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養(yǎng)老模式調(diào)查問卷（全版）1、 您的性別A男 B女2、 您的年齡3、您從事的工作類型A服務(wù)業(yè) B教育業(yè) C金融業(yè) D IT業(yè) E工人 F 農(nóng)民 G其他4、 您的文化程度A初中及以下 B 高中 C 大專 D 本科 E 研究生5、 您的年收入A5萬以下 B 5萬-10萬 C 10萬-20 萬 D 20萬-40萬 E 40萬以上6、 您通常的娛樂活動有哪些（可多選）A公園散步 B 旅游 C 與鄰居聊天 D讀書看報 E上網(wǎng) F 釣魚 G 書法繪畫 H下棋 I 打牌打麻將 J 其他7、 您知道的養(yǎng)老模式有哪些（可多選）A居家養(yǎng)老 B居家式社區(qū)養(yǎng)老 C機構(gòu)養(yǎng)老 D以房養(yǎng)老 E鄉(xiāng)村養(yǎng)老 F異地養(yǎng)老 G合居養(yǎng)老 H 其他8、 您愿意選擇的養(yǎng)老模式有哪些（可多選）A居家養(yǎng)老 B居家式社區(qū)養(yǎng)老 C機構(gòu)養(yǎng)老 D以房養(yǎng)老 E鄉(xiāng)村養(yǎng)老 F異地養(yǎng)老 G合居養(yǎng)老 H 其他9、 您選擇這些養(yǎng)老模式的原因是什么？ 10、 您覺得老人需要的居住條件是什么（可多選）A安靜整潔的環(huán)境 B與人溝通方便 C活動場所寬闊 D醫(yī)療設(shè)施齊備 E家政服務(wù)到位 F交通、購物方便 G 其他11、 您所在的地區(qū) 12、 對于本地人口老齡化趨勢，您認為處于何種水平？A 減速 B 正常 C 加速13、 您認為哪種養(yǎng)老方式最適合本地區(qū)的情況？A居家養(yǎng)老 B居家式社區(qū)養(yǎng)老 C機構(gòu)養(yǎng)老 D以房養(yǎng)老 E鄉(xiāng)村養(yǎng)老 F異地養(yǎng)老 G合居養(yǎng)老 H 其他14、 您家老人現(xiàn)在的居住情況是：A獨居 B和配偶居住 C和兒孫居住 D敬老院居住 E 社區(qū)養(yǎng)老15、您期待以下哪種養(yǎng)老方式：A 由子女照顧日常生活B 請家政保姆照料C 住養(yǎng)老院D 其他15、 如果遇急事的應(yīng)急聯(lián)系方式：A 兒女孫輩 B兄弟姐妹 C 社區(qū)鄰居 D 其他16、您認為老年人的幸福是怎樣的：（可多選）A 身體健康 B 兒女孝順 C 有穩(wěn)定的經(jīng)濟來源 D 受到社會和家庭的尊重E 豐富的文化娛樂活動 F 能夠繼續(xù)發(fā)揮余熱 G 其他17、您有幾個孩子：A 0個 B 1個 C 2個 D 3個 E 3個以上18、對于與子女居住在一起，您認為：A 非常愿意 B愿意 C 無所謂 D 不愿意 E 非常不愿意19、以下哪個居家養(yǎng)老的最大優(yōu)點A 享受天倫之樂 B 成本低C 飯菜合乎口味D 能較好的保護個人隱私20、以下哪個是居家養(yǎng)老的最大缺點A生活方式不同B在第三代的教育觀點上有差異C 發(fā)病后不易被人發(fā)D空巢的孤獨感21、以下各項您認為哪個是養(yǎng)老機構(gòu)的最大優(yōu)點A 和同齡人居住在一塊兒容易溝通交流B文化體育娛樂活動豐富C有專業(yè)的醫(yī)護人員的照顧D避免和家人的爭吵E 地理位置、自然環(huán)境好 F其他22、您認為養(yǎng)老機構(gòu)的最大缺點是：A 收費高B 沒有家庭溫暖C.伙食差D衛(wèi)生差 E 老弱病殘集中，產(chǎn)生壓抑感F其他23、您需要如下哪些社會服務(wù)（可多選）A 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B 老年人服務(wù)熱線和街道C 社區(qū)老年公寓D 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心E 社區(qū)康復(fù)護理F 家政料理G 聊天解悶H 精神慰藉 I其他24、您認為自己的生活與社區(qū)的關(guān)系：A 非常大B 較大C 一般D 很小E 根本沒有關(guān)系25、您是否愿意參加社區(qū)活動：A 非常愿意B愿意C 一般D 不愿意E 非常不愿意26、您參加過哪些社區(qū)活動項目和社會活動：A 社區(qū)老年活動室B 老年健身活動C 文化娛樂活動D 外出游玩活動E 社區(qū)老年學(xué)校F 老年公益活動G 老年人才市場 H其他27、您現(xiàn)在是否是空巢家庭？A 是 B 否28、您所在的社區(qū)是否有專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)或項目？A 是 B 否29、您覺得老齡人的劃分是什么？（單選題）A 50歲-55歲 B56歲-61歲 C62歲-67歲 D68歲-73歲 E73歲以上30、是否了解到“中國人口老齡化”這個問題？（單選題）A 非常了解，并且時刻關(guān)注 B 有所聽聞，但不了解 C 直到現(xiàn)在才聽說31、您覺得以下哪些是造成“中國人口老齡化”問題的原因？（多選題）A實行“計劃生育”使得人口出生率下降B鼓勵“晚婚晚育”使得年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生較大改變C醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長足進步，降低了死亡率D生活條件的改善使得人民生活水平得到提高，使得人均壽命增長E政府“養(yǎng)老福利”措施的逐漸完善F中國人口基數(shù)過大，使得老齡人口數(shù)量增多G其他32、您覺得適當?shù)耐诵菽挲g是：（單選題）A男55歲，女50歲 B男60歲，女55歲C男65歲，女60歲 D 其他33、您對您的身體狀況滿意嗎？A非常滿意 B 滿意 C 一般 D 較不滿意 E 非常不滿意 34、您對您的經(jīng)濟狀況滿意嗎？A非常滿意 B 滿意 C 一般 D 較不滿意 E 非常不滿意35、您對您的子女關(guān)系滿意嗎？A非常滿意 B 滿意 C 一般 D 較不滿意 E 非常不滿意36、您對您的休閑娛樂滿意嗎？A非常滿意 B 滿意 C 一般 D 較不滿意 E 非常不滿意37、您對您的社區(qū)服務(wù)滿意嗎？A非常滿意 B 滿意 C 一般 D 較不滿意 E 非常不滿意38、您覺得子女工資的百分之多少存入父母的養(yǎng)老保險賬戶比較合適？A 1%以下 B1%-3% C 4%-6% D7%-10% E 10%以上39、您與子女的居住情況為A獨居 B 同住 C 與子女同城 D 與子女異地 40、您認為獨居面臨的最大問題是什么？A心里孤獨寂寞 B 日常生活無人照料 C老人行動不便帶來的安全問題 D生活貧困 E 其他41、您希望子女有怎樣的行動來解決這些問題？A定時匯款，有空回家探望父母 B將老人送去敬老院，定期看望C選擇離家近的工作，方便照顧父母D與父母同住 42、您是否會選擇社會機構(gòu)進行養(yǎng)老？A是 B否 43、您認為常熟在養(yǎng)老問題上最大的不足是什么？ 44、您的婚姻狀況A未婚 B 已婚 C 離異 D喪偶45、您目前生活自理的情況是A能自理 B 需要其他人幫助 C 完全不能自理46、您的收入來源是(可多選)A 退休工資 B兒女奉孝 C 個人投資 D 其他47、您一星期鍛煉幾次？A0次 B1-2次 C3-4 次 D 5-6 次 E7次及以上48、您經(jīng)?；顒拥膱鏊鵄公園 B 小區(qū)活動區(qū)域 C 健身房 D 其他49、您希望的養(yǎng)老方式是A自己或夫妻料理 B與子女同住 C住養(yǎng)老院 D居家養(yǎng)老但社區(qū)提供相應(yīng)服務(wù)50、如果住養(yǎng)老院，您希望住哪種類型的養(yǎng)老院？A公辦 B 民辦 C 街道辦 51、您希望政府對養(yǎng)老院應(yīng)該（多選）A增加普通養(yǎng)老院，讓更多老年人入住 B增加高檔設(shè)施，提高檔次C增加投入，改善條件 D增加補貼，降低收費52、您對目前政府養(yǎng)老體系和設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)狀：A很滿意 B比較滿意 C不太滿意 D很不滿意53、您認為子女應(yīng)承擔起多少贍養(yǎng)義務(wù)？A 80%以上 B 80%60% C 60%40% D40%以下54、您個人的支出去向有(可多選)A 日常生活開支 B子女教育 C 住房 D醫(yī)療 E贍養(yǎng)老人 F人情往來 G經(jīng)營投資 H休閑娛樂 I其他55、您家庭的住房類型是A自建住房 B福利住房 C普通商品房 D 經(jīng)濟適用房 E高檔公寓 F別墅 G 租用房屋 H 其他56、您是否參加了社會養(yǎng)老保險？A 是 B 否57、當您退休時，你所領(lǐng)取的社會養(yǎng)老保險金大約是原來收入的多少A 50%以下 B 50%-60% C 60%-70% D 70%-80% E 80%-90% F 90%以上58、您認為未來主要的養(yǎng)老方式應(yīng)該是（可多選）A 社會養(yǎng)老保險 B 商業(yè)養(yǎng)老保險 C 家庭養(yǎng)老（子女收入） D 企業(yè)年金 E 個人儲蓄 F 以房養(yǎng)老 G 其他59、您認為目前的社會養(yǎng)老保障制度能否保障您未來的老年生活需要？A 完全可以保障 B 基本可以保障 C基本不能夠保障 D完全不能夠保障60、您是否愿意接受其他類型的補充養(yǎng)老保障服務(wù)？A 愿意 B 不愿意 C 無所謂61、您是否了解住房逆抵押貸款（ 俗稱“以房養(yǎng)老”，即在政府相關(guān)政策的指導(dǎo)下，在年老時將自有產(chǎn)權(quán)的房產(chǎn)抵押給銀行等相關(guān)金融機構(gòu)，由銀行等相關(guān)金融機構(gòu)對房產(chǎn)進行評估，每個月支付給一定額度的現(xiàn)金，以滿足醫(yī)療、休閑等較高生活水平的需要，直到期滿或者受益方去世 ）？A很了解 B一般了解 C只聽說過 D沒有聽說過62、如果推行住房逆抵押貸款政策，在您退休時是否愿意參加這一補充養(yǎng)老保障計劃？A 愿意（請?zhí)?4題） B 不愿意（請繼續(xù)填答）63、您不愿意參加住房逆抵押貸款計劃的原因是： （可多選）A 沒有自有產(chǎn)權(quán)住房 B 將住房留給子女 C 未來收入足以保障老年生活 D 擔心房產(chǎn)評估及支付信用等風(fēng)險 E 其他64、您對住房逆抵押貸款計劃的態(tài)度是：A一定程度上提高了老年生活水平 B可有可無 C無法接受65、以下各項您認為哪個是養(yǎng)老機構(gòu)的最大優(yōu)點A 和同齡人居住在一塊兒容易溝通交流 B文化體育娛樂活動豐富C. 有專業(yè)的醫(yī)護人員的照顧 D避免和家人的爭吵E. 地理位置、自然環(huán)境好 F其他66、您認為養(yǎng)老機構(gòu)的最大缺點是：A 收費高B 沒有家庭溫暖C伙食差D 衛(wèi)生差E 老弱病殘集中，產(chǎn)生壓抑感 F其他67、您需要如下哪些社會服務(wù)：A 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B 老年人服務(wù)熱線和街道C 社區(qū)老年公寓D 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心E 社區(qū)康復(fù)護理F 家政料理G 聊天解悶H 精神慰藉68您認為自己的生活與社區(qū)的關(guān)系：A 非常大B 較大C 一般D 很小E 根本沒有關(guān)系69、您參加過哪些社區(qū)活動項目和社會活動：A 社區(qū)老年活動室B 老年健身活動C 文化娛樂活動D 外出游玩活動E 社區(qū)老年學(xué)校F老年公益活動G.老年人才市場 H其他70、您認為社區(qū)活動的不足之處是：A 收費高 B 設(shè)施差C 活動組織不利D 時間不合理E 其他71、您是否愿意參加社區(qū)活動：A 非常愿意B愿意C 一般D 不愿意E非常不愿意72、您聽說過養(yǎng)老社區(qū)嗎？A聽說過 B 沒有聽說過73、如果您知道老年社區(qū)，是通過何種途徑？（不知道可不填）A網(wǎng)絡(luò) B電視 C 報紙 D 廣播 E 他人告知 F 其他 74、如果您想入住老年公寓，您更愿意選擇哪種支付方式？A 一次性支付 B 分期付款 C用自己的房子抵押支付 D其他75、您喜歡一下哪種養(yǎng)老社區(qū)？A環(huán)境優(yōu)雅的鄉(xiāng)間別墅 B市中心的高層建筑老年公寓 C城市近郊的老年公寓 D周邊有幼兒園、商店、醫(yī)院等設(shè)施的綜合性老年社區(qū)E其他76、您認為退休之后每月需要基本的生活費應(yīng)該不低于A500元 B1000元 C 1500元 D 2000元 E2500元 F3000元以上77、您認為退休之后每年需要準備的緊急醫(yī)療儲備金不少于A5000元 B1萬元 C 3萬元 D 5萬元 E7萬元 F 10萬元以上78、您認為退休之后的幾十年至少需要多少錢來保證有品質(zhì)的老年生活A(yù) 20萬 B30萬 C 40萬 D 50萬以上79、您的家庭構(gòu)成A.夫妻2人 B.兩代人 C.三代人 D.四世同堂 E.其它80、您現(xiàn)在是否享有一定的社會福利？A是 B 否81、您認為在贍養(yǎng)父母方面，面臨的最大壓力是哪方面？A.收入 B.性格差異或代溝差異 C.對自己工作產(chǎn)生的影響 D.自我責任意識82、您認為養(yǎng)老問題主要是應(yīng)該由誰來承擔? A.政府 B.子女個人 C.非政府社會基金組織 D.父母所在單位或所擁有的耕地83、從社會的角度來看，您認為父母最應(yīng)該的養(yǎng)老方式是什么?A.由子女來養(yǎng)老 B.養(yǎng)老院養(yǎng)老 C.自己養(yǎng)老 D.社會救助機構(gòu)84、您是否已經(jīng)購買了養(yǎng)老保險？A.是 B.不是85、單位是否為您辦理了應(yīng)當加入的社會保險？A 是 B 否 C 不清楚86、單位辦理社會保險的情況，對您工作安全感的影響？A 影響很大 B 影響一般 C 沒什么影響87、您認為參加養(yǎng)老保險是否有必要？A有必要 B無所謂 C沒必要 D其他88、您對養(yǎng)老保險政策是否了解? A 不了解 B一般 C熟悉 D非常熟悉89、您認為所交的養(yǎng)老保險金所占工資比例是否合理？A很合理 B 較合理 C一般 D 不合理 E極不合理 90、您認為目前養(yǎng)老保險運行工作中存在的最主要的問題是？（可多選）A 養(yǎng)老保險待遇水平偏低 B 養(yǎng)老保險費偏高 C 養(yǎng)老保險制度銜接不到位 D 養(yǎng)老保險服務(wù)不到位 E 其他91、您認為目前的養(yǎng)老保險運行工作最需要在哪方面進行改進？（可多選）A 適時調(diào)整養(yǎng)老金待遇水平 B加強養(yǎng)老保險基金的監(jiān)管力度 C 提高養(yǎng)老保險服務(wù)水平 D 加強養(yǎng)老保險基金的保值增值運作 E 政府不斷提高養(yǎng)老保險投入 F 加強養(yǎng)老保險宣傳 G其他92、您是否有養(yǎng)老規(guī)劃A 有 B 沒有 93、您是否擔心養(yǎng)老生活？A 是 B 否 94、在老齡社會，您對子女贍養(yǎng)老人的看法是？A天經(jīng)地義 B 不能完全依靠他們 C 完全靠自己 D 其他95、 對于盈利性養(yǎng)老院，您能夠接受的收費標準是A500元以下 B 500-1000元 C 1000-1500元 D 1500-2000元 E2000元以上96、您認為盈利性養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)有下列哪些娛樂設(shè)施（可多選）A多功能廳 B 棋牌室 C 圖書館 D 健身活動室 E其他97、 您認為國家和社會在養(yǎng)老方面的工作做的怎么樣？A、一般 B、不好 C、關(guān)注太少、投入不足有待改善 D、很好98、如果您不認同養(yǎng)老院的養(yǎng)老方式，那么以下哪個是最主要的原因？A、條件和設(shè)施不好 B、心理上不能接受 C、害怕別人對子女有不好的看法 D、其它99、如果有一種新的養(yǎng)老方式出現(xiàn)您會選擇嘗試嗎？A、會 B、不會 C、看是否能滿足我的需求 D、看子女的100、您在養(yǎng)老的經(jīng)濟問題上會選擇？A、靠自己的存款 B、靠子女出錢 C、盡量自己掏錢 D、讓政府幫忙想辦法101、如果您選擇了進養(yǎng)老院的養(yǎng)老方式，您會選擇在哪個年齡階段進養(yǎng)老院呢？A、60-65 B、65-70 C、70-75 D、更老一點的時候102、據(jù)您現(xiàn)在對養(yǎng)老院的了解，您認為哪些地方是需要改善的？ 103、您身邊的老人或家庭一般都選擇什么方式來進行養(yǎng)老？A、讓老人獨居，但經(jīng)常前往看望 B、讓老人跟自己住一起C、送往養(yǎng)老院，定期前往看望 D、其它104、您認為困擾現(xiàn)今子女養(yǎng)老方面最大的問題是什么？A、缺乏日常護理知識、無法更好的照顧老人 B、缺乏社會保障，老年人醫(yī)療費用過高C、缺少時間來陪伴老人 D、無法讓老人接近更多的老年朋友105、您現(xiàn)在是否從事勞動？A 是 B 否106、您目前喜歡的體育項目是什么？A跑步或散步 B 太極拳太極劍 C 健美操或舞蹈 D 其他107、您目前每天花多少時間進行鍛煉？A 1小時一下 B 1-2小時 C 2-3 小時 D 3小時以上108、您是否很了解以房養(yǎng)老？A 很了解，時常關(guān)注 B 聽說過，不是非常了解 C 直到現(xiàn)在才聽說109、您是否愿意嘗試以房養(yǎng)老？A 愿意 B 不愿意 110、您選擇以房養(yǎng)老最大的原因是？ 111、您是否認同“養(yǎng)兒防老”的養(yǎng)老觀念？A 十分認同 B 比較認同 C 一般認同 D 不認同 112、您是否愿意選擇機構(gòu)養(yǎng)老？A 愿意 B 不愿意 113、您選擇機構(gòu)養(yǎng)老的原因是？A 環(huán)境舒適，日常照料好，醫(yī)療護理專業(yè)B 能減輕自己經(jīng)濟負擔 C 老人獨自在家有安全隱患D 以后出外工作不便照顧老人E 可減少與長輩摩擦，老人之間更容易溝通 F其他 114、您不愿意進入養(yǎng)老機構(gòu)的原因有？ A 子女贍養(yǎng)老人天經(jīng)地義，送老人到養(yǎng)老機構(gòu)是不孝的行為B養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)不盡人意，老人生活無保障C老人在養(yǎng)老機構(gòu)缺乏家庭溫暖，難以適應(yīng)群體生活D 其他115、.您認為以下關(guān)于養(yǎng)老體系的建議中，有必要的是（可多選）A.提高老年人的養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障水平B.落實子女的贍養(yǎng)責任C.加強養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)D.加強養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍培養(yǎng)及發(fā)展志愿性養(yǎng)老服務(wù)E.關(guān)注老年人心理健康，豐富老年人精神文化娛樂活動F.優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)G.推行養(yǎng)老新模式H 其他116、您是否贊同“以房養(yǎng)老”的觀念？有何看法？ A同意B較同意C不同意 D不知道117、你認為老年人最需要的服務(wù)項目主要有哪些？（任選其中六項） A日間照料 B上門服務(wù) C緊急援助 D保健康復(fù) E家務(wù)整理 F送餐服務(wù) G陪護服務(wù) H家庭護理 I家庭病床 J社交服務(wù) K陪老人聊天 L心理健康服務(wù) M文化娛樂服務(wù)118、您對“與子女同住晚年才幸?！庇^點的看法：A同意 B較同意C較不同意D不同意 E不知道119、如果您選擇居家養(yǎng)老，您會選擇什么樣的方式？ A家政服務(wù)B鄰里互助 C家庭病床D子女照料 E 其他120、您在選擇養(yǎng)老機構(gòu)時，最關(guān)心的是哪些因素？ A綠化環(huán)境 B地處市區(qū) C地處郊區(qū) D交通便利 E服務(wù)價格121、您認為養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該有哪些養(yǎng)老服務(wù)項目？（可選多項）A.家政B.餐飲C.康復(fù)D.聊天E.健身F.娛樂G.醫(yī)療保健H.學(xué)習(xí)教育I.互助服務(wù)J.其他122、您認為養(yǎng)老服務(wù)人員最基本應(yīng)具備哪項基本技能？A.日常生活照料B.醫(yī)療保健指導(dǎo)C.心理護理（聊天和心理輔導(dǎo)）D.其它123、您認為養(yǎng)老機構(gòu)建在何地較合適？A.市區(qū) B.郊區(qū)C.旅游度假區(qū)D.無所謂，能住就行124、在經(jīng)濟條件允許的情況下，您會購買養(yǎng)老住房么？（比方說產(chǎn)權(quán)式老年公寓，它是一種老年人相對集中居住，而且集獨立型老年公寓、服務(wù)型老年公寓、護理型老年公寓于一身的擁有房屋產(chǎn)權(quán)的老年公寓）A.購買 B.不購買C.不確定125、您對養(yǎng)老金發(fā)放標準滿意度是：A非常滿意 B滿意 C不滿意 D不知道126、與城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險相比，您認為政府對農(nóng)村養(yǎng)老保險上的責任：A、非常到位 B、未完全盡責任 C、缺乏責任 D、其他_ 127、您是否購買其他商業(yè)性保險？A 是 B 否128、 您購買商業(yè)性保險的原因是什么？ 129、請問您會選擇多大面積的老人公寓？A31-50平方米 B51-70平方米C71-80平方米D81-90平方米E91-100平方米F101-110平方米G111-120平方米 H 其他130、您在選擇老人公寓時，最關(guān)心的是哪些因素？（最多選5項）A綠化環(huán)境 B戶型C服務(wù)價格D交通位置E人文環(huán)境F建筑質(zhì)量G配套設(shè)施H物業(yè)管理I品牌信譽J服務(wù)態(tài)度K節(jié)能環(huán)保特性L建筑外觀131、您是通過何種方式知道養(yǎng)老院的（可多選）A 電視廣告 B路牌廣告 C傳單D 廣播、報紙、雜志 E 商店內(nèi)廣告 F路過那家養(yǎng)老院G 其他132、您認為老人住養(yǎng)老院的原因是什么A子女無法照顧老人 B可以減少家庭矛盾C 養(yǎng)老院老人多,可以促進溝通，精神上充實D 養(yǎng)老院護理周到及時可以隨時了解健康狀況E 養(yǎng)老院可以學(xué)到新的知識F 養(yǎng)老院可以讓老人忘記自己的年齡G其他133、社區(qū)居家養(yǎng)老，是一種在政府的倡導(dǎo)下，以社區(qū)組織為依托，利用社區(qū)內(nèi)的資源，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的、以滿足居民多方面需求的服務(wù)，其最大的特點是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務(wù)?，F(xiàn)在您對“社區(qū)居家養(yǎng)老”這一養(yǎng)老模式知道程度：A很清楚 B知道 C了解一點134、您要贍養(yǎng)的老人數(shù)量是？A0個 B 1個 C 2個 D 3個 E 4個 F 4個以上135、您的家庭人均收入是？A1000元以下 B 1000-2000元 C 2000-3000元 D 3000-4000元 E 4000-5000元 F 5000元以上136、您經(jīng)濟的主要來源是？A退休工資或保險金 B 子女贍養(yǎng) C政府或社會資助 D 其他137、您經(jīng)濟的次要來源是？A退休工資或保險金 B 子女贍養(yǎng) C政府或社會資助 D 其他138、您日常開銷主要是？（單選）A補貼兒女生活費用 B飲食 C 醫(yī)療費 D住房（包括水電費等）E服飾及其他生活用品 F 其他139、您日常開銷次要是？（單選）A補貼兒女生活費用 B飲食 C 醫(yī)療費 D住房（包括水電費等）E服飾及其他生活用品 F 其他、140、您對所居住的社區(qū)的居住環(huán)境的評價是A滿意 B一般 C 不滿意 141、您對所居住的社區(qū)的各項老年人活動場所設(shè)施的評價是A滿意 B一般 C 不滿意 142、您對您所居住的社區(qū)提供的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的評價是A滿意 B一般 C 不滿意 D 沒有享受143、您的生活主要照料者是？A本人 B 配偶 C 子女 D親戚朋友 E鄰居 F保姆 G其他144、您的生活次要照料者是？A本人 B 配偶 C 子女 D親戚朋友 E鄰居 F保姆 G其他145、您對您所在社區(qū)的養(yǎng)老體系建設(shè)有什么建議？ 146、您多久做一次體檢？A從不 B一年一次 C 半年一次 D三個月一次 E一個月一次 F其他147、目前誰承擔贍養(yǎng)義務(wù)？A兒子 B女兒 C 其他148、您認為您和贍養(yǎng)人之間關(guān)系如何？A開誠布公，十分融洽 B 保持交流 C 各行其是 D其他149、您喜歡看節(jié)目的類型A電視劇 B 新聞 C 戲曲 D體育節(jié)目 E綜藝節(jié)目 F電影 G 其他150、您希望誰能多陪您聊聊天A兒子 B女兒 C 女婿 D 兒媳 E鄰居 F 孫子孫女 G 其他 151、生活中讓您煩惱的事情主要是？（可多選）A得不到子女諒解 B外出不方便 C經(jīng)濟狀況D健康狀況 E鄰里之間的關(guān)系 F時常感到孤獨 G 其他152、您認為如何提高老年人退休后的生活質(zhì)量的，你有什么樣的建議？ 153、您認為公共服務(wù)部門應(yīng)提供的相關(guān)服務(wù)有什么需要改進的地方？ 154、您對今后幾年繼續(xù)提高自己收入有信心嗎？A沒有信心B有點信心 C很有信心155、您認為目前提高自己收入的主要困難在于？A農(nóng)業(yè)賺錢越來越難 B打工賺錢越來越難 C生意賺錢越來越難 D其它156、假如采取政府出部分錢，您自己出部分錢的辦法建立養(yǎng)老保險基金，您是否愿意參加？A不愿意 B愿意157、您是否擔心自己的看病問題？A不擔心B有點擔心 C很擔心158、目前您覺得農(nóng)村看病面臨的主要問題有哪些？（可多選）A醫(yī)療費用太高 B看病不方便 C 醫(yī)療技術(shù)太差 D 服務(wù)態(tài)度不好E其它159、您是否擔心子女的教育問題？A不擔心 B有點擔心 C很擔心160、目前您覺得農(nóng)村小孩教育存在的主要問題有哪些？（可多選）A學(xué)費太高 B上學(xué)不方便 C教學(xué)質(zhì)量不好 D 教學(xué)條件不好 E其它161、對您來說，目前最迫切需要解決的問題有下列哪些？（限選3個）A看病問題 B提高收入問題 C子女教育問題 D 住房問題E養(yǎng)老問題 F人身安全問題 G文化娛樂問題 H就業(yè)問題162、您的家庭類型是A、主干家庭 B、核心家庭 C、夫妻家庭 D、隔代家庭E、單身家庭 F、寄養(yǎng)家庭 G、聯(lián)合家庭163、您現(xiàn)勞動情況？A、從事田間農(nóng)業(yè)勞動 B、從事副業(yè)生產(chǎn) C、從事家務(wù)勞動 D、從事商業(yè)零售 E、安閑養(yǎng)老 F、喪失勞動能力164、您對晚輩贍養(yǎng)老人的評價A、很好 B、較好 C、一般 D、多子女中有好有差 E、較差 F、虐待遺棄老人165、您的合法權(quán)益是否受侵犯？A、沒有受侵犯 B、人格尊嚴權(quán)受侵犯 C、受贍養(yǎng)權(quán)受侵犯D、住宅權(quán)受侵犯 E、財產(chǎn)權(quán)受侵犯 F、婚姻自由權(quán)受侵犯 G、其它166、您在家庭中的地位A、管理家庭經(jīng)濟 B、處理家庭大事 C、有發(fā)言權(quán) D、起不了作用167、您生病時的醫(yī)藥費來源是？A、自己給錢 B、配偶給錢 C、子女給錢 D、公費補助 E、醫(yī)療保險 F、其它168、您從事日?；顒佑欣щy嗎？ A根本沒困難 B很少有 C有些 D極度169、您有視力方面的困難嗎？ A 根本沒困難 B很少有 C有些 D極度170、您有聽力方面的困難嗎？ A 根本沒困難 B 很少有 C 有些 D極度171、日常生活中您感覺安全嗎？ A根本不 B 很少有 C 有些 D極度172、當老人多年來形成的生活習(xí)慣與您格格不入，讓您感到麻煩不便時，您會A理解老人，盡量順著他們B不斷委婉提醒，好言相勸，讓他們逐漸改變C批評呵斥老人，指出其不是D當面不說，私下向他人抱怨173、若老人邀請老年朋友到家里來做客，您會A很熱情，理解老人需要陪伴B無所謂，與自己沒多大關(guān)系C覺得煩，但還是忍著D厭煩，感到自己被打擾了，當天就批評老人 174、 您如何看待如今越來越多的老人獨居現(xiàn)象？*A很好，老人需要自己的空間，只要子女時常探望就好B好，因為若老人與子女生活不和，一起居住易引起矛盾，對雙方都有負面影響C這是很無奈，沒辦法的事，年輕人需要外出工作，養(yǎng)活家庭D很不好，子女再忙也要把父母帶在身邊照顧 175、您是否贊同把老人送到各種養(yǎng)老機構(gòu)？A贊同，老年人在那能找到陪伴和依靠，會更快樂幸福B不贊同，老年人最好還是由子女照顧，與子女住一起C視養(yǎng)老機構(gòu)的環(huán)境條件而定，還要考慮自己的資金情況D自己無所謂，看老人自己的意愿 176、您關(guān)注過老人的心理健康狀況嗎，您認為有必要展開專項的老年人心理健康及教育嗎？A沒必要，老人多年來形成了自己的處世觀，并不是能被人左右的B有必要，老人心里很脆弱，很容易受傷和扭曲，需要專門的引導(dǎo)C自己并不不關(guān)注這些 177、您認為現(xiàn)在社會對老年人的關(guān)注和用于老年人的資金投入多嗎？A已經(jīng)很多了，應(yīng)適當減少B還不夠，老年人應(yīng)得到更多的關(guān)愛C差不多，正合適D不很清楚 178、你知道“空巢家庭”的觀念嗎？A清楚 B 一般 C 不清楚 179、你對“?；丶铱纯础边@項法案的態(tài)度如何？A 十分贊成 B 比較贊成 C一般 D 不怎么贊成 E 完全不贊成 180、你認為社會能為“空巢老人”做些什么?A培養(yǎng)志愿隊伍為老人服務(wù)B成立老人活動中心，增加活動設(shè)施C為老人提供廉價的家政和醫(yī)療服務(wù)D定期探訪老人，了解其精神狀況E提倡敬老愛老，舉辦推廣活動181、你認為政府能為“空巢老人”做些什么？A加快完善醫(yī)療養(yǎng)老保障制度B加大全國老人活動中心建設(shè)C成立專業(yè)的社工隊伍為老人服務(wù)D加強文化建設(shè)，豐富老人精神生活E加強孝道教育，提倡養(yǎng)老意識F其他182、您平時與其他老年人往來的情況A 經(jīng)常往來，互相幫助或一起活動B 關(guān)系疏遠，不太往來，只有節(jié)日才登門拜訪C 很少或不往來183、您對周圍養(yǎng)老機構(gòu)的了解A 規(guī)模大設(shè)備齊全，是老年人的理想活動場所B 規(guī)模小設(shè)備缺，只能湊數(shù)C 沒有或很少有這樣的活動場所D 不清楚184、對于一些常年為生計奔波勞碌的老年人您又抱何種看法呢？ 185、您家的家務(wù)主要有誰來做？A自己 B配偶 C 子女 D共同分擔186、退休后您的收入來源是哪些？（多選題）A兒女給的生活費 B自己勞動所得 C困難戶，軍屬等補貼D 投資股票，債券，購買保險所得 E退休養(yǎng)老金F其他187、您自己有什么樣的疾??？A高血壓 B高血脂 C腦血栓 D糖尿病 E無 F其他188、您目前已購買了哪種保險？( ) (沒有的可不作答)189、您一季度醫(yī)療支出是多少？( ) (沒有的可不作答)190、您現(xiàn)在居住的社區(qū)會安排以下那類活動？（多選題）A看電影 B球類聯(lián)誼/比賽 C旅游 D閱覽室E書法/美術(shù)/音樂 F舞蹈聯(lián)誼/比賽G健康講 H登山I計算機 J棋牌聯(lián)誼比賽 K其它191、為了安度幸福晚年，您最希望政府、社區(qū)為您做哪些服務(wù)、您對這些組織或部門有什么建議或意見？ 192、您現(xiàn)階段最擔心的事是： A子女事業(yè)、生活 B自己身體健康 C家庭關(guān)系D家務(wù)問題 E其他_193、您希望忙碌的兒女能基本做到：_A每日電話或探望 B每周探望或電話 C其他_ (填寫具體內(nèi)容)194、您對現(xiàn)階段子女的贍養(yǎng)情況滿意嗎？A非常滿意 B比較滿意 C不太滿意195、子女在外時，平均多久與您聯(lián)系一次（包括捎口信、信件、電話等形式） A三天 B十天C一個月 D三個月E半年F一年及以上 G其他196、您是否有孤獨感、抑郁感 A從不會感到 B偶爾感到 C經(jīng)常感到D總是感到197、您認為老年人的幸福主要取決于（可多選，如有其它內(nèi)容，請全部記錄） A衣食無憂 B身體健康C家庭和睦 D子女孝順 E受到尊重和關(guān)愛 F生活內(nèi)容豐富 G其他 198、您對您的老年生活最不滿意的是（可多選，如有其它內(nèi)容，請全部記錄） A生活困難 B體弱多病 C家庭不和，子女不孝 D得不到尊重和關(guān)愛 E生活內(nèi)容單調(diào)乏味 F其他 199、退休或不工作后，您有無明確的生活目標即理想？A有 B沒有200、子女的探望對您帶來怎樣的感覺？A非常興奮 B有點高興 C來不來無所謂 D怎么又來了！201、您認為如果可能的話，您目前最急需改善的是： A溫飽水平B健康狀況C生活環(huán)境D家人的關(guān)愛E事業(yè)狀況F其它（請寫明）202、您認為下列活動您最愿意或最希望實現(xiàn)哪個？ （限選三項） A旅游 B捐贈 C公益演出 D義務(wù)勞動 E做家務(wù) F繼續(xù)工作 G 鍛煉身體 H 接送孫子孫女上下學(xué) I被別人尊重 J自己的成績被認可K 其它（請寫明）203、您最感興趣服務(wù)項目是：（按喜好程度排序） A、身體監(jiān)測 標本采集（尿、便、痰）B、防摔倒訓(xùn)練 C、中藥洗浴D、防癡呆訓(xùn)練（記憶力、智力） E、中醫(yī)按摩（助眠按摩）F、家庭藥箱，擺藥服務(wù)、服藥提醒204、您希望家庭護理人員具備的素質(zhì)(可多選)A有專業(yè)的護理技能 B誠實可信C有醫(yī)學(xué)護理專業(yè)背景 D服務(wù)態(tài)度好 E其他205、您是否需要家庭護理服務(wù)A需要 B不需要C生活不能自理時再考慮D不定時，有需求時提供206、您對目前政府養(yǎng)老體系和設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)狀是不是滿意？A 很滿意 B比較滿意 C 一般 D不太滿意 E很不滿意207、您目前參加的文化娛樂活動方式是：經(jīng)常偶爾從不1.電腦上網(wǎng)2.看電視3. 聽廣播4. 看書看報5. 看電影、聽戲6. 下棋打牌7. 社區(qū)活動8.與人聊天9.栽花種草10.逛公園11.運動健身12. 逛街13. 外出旅游14.文學(xué)創(chuàng)作、文藝活動15.書法、攝影16.其他208、近年來您是否參與過有關(guān)活動？（請在相應(yīng)欄中打勾）是否主動給所在社區(qū)提建議向政府有關(guān)方面反映情況參加志愿者活動參加捐贈活動209、您家的家務(wù)主要由誰來做？ A妻子B 丈夫C 子女 D共同分擔 E其他210、您的住房面積有多大？_ 平方米211、您生病時誰陪您去醫(yī)院看?。緼老伴 B子女C鄰居或朋友 D親戚 E老同事 F保姆 G社區(qū)干部 H自己去212、您家現(xiàn)在有沒有雇保姆或鐘點工？ A雇保姆 B請鐘點工 C沒有213、您現(xiàn)在使用的輔助工具有？（可多選） A 老花鏡 B助聽器 C拐杖 D輪椅 E 其他 F 沒有使用任何輔助工具214、您現(xiàn)在的應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式是： A 原單位 B 社區(qū)鄰居 C 兒女、孫輩 D 兄弟姐妹 E 其他（請注明） 215、您認為是否有必要與子女簽訂家庭養(yǎng)老協(xié)議？A是 B否 216、您對家政服務(wù)形式的態(tài)度：A.歡迎 B.可以接受 C無所謂 D反對 E.堅決反對217、您的經(jīng)濟來源是否穩(wěn)定？A 非常穩(wěn)定 B比較穩(wěn)定 C一般D不太穩(wěn)定 E很不穩(wěn)定218、您對社區(qū)舉辦的法律、養(yǎng)生、衛(wèi)生講座的周期的要求：A每周B每月 C每季度219、您是否愿意接受有償專業(yè)護理服務(wù)？A是 B否220、如果是，您能接受的有償價位：A100元每月 B150元每月 C200元每月 D 其他221、您平均每天用于看電視的時間：A2小時之內(nèi)B2-4小時C4-6小時D6小時以上222、您期望退休后的居住面積：A40平米以下 B40-60平米C60-80平米D80-100平米E100-120平米F120平米以上223、您多久購物一次？A 每日 B 2-3天 C每周 D每月 E 很少 F 其他224、您每年旅游的次數(shù)A1-2次B3-4次C5次以上D無225、您認為房間需要什么配置物品,（可多選）A電視 B電冰箱 C洗衣機 D廚房配套 E衛(wèi)生間配套 F空調(diào)暖氣 G安全扶手 H防滑地板 I其它226、.您對“老有所為”再次貢獻社會的看法如何？A 支持 B 沒什么看法 C 反對227、如果可以再次踏上工作崗位，您愿意從事哪一類職業(yè)？A服務(wù)業(yè) B教育業(yè) C金融業(yè) D IT業(yè) E工人 F 農(nóng)民 G其他228、您的身高 229、您的體重 230、您外出主要的方式是？A步行 B自行車C電動車 D 摩托車E三輪車 F 汽車G 其他231、面對孤寡老人存在的問題，您覺得A政府出臺更完善的政策 B建立更多敬老院C社區(qū)建