改善作用 72 瘙癢 鴉片受體拮抗劑 內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機制有關(guān)阿片受體拮抗劑如納美芬 納絡(luò)酮和納曲酮對緩解瘙癢和疲勞有效對膽汁淤積本身無作用 73 瘙癢 5 羥色胺拮抗劑 5 HT 中樞5 HT可能參與誘發(fā)膽汁淤積瘙癢昂丹司瓊為選擇性5 HT3受體拮抗劑昂丹司瓊4 8mg靜推 30 60分鐘后瘙癢顯著減輕 持續(xù)時間達2 6小時口服8mgTid 一周后起效 74 瘙癢 肝移植手術(shù) 經(jīng)上述治療無效的頑固性瘙癢患者 如因嚴重影響患者生活質(zhì)量 可考慮進行肝移植手術(shù) 75 骨質(zhì)疏松癥 慢性膽汁淤積疾病可加重骨質(zhì)疏松癥需要激素治療 從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重這些患者應(yīng)從乳制品或