論司內(nèi)揣外辨證觀.doc

inside-out dialectical viewSpecialty: Clinical Basic-ShangHanLun of TCMAuthor: Peizeng HuTutor: prof Jianguo JiangABSTRACTBy studying LingShu WaiChuai,the author raises the topic on theory of inside-out andoutside-in with a totally new view, discusses it mainly from perspectives of philosophyessence，sum-up of classic books pre-Han Dynasty, theory researches and practical casesetc.This dissertation discusses inside-out on the aspects ofinapparentnessapparentness,existence-inexistence, dialectical relationship of underlying laws andapparent symptoms; points out the study lays emphasis onnei and explores how tounderstand nei; as well, raises the criteria of standardizinginsideshould be“inapparentness” .In the company of the relativity and flexibility referred by “nei” “wai”“yuan” “jin”, “nei” is defined as “underlying law”, sometimes termed as “dao”.As for the human being, mastering lifes “underlying law” is the precondition of caringlife and treating potential disease.Only if the internaldaois grasped can we foresee andtake measures of life-and-health care, initiative treatment and after-illness recuperation.Furthermore, this thesis explores the practical implementation of “inside-outdialectical view” within Shang Hang Lun in terms of customary disease name, symptomand pulse palpation diagnosis, treatment principles and solutions.The thinking mode of “inside-out dialectical view” in this thesis contributes positivesignificance to enriching the clinical practices of traditional Chinese medicine in diagnosisandtreatment,disposingthestereotypicalthinkingand,developingflexible,comprehensive and proactive diagnosis and treatment thinking.KeywordsInside-out thinking Outside-in thinking Yin-yang Dao目錄引正言 . 1文 . 3一、對(duì)內(nèi)經(jīng)原文及注解的文獻(xiàn)梳理 . 3二、“內(nèi)”“外”“遠(yuǎn)”“近”“司”“揣”基本含義的研究 . 7（一）傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)“內(nèi)”與“外”的論述 . 7（二） 現(xiàn)代學(xué)者對(duì)“內(nèi)”“外”意義的探析 . 9（三）傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)“遠(yuǎn)”與“近”的論述 . 11（四）現(xiàn)代學(xué)者對(duì)“遠(yuǎn)”“近”意義的探析 . 13（五）對(duì)“以脈司內(nèi)”的不同看法 . 14（六）司內(nèi)揣外的辨證思維特點(diǎn) . 18三、內(nèi)外司揣辨證思維的哲學(xué)思想基礎(chǔ) . 20（一）道德經(jīng)之“道”思想與司內(nèi)揣外辨證觀的形成 . 20（二）周易之“變”思想與司內(nèi)揣外辨證觀的形成 . 20（三）中庸之道與司內(nèi)揣外辯證觀的形成 . 21四、仲景司內(nèi)揣外辨證思維研究 . 21（一）病名冠稱的司內(nèi)揣外 . 21（二）病證辨證的司內(nèi)揣外 . 23（三）脈象辨證的司內(nèi)揣外 . 24（四）治則治法的司內(nèi)揣外 . 25五、司內(nèi)揣外辨證思維的具體應(yīng)用 . 27（一）司內(nèi)揣外與動(dòng)態(tài)辨證觀的關(guān)系 . 27（二）司內(nèi)揣外與整體辨證觀的關(guān)系 . 28（三）司內(nèi)揣外與治未病的關(guān)系 . 30（四）司內(nèi)揣外與“方證相應(yīng)”的關(guān)系 . 31結(jié)論 . 34參考文獻(xiàn) . 35致謝 . 39發(fā)表論文 . 40引言中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治思維是司外而揣內(nèi)，即通過望聞問切四診，將人體表現(xiàn)于外的癥狀和體征，進(jìn)行收集、梳理、分析、推理、進(jìn)而診斷，我們將這個(gè)過程稱之為司外而揣內(nèi)。司外揣內(nèi)和司內(nèi)揣外，均出自靈樞外揣篇，云：“故遠(yuǎn)者，司外揣內(nèi)，近者，司內(nèi)揣外，是謂陰陽之極，天地之蓋”?，F(xiàn)今的教科書論述中醫(yī)的辨證論治，主要是講司外揣內(nèi)，很少講司內(nèi)揣外，這是極其片面的。為了正本溯源，本文僅就“內(nèi)”與“外”的概念、司內(nèi)揣外的內(nèi)涵及其辨證意義，作一探討。天人合一，內(nèi)外相應(yīng)，是中醫(yī)學(xué)整體觀的重要體現(xiàn)。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，是中醫(yī)學(xué)發(fā)病觀的基本認(rèn)識(shí)。正是在這些理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)提出了“有諸內(nèi)必形諸外”的疾病認(rèn)識(shí)論，于是才有了通過“司外”而進(jìn)行“揣內(nèi)”的臨床辨證觀。所謂天人合一，是說人作為自然界的生靈，生活在大自然中，人體之氣與天地之氣息息相關(guān)，處處呼應(yīng)。人體一小宇宙，天地一大宇宙，在人體則“清陽出上竅，濁陰出下竅”，在天地則“地氣上為云，天氣下為雨”。內(nèi)經(jīng)的這種人體內(nèi)外相應(yīng)的思想，就決定了自然界的非時(shí)之氣，一旦侵襲人體，必然自外而內(nèi)，影響內(nèi)里之臟腑氣血。內(nèi)里臟腑氣血紊亂，進(jìn)而反應(yīng)于外表。所以通過體表反應(yīng)的種種表現(xiàn)，可以推測(cè)內(nèi)里的臟腑的各種病變。人體自身亦是一個(gè)整體，內(nèi)里五臟之心肝脾肺腎，與外表五體之皮肉筋脈骨，經(jīng)絡(luò)連屬，氣血溝通，息息相關(guān)。所謂“正氣存內(nèi)”，就是指體內(nèi)的臟腑調(diào)和、氣血充足。在這種情況下，一般說來邪氣是很難侵犯的。一旦臟腑氣血失去沖和，或虛或?qū)?，或寒或熱，病由叢生。這就是所謂的“邪之所湊，其氣必虛”。所以內(nèi)傷之病，雖然發(fā)自臟腑內(nèi)里，由于整體的因素，癥狀體征必然體現(xiàn)于外表。我們可以通過外表的癥狀體征，運(yùn)用中醫(yī)的整體觀念和辨證理論，推測(cè)、判斷內(nèi)在的臟腑病變。這個(gè)診斷思維的過程就稱之為“司外揣內(nèi)”。根據(jù)內(nèi)經(jīng)所論，中醫(yī)的辨證思維，除了司外揣內(nèi)，還有一個(gè)與此相應(yīng)的、也是相反的“司內(nèi)揣外”。無疑，“司內(nèi)揣外”，與傳統(tǒng)的、公認(rèn)的、常規(guī)的、符合由表及里思維邏輯的“司外揣內(nèi)”，是格格不入的，當(dāng)然也極少有人論及。正因?yàn)榇?，所以有必要?duì)其辨證意義進(jìn)行發(fā)掘。為了全面理解內(nèi)經(jīng)“遠(yuǎn)者，司外而揣內(nèi)，近者司內(nèi)而揣外，是謂陰陽之極，1天地之蓋”的論述，我們先系統(tǒng)總結(jié)梳理一下原文及后世注家的認(rèn)識(shí)，以利于更深刻的認(rèn)識(shí)這句話的意思。2正文一、對(duì)內(nèi)經(jīng)原文及注解的文獻(xiàn)梳理黃帝曰余聞九針九篇，余親授其調(diào)，頗得其意。夫九針者，始于一而終于九，然未得其要道也。夫九針者，小之則無內(nèi)，大之則無外，深不可為下，高不可為蓋，恍惚無窮，流溢無極，余知其合于天道人事四時(shí)之變也，然余愿雜之毫毛，渾束為一可乎？楊上善1訓(xùn)為：九篇，謂九針章別即為篇，非是一部總有九篇也。調(diào)，謂一同指歸。要道，謂渾一之妙也。九針之道，小之有內(nèi)，則內(nèi)者為小，針道非小也。故知針道小者，小之窮也。針道之大有外，則外者為大，針道非大也。故知針道大者，大之極也。針道之深，更有下者，則針道非深。故知針道深者，深之深。針道之高，更有高者，則針道有蓋。故知針道高者，高之高。窮之更妙，故不可窮也。余知針理與道，變似萬端，而愿參之同毫厘之細(xì)，渾之若眾妙之一也。同毫厘之細(xì)，有神使之明；若眾妙之一，得萬事之畢。極之愈巧，故亡極也。天道人事四時(shí)之變既然，余知針道與之同者也。張志聰2訓(xùn)為：此章帝以九針之道，合而為一，以應(yīng)天道。夫九針者，始于一以應(yīng)天，二以應(yīng)地，三以應(yīng)人，四以應(yīng)時(shí)，五以應(yīng)音，六以應(yīng)律，七以應(yīng)星，八以應(yīng)風(fēng)，九以應(yīng)野。始于一而終于九者，合于天地人事四時(shí)之變也。然道之要，唯一而后能貫通。張景岳3訓(xùn)為：調(diào)，法度也。言頗得其詳也。始于一終于九者，盡天地之大數(shù)也。針數(shù)應(yīng)之，故小則無內(nèi)，大則無外，深則無下，高則無上，其于天道人事四時(shí)之變無所不合，故散之則雜如毫毛，約之則渾束為一。一者，欲得其要也。這段話總體意思是說：“九針之道，至大至微，變化萬端，很難掌握，黃帝愿掌握其道，以執(zhí)一而馭萬”。岐伯曰明乎哉問也。非獨(dú)針道焉，夫治國(guó)亦然。黃帝曰余愿聞針道，非國(guó)事也。岐伯曰夫治國(guó)者，夫惟道焉，非道，何可小大深淺雜合而為一乎？楊上善4認(rèn)為：毫細(xì)渾一之道，用之針液，可以遐年，以之保國(guó)，可以延祚，非大圣之明，孰能問此？針道去病存己，國(guó)事即先人后己，存身與利人兩異，恐針道非理國(guó)之要。理國(guó)，安人也。針道，存身也。安人之與存身，非道不成，故通兩者渾然為一也。兩者通道，故身國(guó)俱理耳。夫積小成大，故小大不可異也；益淺為深，故深3淺不可殊也。針道者，即小與淺也；理國(guó)者，即大與深也。所以通為一，即針道、理國(guó)得其妙也。張志聰5訓(xùn)為：夫治民與自治，治彼與治此，治大與治小，治國(guó)與治家，夫惟道而已矣。故非獨(dú)針道，治國(guó)亦然。岐伯以九針之道，合于陰陽，推之可千可萬，合之惟歸于一。猶庖犧氏之卦象，有變易不易之理。所以修身齊家治國(guó)平天下，總不外乎此。張景岳6訓(xùn)為：至大至小，至淺至深，無不有道存焉！故治國(guó)有道，治針亦有道。必知乎道，乃可合萬變而為一矣！這段話總體意思是說：“針道與治國(guó)之道其理同。其中蘊(yùn)含了“身國(guó)同構(gòu)”的理念。胡孚琛氏7說：“道學(xué)是一種身國(guó)同構(gòu)的學(xué)說，道的原則既可用于治身，也可用于治國(guó)，推而至于天下，故倡導(dǎo)天人同構(gòu)，身國(guó)一理?！彼貑栰`蘭秘典論篇所提到的十二官相使和本篇也有異曲同工之處。要點(diǎn)就在于“必知乎道”。只有知乎道，則可大小淺深雜合為一?！秉S帝曰愿卒聞之。岐伯曰日與月焉，水與鏡焉，鼓與響焉。夫日月之明，不失其影，水鏡之察，不失其形，鼓響之應(yīng)，不后其聲，動(dòng)搖則應(yīng)和盡得其情。楊上善8訓(xùn)為：以下設(shè)日、月、水、鏡、鼓、響六譬，欲窮存身安人微妙之道。針?biāo)幱械溃蕼喴欢们?；理?guó)有道，故政同而理能。是以針?biāo)幷恚礊閮?nèi)也；用之安人，即為外也。內(nèi)，譬日、月、水、鏡、鼓、響者也；外，譬光、影、形、象、音、聲者也。針法存身和性，即道德者也；攝物安人，即仁義者也。故理身理國(guó)，動(dòng)搖應(yīng)和，盡和群生之情，斯乃至真之道也。不后者，同時(shí)者也。張志聰9訓(xùn)為：此言渾束而為一者，合于天之道也。日月麗天，繞地即轉(zhuǎn)，不失其光明之影。司天在上，在泉在下，如水與鏡，不失其照應(yīng)之形。動(dòng)靜有常，剛?cè)嵬剖帲绻呐c響，不失其傳應(yīng)之聲。言天道也，動(dòng)搖則應(yīng)和，盡得其情者，外可以揣內(nèi)，內(nèi)可以揣外。外內(nèi)相應(yīng)，天地之道也。張景岳10訓(xùn)為：道本無形，何從察之？在明其理，得其情耳。故如日月之于影，水鏡之于形，鼓之于聲，有動(dòng)則有應(yīng)，有應(yīng)則可知，惟其至明，故能盡得其情。這段話的意思是，道隱而不顯，若欲察道，必借外物以明之。故舉例日與月、水與鏡、鼓與響以明其內(nèi)外陰陽天人之相應(yīng)。要點(diǎn)在相應(yīng)的“應(yīng)”字。黃帝曰窘乎哉！昭昭之明不可蔽。其不可蔽，不失陰陽也。合而察之，切而驗(yàn)之，4見而得之，若清水明鏡之不失其形也。楊上善11訓(xùn)為：以陰陽察于內(nèi)外，故照照不可蔽者也。以內(nèi)外合而察之，以志意切而取驗(yàn)，故見而得之，見得之明，若水鏡之明，不相失之也。張景岳12訓(xùn)為：道者一也，一生二，陰陽而已。不失陰陽，則昭昭之明不可蔽矣。合而察之，參合陰陽而詳察也。切而驗(yàn)之，從其切要而辨證也。故可見可得，如清水明鏡之無所失也。這段話主要說，若得陰陽之要，即所謂“明于陰陽，如醉之醒?！惫收颜阎鞑豢杀?。故須“合察、切驗(yàn)、見得”就像清水明鏡所示一樣明顯清晰。五音不彰，五色不明，五臟波蕩，若是則內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之似形。楊上善13訓(xùn)為：五音、五色，即外也；五臟，即內(nèi)也。以五臟神性波蕩，故音色不彰明。舉此三譬，以曉物情也。襲者，因也。鼓、聲與形為內(nèi)，近也；桴、影及響為外，遠(yuǎn)也。張景岳14訓(xùn)為：五音五色見于外，因臟氣而彰明也。五臟之氣藏于內(nèi)，因形聲而發(fā)露也。外之不彰不明者，知內(nèi)之波蕩也。即如鼓非桴也，得桴而后鳴；響非聲也，得聲而后應(yīng)；影非形也，得形而后見，是皆內(nèi)外相襲而然。襲，因也。桴音孚。此處提到五音、五色、五臟，內(nèi)外相襲猶如鼓桴、響聲、影形之相應(yīng)，舉此三譬，以明其相應(yīng)之理。故遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外。是謂陰陽之極，天地之蓋，請(qǐng)臟之靈蘭之室，弗敢使泄也。楊上善15訓(xùn)為：遠(yuǎn)者所司在外，以感于內(nèi)，近者所司在內(nèi)，以應(yīng)于外，故曰揣也。揣，度也。是為陰內(nèi)陽外感應(yīng)之極理，以是天地足蓋，無外之大。楊氏之注獨(dú)高出諸家，點(diǎn)出陰陽相感之理，其義尤深，若較之張志聰氏，實(shí)有要言不繁之感。張景岳16類經(jīng)卷十九第十二訓(xùn)為：揣，推測(cè)也。司，主也。遠(yuǎn)者主外，近者主內(nèi)，察其遠(yuǎn)能知其近，察其內(nèi)能知其外，病變雖多，莫能蔽吾之明矣。內(nèi)外遠(yuǎn)近無所不知，以其明之至也，陰陽之道盡于此矣。張氏訓(xùn)“司”為“主”，不如“訓(xùn)”為“伺”。遠(yuǎn)者主外，近者主內(nèi)，固然是正確的。其“察其遠(yuǎn)能知其近，察其內(nèi)能知其外”，則從疾病的初起現(xiàn)在將來這個(gè)時(shí)間軸上對(duì)疾病能更有預(yù)見性的把握，可5以給人更多的啟發(fā)。馬玄臺(tái)17訓(xùn)為：人身之音與色，是之謂遠(yuǎn)，可以言外也，而即外可以揣五臟之內(nèi)者。人身之五臟，是之謂近，可以言內(nèi)也，而即內(nèi)可以揣音與色之在外者。此乃陰陽之極，天地之蓋。馬注平正通達(dá)，大意已備?？上]有景岳從時(shí)間上考慮的韻味。張志聰18訓(xùn)為：此言天地之道，而合于人道也。夫六氣主外，天之道也。五運(yùn)主內(nèi)，地之道也，而人亦應(yīng)之。六氣運(yùn)行于上下，以應(yīng)十二經(jīng)脈，如升降息，則氣立孤危。五運(yùn)出入于外內(nèi)，以應(yīng)五臟之氣，如出入廢則神機(jī)化滅。是以五音五色之彰明于外者，五臟之氣著也，如五臟波蕩于內(nèi)，則五音不彰，五色不明矣，此外內(nèi)相襲，若桴鼓影響之相應(yīng)也。遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，應(yīng)天之道也。近者司內(nèi)揣外，應(yīng)地之道也。是謂陰陽之極，天地之蓋。藏之靈蘭秘室，不敢妄泄也。楊元如曰，始云高不可為蓋，謂天之覆蓋于上也。又曰，天地之蓋，謂天包乎地之外，上下合而為蓋也。此章始論合束為一以應(yīng)天道，然后提出天地陰陽上下外內(nèi)，猶卦象之始于一而成兩，奇偶相合而為三，三而三之成九，九九八十一，以起黃鐘之?dāng)?shù)，是九針之道。合于天地人事四時(shí)之變，如雜之毫毛，若渾然為一，復(fù)歸于天道之無極也。朱濟(jì)公曰，九針者，有九針之名，有九針之式，合而為一，是為微針矣，此篇照應(yīng)首章之義。張氏之注對(duì)天人相應(yīng)之理于此闡發(fā)尤深，若結(jié)合馬注，尤為妥帖。徐國(guó)仟、張燦岬19對(duì)前三醫(yī)家所注，觀點(diǎn)如下：“按馬注據(jù)靈樞本文以音色為外，以五藏為內(nèi)固是。楊張二注，概而言之，義尤深。然張注訓(xùn)“司”為“主”，不若訓(xùn)“察”為得。此以形見于外者為遠(yuǎn)，以藏伏于內(nèi)者為近。故言察外可以揣測(cè)其內(nèi)，察內(nèi)可以揣測(cè)其外”。陳群益20：“伺，候也，察視也。遠(yuǎn)近內(nèi)外，乃指脈證藏府而言，謂觀其脈證，可以測(cè)知何藏何府之受病，是為遠(yuǎn)者伺外揣內(nèi)也。辨藏府之病，亦可以測(cè)知何脈何證之當(dāng)見，是為近者伺內(nèi)揣外也”。根據(jù)注家及近代醫(yī)家所論，這一段“遠(yuǎn)近”和“內(nèi)外”并提，提示我們審察內(nèi)外遠(yuǎn)近的關(guān)鍵，在于由陽知陰，由陰知陽，隱顯兼顧，陰陽互揣。在天人層面來說，就是天人一體，天人相應(yīng)。在人體來說，內(nèi)外互揣也就是陰陽五行之理在身體不同部位的相互印證，從這個(gè)意義上來講，不管是癥還是脈，都是外在的表現(xiàn)，這也是本篇題名外揣的用意所在，而其要在明“道”。內(nèi)經(jīng)所論，是秉持天人一體、天人一理的層面，運(yùn)用“推天道以明人事”的6思維方式。我們理解這個(gè)問題，也必須依據(jù)這個(gè)思路進(jìn)行分析。古人司外揣內(nèi)的思路，從“天”而言，是“清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣?！边@是對(duì)自然界氣水升降規(guī)律的觀察。由天及于人而言，便是“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六府”(素問陰陽應(yīng)象大論)，進(jìn)而據(jù)之于臟腑，更明確認(rèn)識(shí)到“氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃，胃之清氣上出于口，肺之濁氣，下注于經(jīng)，內(nèi)積于海?！?靈樞陰陽清濁第四十)在這里，首先是司外揣內(nèi)地發(fā)現(xiàn)和提出問題，進(jìn)而司內(nèi)揣外地觀察體驗(yàn)，在二者相互印證的基礎(chǔ)上，升降學(xué)說便得到確立?！吧党鋈耄瑹o器不有”，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?素問六微旨大論)，這樣精辟的辨證思想，絕不是拘于狹隘形體的分割所能達(dá)到的。只有把握了事物的內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，就可得知事物發(fā)展的走向，從而達(dá)到預(yù)測(cè)、預(yù)知、預(yù)防的效果。司揣內(nèi)外，深深蘊(yùn)藏著中醫(yī)學(xué)的辯證思想，也深深體現(xiàn)著中醫(yī)學(xué)的辨證思維。二、“內(nèi)”“外”“遠(yuǎn)”“近”“司”“揣”基本含義的研究（一）傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)“內(nèi)”與“外”的論述關(guān)于“司”與“揣”，意思比較明確，誠(chéng)如類經(jīng)所云：“揣，推測(cè)也；司，主也?！敝劣凇皟?nèi)”與“外”，則說法頗多。通過對(duì)內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、傷寒論等書及其注家注解的檢索，關(guān)于“內(nèi)”與“外”，主要意思總結(jié)為十種。（1）部位之意部位分內(nèi)外。治病調(diào)陰陽，當(dāng)知曉內(nèi)外表里之部位。比如內(nèi)經(jīng)記載：“黃帝問曰：病之中外何如？岐伯答曰：調(diào)氣之方，必別陰陽，定其中外，各守其鄉(xiāng)。內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”。難經(jīng)七十二難21曰：“調(diào)氣之方，必別陰陽者，知其內(nèi)外表里，隨其陰陽而調(diào)之”。傷寒論中也有大量的條文論述疾病的內(nèi)外部位的辨證，如第 148 條論述小柴胡湯證的辨證云：“此為半在里半在外”，茲不一一列舉。（2）色脈之意色脈分內(nèi)外，如素問征四失論云：“精神不專，志意不理，外內(nèi)相失，故時(shí)疑殆”。王冰22注為：“外謂色，內(nèi)謂脈也”。可知王冰認(rèn)為，外內(nèi)相失就是色脈相失。太素 知針石23“眾脈弗見，眾兇弗聞，外內(nèi)相得，毋以形先”。楊上善解為：“病人眾病脈候不見于內(nèi)，諸病聲候不聞?dòng)谕?，?nèi)外相得為真，不唯形之善惡為候也”。由楊注可知，眾病脈候?qū)賰?nèi)，諸病聲候?qū)偻?，脈候相得才能得其真要，而不7只診察癥狀的嚴(yán)重與否，也說明色脈是分內(nèi)外的。（3）脈之太過不及之意脈的太過與不及可分內(nèi)外。如素問玉機(jī)真臟論云：“帝曰：然而脾善惡可得見之乎？岐伯曰：善者不可得見，惡者可見。帝曰：惡者何如可見？岐伯曰：其來如水之流者，此謂太過，病在外。如鳥之喙者，此謂不及，病在中”。（4）四診之意四診分內(nèi)外，即望聞以知外、問切以知內(nèi)的意思。如難經(jīng)六十一難云：“經(jīng)言以外知之曰圣，以內(nèi)知之曰神，此之謂也”。滑伯仁在難經(jīng)本義24中注云：“以外知之望聞，以內(nèi)知之問切也?！保?）內(nèi)證外證之意病癥分內(nèi)外?？煞譃閮?nèi)證和外證。如難經(jīng)十六難25云：“是其病有內(nèi)外證，其病為之奈何？假令得肝脈，其外證善潔、面青、善怒。其內(nèi)證齊左有動(dòng)氣，按之牢若痛?！保?）外感內(nèi)傷之意內(nèi)傷外感分內(nèi)外。如太素邪傳26云：“此外內(nèi)三部之所生病者也。”楊上善注為：“憂思為內(nèi)，重寒為外，入房當(dāng)風(fēng)以為內(nèi)外，故合前三部所生病”。憂思乃情志為病，故發(fā)于內(nèi)；重寒乃外感為病，故發(fā)于外。入房耗精于內(nèi)，當(dāng)風(fēng)受邪于外，故“以為內(nèi)外”。（7）臟腑之意臟和腑分內(nèi)外。如太素人迎脈口診27云：“黃帝曰：外內(nèi)皆在焉。外腑內(nèi)臟，并有甚衰，故曰皆在”。此處以臟腑比較言之，則腑為外，臟為內(nèi)。（8）皮膚筋骨之意皮膚和筋骨分內(nèi)外。如太素陰陽雜說28云：“五臟六腑，即表里陰陽也。皮膚筋骨，即內(nèi)外陰陽也。”此亦屬相對(duì)而言，不但臟腑如此，即使皮膚筋骨亦可以內(nèi)外分屬陰陽。（9）天人關(guān)系之意天人之間也可以相對(duì)的劃分內(nèi)外。內(nèi)經(jīng)中關(guān)于天人相應(yīng)的論述很多，根據(jù)天人相應(yīng)的理論，形成了人與居處方域、社會(huì)、自然形成互相作用的大系統(tǒng)。其中有兩個(gè)要點(diǎn)需要把握：其一，內(nèi)與外、遠(yuǎn)與近是一體的整體觀；其二，天人相應(yīng)是以人為8核心，故“人”當(dāng)屬于“內(nèi)”；自然社會(huì)的“天”，自然屬于“外”。根據(jù)內(nèi)外互揣的原理，在天人相應(yīng)的情況下，我們則可因人而知天，因天而知人。比如在天地則“地氣上為云，天氣下為雨”，在人體則“清陽出上竅，濁陰出下竅”，就非常明顯的體現(xiàn)了天人相應(yīng)的觀點(diǎn)。這也正體現(xiàn)了內(nèi)經(jīng)中內(nèi)外的相對(duì)性思想，而前述臟腑，筋骨，內(nèi)傷和外感的內(nèi)外劃分也體現(xiàn)了這種思想。（10）有形無形之意有形和無形也可以分內(nèi)外。前述九種說法，以病變部位和內(nèi)外證候最為多見。但須知，“內(nèi)”不僅僅是包涵部位和癥狀的概念，還含有內(nèi)在規(guī)律的意思。因?yàn)闊o論司內(nèi)揣外還是司外揣內(nèi)，最重要的著眼點(diǎn)還是“內(nèi)”。理解“內(nèi)”與“外”，筆者認(rèn)為應(yīng)該分層次，如果從有形和無形的觀點(diǎn)看，在有形層面上，則有形之臟腑應(yīng)該是臟為內(nèi)，腑為外；以脈癥而言，則脈司內(nèi)而癥屬外。無形之道（或稱之為規(guī)律）和有形之臟腑形體又是一對(duì)內(nèi)外的關(guān)系，根據(jù)道家的“貴無”思想，則有形之臟腑形體為外，無形之道（規(guī)律）為內(nèi)。（二）現(xiàn)代學(xué)者對(duì)“內(nèi)”“外”意義的探析有現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于內(nèi)經(jīng)內(nèi)外互揣之“內(nèi)”與“外”的涵義，以及內(nèi)經(jīng)的這一辨證思維方法，給中醫(yī)理論和臨床的影響，進(jìn)行了論述和闡發(fā)，很有借鑒之處。值得進(jìn)一步探析之。李書田29提出：自古以來，對(duì)“內(nèi)”的理解無非有三種：一種觀點(diǎn)認(rèn)為“內(nèi)”之一詞 ，大有深意。持此觀點(diǎn)者以明代醫(yī)家為眾，如吳昆在素問注、王九達(dá)在內(nèi)經(jīng)合類中并言：“五內(nèi)陰陽之謂內(nèi)?！睆埥橘e在類經(jīng)卷一注中：“兩經(jīng)者，曰素問，曰靈樞。內(nèi)者，性命之道；經(jīng)者，載道之書?！睏钛吃?針灸詳說中云：“內(nèi)者，深?yuàn)W。”方以智在通雅中云：“岐黃言內(nèi)經(jīng)，言身內(nèi)。”其說雖繁，不盡相同，但其共同之處是，都拋開“外”字而談內(nèi)，置黃帝外經(jīng)于不顧。第二種觀點(diǎn)，則認(rèn)為“內(nèi)” 與“ 外” 相對(duì)， 各有其義，而其說又有不同。柳長(zhǎng)華在“ 漢書藝文志醫(yī)經(jīng)著錄研究”一文對(duì)此類觀點(diǎn)有詳細(xì)的敘述：如顧實(shí)在漢書藝志通釋中說： 大抵內(nèi)篇為作者要旨所在，外篇其緒余耳?！庇嗉五a在古書通例中云： 凡以內(nèi)外分為二書者，必其同為一家之學(xué)，而體例不同者。”柳長(zhǎng)華則贊成章學(xué)誠(chéng)的觀點(diǎn)，認(rèn)為“章學(xué)誠(chéng)把書籍分為闡述理論和方法的兩大類，在每一大類中，講理論的書籍放在前面，講方法的書籍依次排類，這種排列方法，大致符合方技略著錄之例，9“ “但醫(yī)經(jīng)一種之中，也可以此例類之，講理論的放在前邊，稱為內(nèi)經(jīng)，講方法的放在后邊，稱為外經(jīng)?！钡谌N觀點(diǎn)，則認(rèn)為“內(nèi)”與“外”相對(duì)，僅表次第而己，非有他義。如丹波元簡(jiǎn)于素問識(shí)中云：“內(nèi)外相對(duì)名之焉爾，不必有深意”。澀江抽齋在靈樞講義中將其義引發(fā)得更為清楚：“內(nèi)外 以次第名焉者，不必有深意”。那么，這個(gè)“內(nèi)”字究屬何義呢? 內(nèi)，甲骨文、金文的字形是人進(jìn)入屋里，是個(gè)會(huì)意字。說文：“內(nèi)，入也。從冂，自外而入也?！惫痧チx證：“凡自外入為內(nèi)，所入之處亦為內(nèi)?！?張日升 金文詁林：“金文從冖從入引申為外內(nèi)之內(nèi)，又孽乳為出納之納。”可見“內(nèi)”的本義是進(jìn)入，引申為里面，與“外”相對(duì)?！皟?nèi)”的這一含義，對(duì)我們理解由此而延伸出的其他意義非常有啟發(fā)性。當(dāng)內(nèi)外相對(duì)，表示其事物的輕重主次時(shí)，內(nèi)常表示其重，而外常表示其輕。如張仲景在傷寒論序中即用“內(nèi)”來指代寶貴的身體，而用“外”指代名利，云：“居世之士 崇飾其末，忽棄其本，華其外而悴其內(nèi)。皮之不存，毛將安附焉? ”張仲景在這里將“本”、“內(nèi)”、“皮”歸為同類含義的詞，而將“末”、“外”、“毛”歸為同類含義的詞，可見其“內(nèi)外”的區(qū)別。在古代，當(dāng)書籍用內(nèi)外表示時(shí)，本門的、主要的、表達(dá)作者主旨要義的為內(nèi)，而外家的、次要的、不能反映作者主要思想觀念的則為外?？芍?，“內(nèi)外”常帶有遠(yuǎn)近、主次、輕重之分。傷寒論和內(nèi)經(jīng)成書年代相去不遠(yuǎn)，故探討傷寒論的“內(nèi)外表里”對(duì)于說明內(nèi)經(jīng)的問題也是很有幫助的?？卵┓?0先生曾細(xì)致整理過傷寒論里的“表”“里”“內(nèi)”“外”四字的涵義，本文引用時(shí)在不影響原意的情況下略有改動(dòng)。據(jù)其分析來看，“表”與“外”的涵義是基本相同。即表與外都可以指表證，在某些場(chǎng)合都可以指體表。“表”字與“外”字也沒有明顯的范圍大小的差別。只是在用字習(xí)慣上略有差別，表字較多地使用于典型的表證，外字則較多地用于不典型的表證，但這僅僅是數(shù)量上區(qū)別，在醫(yī)學(xué)涵義上是相同的?！袄铩迸c“內(nèi)”的涵義大體相同，或指里證，或指人體內(nèi)部?！袄铩迸c“內(nèi)”在用字習(xí)慣上有所不同。嚴(yán)格指里證時(shí)大多用“里”字而較少用“內(nèi)”字?！皟?nèi)”字較多地作為一般用語使用。通過以上的結(jié)論可以基本推定表與外，內(nèi)與里是涵義大體相同的兩對(duì)概念。通過這種相對(duì)概念，我們可以探討陰陽規(guī)律在人體的應(yīng)用并清楚的表述出來。10李成衛(wèi)31認(rèn)為：傷寒論中的表、里，指人體軀干的外部軀殼和內(nèi)部臟腑，作為疾病和癥狀發(fā)生的部位應(yīng)用于診治體系中。它們?cè)从跐h前的醫(yī)經(jīng)家和經(jīng)方家，處于醫(yī)經(jīng)家與經(jīng)方家的學(xué)術(shù)融合的開端，而以醫(yī)經(jīng)家為主。在漢前醫(yī)經(jīng)家，表里概念具有實(shí)體性、多樣性、重脈象以及用于所有疾病的診治等特征；表里的應(yīng)用具有醫(yī)經(jīng)家經(jīng)脈治療學(xué)表里概念的特點(diǎn)。藥物治療學(xué)不以針灸等經(jīng)絡(luò)刺激療法為主要治療手段，這樣醫(yī)經(jīng)家表里概念在晉唐時(shí)期的藥物治療學(xué)中逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)化，繼承了醫(yī)經(jīng)家臟腑經(jīng)絡(luò)、表里脈診等知識(shí)和理論，融入藥物治療學(xué)中的大方向。醫(yī)經(jīng)家的知識(shí)和理論為直接引入，病因、發(fā)病、病機(jī)的表里分析及脈象診斷等內(nèi)容創(chuàng)造了基礎(chǔ)，在疾病的診斷中體現(xiàn)最多，而晉唐時(shí)期方劑的應(yīng)用依舊以主治病癥為準(zhǔn)，一般無脈象。表里概念在以傷寒論為主要依托的廣義傷寒學(xué)中依舊保留實(shí)體性、多樣性、重脈象等特征，但在其他疾病的診治中，臟腑表里關(guān)系轉(zhuǎn)化為分析病癥發(fā)生機(jī)理的概念，失去了實(shí)體性意義。成為分析病癥臟腑歸屬與發(fā)生機(jī)理的關(guān)系概念。而在宋元時(shí)期廣義傷寒學(xué)中，表里概念也完成了這個(gè)轉(zhuǎn)化。到明清則變?yōu)榘俨”孀C綱領(lǐng)之一的表里。由上面的演變過程可以看出，表里已經(jīng)從大約漢代的疾病和癥狀發(fā)生的部位概念，經(jīng)晉唐之融合，由宋而及清，演變?yōu)榘俨”孀C綱領(lǐng)之一的表里。而“內(nèi)”“外”的意義大體上也經(jīng)歷了這樣一個(gè)過程，到今天，我們對(duì)司揣內(nèi)外的概念已經(jīng)不是內(nèi)經(jīng)時(shí)代單純的疾病和癥狀發(fā)生部位的概念了，而是包涵病因，病位，病性，病勢(shì)等等涵義的概念了?，F(xiàn)代的中醫(yī)診斷學(xué)32教材對(duì)于司外揣內(nèi)是這樣論述的：“外，指疾病表現(xiàn)于外的癥狀、體征；內(nèi)，指臟腑等內(nèi)在的生理病理本質(zhì)。靈樞本臟說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！闭f明臟腑與體表是內(nèi)外相應(yīng)的，觀察外部的表現(xiàn)，可以測(cè)知內(nèi)臟的變化，從而了解內(nèi)臟所發(fā)生的疾病，認(rèn)識(shí)了內(nèi)在的病理本質(zhì)，便可解釋顯現(xiàn)于外的證候”。此處所說的“內(nèi)在病理本質(zhì)”就可以基本上理解為“病機(jī)”或“內(nèi)在規(guī)律”的意思了。（三）傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)“遠(yuǎn)”與“近”的論述對(duì)于“遠(yuǎn)”“近”的論述，內(nèi)經(jīng)等經(jīng)典中也有大量的論述，但其意思大體有三點(diǎn)：1.距離的遠(yuǎn)近（1）天人層面距離的遠(yuǎn)近。如：素問六元正紀(jì)大論云：“二之氣，大火正，物承化，民乃和。其病溫厲大行，遠(yuǎn)近咸若，濕蒸相薄，雨乃時(shí)降”。素問五運(yùn)行11大論曰：“形精之動(dòng)，猶根本之與枝葉也，仰觀其象，雖遠(yuǎn)可知也”。這里講的就是距離遠(yuǎn)近。（2）人體層面距離的遠(yuǎn)近真氣或者經(jīng)脈之遠(yuǎn)近。如：素問調(diào)經(jīng)論岐伯曰：“持針勿置，以定其意，候呼內(nèi)針，氣出針入，針空四塞，精無從去，方實(shí)而疾針，氣入針出，熱不能還，閉塞其門，邪氣布散，精氣乃得存，動(dòng)氣候時(shí)，近氣不失，遠(yuǎn)氣乃來，是謂追之”。此處遠(yuǎn)氣、近氣言人體遠(yuǎn)處和近處的真氣之意。靈樞經(jīng)水黃帝曰：夫經(jīng)水之應(yīng)經(jīng)脈也，其遠(yuǎn)近淺深，水血之多少，各不同，合而以刺之奈何？此處言人體經(jīng)脈之遠(yuǎn)近。人體部位之遠(yuǎn)近深淺。如： 素問至真要大論曰： 病所遠(yuǎn)而中道氣味之者，食而過之，無越其制度也。是故平氣之道，近而奇偶，制小其服也；遠(yuǎn)而奇偶，制大其服也”。此處之遠(yuǎn)近指病位。素問針解曰：“深淺在志者，知病之內(nèi)外也。遠(yuǎn)近如一者，深淺其候等也”。此處指針刺部位之深淺。難經(jīng)第三十五難33曰：“五藏各有所府，皆相近，而心肺獨(dú)去大腸小腸遠(yuǎn)者，何謂也？”此處也是指的部位的遠(yuǎn)近。2.時(shí)間之長(zhǎng)短遠(yuǎn)近（1）在天運(yùn)層面：主要是以時(shí)間的長(zhǎng)短定遠(yuǎn)近。如素問天元紀(jì)大論帝曰：“善言始者，必會(huì)于終，善言近者，必知其遠(yuǎn)，是則至數(shù)極而道不惑，所謂明矣”。素問標(biāo)本病傳論“夫陰陽逆從，標(biāo)本之為道也，小而大，言一而知百病之害，少而多，淺而博，可以言一而知百也。以淺而知深，察近而知遠(yuǎn)，言標(biāo)與本，易而勿及”。均是從時(shí)間的長(zhǎng)短定遠(yuǎn)近。素問六微旨大論“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故無不出入，無不升降。化有小大，期有近遠(yuǎn)”。此處言大化期長(zhǎng)，小化期短，還是從時(shí)間軸上的長(zhǎng)短來論述的。素問氣交變大論云：“應(yīng)近則小，應(yīng)遠(yuǎn)則大”。還是從時(shí)間的長(zhǎng)短來說的。（2）在人體層面：主要言病史時(shí)間的長(zhǎng)短，如素問至真要大論曰：“氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也”。以及靈樞五色曰：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成敗；察其散搏，以知遠(yuǎn)近；視色上下，以知病處；積神于心，以知往今。故相氣不微，不知是非，屬意勿去，乃知新故”。二者均是從病史長(zhǎng)短的角度來論述的。12 “3.遠(yuǎn)離、疏遠(yuǎn)和靠近、親近遠(yuǎn)近在內(nèi)經(jīng)中還有遠(yuǎn)離和靠近的意思，如素問六微旨大論曰：“岐伯曰：君位臣則順，臣位君則逆。逆則其病近，其害速；順則其病遠(yuǎn)，其害微”；此處所言的遠(yuǎn)近就是指的遠(yuǎn)離和靠近的意思。素問寶命全形論岐伯曰：“凡刺之真，必先治神人有虛實(shí)，五虛勿近，五實(shí)勿遠(yuǎn)”。此處也是指的疏遠(yuǎn)與靠近的意思。素問六元正紀(jì)大論曰：“同寒濕者燥熱化，異寒濕者燥濕化，故同者多之，異者少之，用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法”。此處說的是禁用、慎用，疏遠(yuǎn)、遠(yuǎn)離的意思。但上述疏遠(yuǎn)、遠(yuǎn)離和親近之意與外揣篇經(jīng)意不合，當(dāng)去之。（四）現(xiàn)代學(xué)者對(duì)“遠(yuǎn)”“近”意義的探析關(guān)于“遠(yuǎn)者”和“近者”，現(xiàn)代學(xué)者也有不同的看法。如陸小左34認(rèn)為以發(fā)病當(dāng)前情況與發(fā)展趨勢(shì)分遠(yuǎn)近，指出： 遠(yuǎn)是指發(fā)病當(dāng)時(shí)的情況及以后的發(fā)展變化， 遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，講的是要根據(jù)既往的病史資料由遠(yuǎn)及近分析病情變化，分析以前醫(yī)生診斷的得失，自己以前診斷的正確與否，利用前面的病史資料協(xié)助作出精確的診斷。近是指當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)，而近者司內(nèi)揣外，則要求根據(jù)診斷結(jié)果要對(duì)患者疾病的發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后作出推測(cè)。便于治未病，如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”等，可控制疾病的發(fā)展，使病情早日趨向痊愈?！备地懥?5則認(rèn)為在外的征象曰遠(yuǎn)，臟腑氣血陰陽曰近，指出：“遠(yuǎn)者，此指反映于外的各種征象。近者，指內(nèi)部的臟腑氣血陰陽的活動(dòng)?！币约八^“遠(yuǎn)”，是從外在形體的變化可以測(cè)知內(nèi)臟的疾??；所謂“近”，是從內(nèi)臟的疾病可以推測(cè)外在的證候。這些解釋都是以人體之內(nèi)外來分遠(yuǎn)近。王寅等36認(rèn)為，遠(yuǎn)近作為方位詞，人體內(nèi)的變化稱之為近；疾病的外在表現(xiàn)曰遠(yuǎn)。指出：稱之為近者，因?yàn)槭侨怂l(fā)生的，要了解病只有先了解人體內(nèi)在的結(jié)構(gòu)或活動(dòng)；由于疾病的外在表現(xiàn)并不是和疾病的本質(zhì)有著絕對(duì)的線性關(guān)系，故而司外者在把握疾病本質(zhì)方面，即對(duì)疾病的本質(zhì)的把握和“司內(nèi)揣外”相比是“稍遜風(fēng)騷”的，故稱之為遠(yuǎn)者。從這個(gè)意義上來說，中醫(yī)診法只有把“司外揣內(nèi)”和“司內(nèi)揣外”二者相互結(jié)合起來，才能把握住疾病陰陽變化的根本規(guī)律，才能把握人體疾病復(fù)雜變化的本質(zhì)。郭小青等37認(rèn)為：在治療上不再單純追求某些生化指標(biāo)或其他指標(biāo)的改善，而是著眼于整體機(jī)能的調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)從分子到人體的轉(zhuǎn)變，將功能調(diào)節(jié)與整體研究結(jié)合起來。13“ 從下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺、胸腺軸研究腎陽虛的本質(zhì)，進(jìn)而解釋該證顯現(xiàn)于外的臨床表現(xiàn)即“司內(nèi)揣外”。根據(jù)這些臨床表現(xiàn)，金匱要略用腎氣丸改善垂體腎上腺皮質(zhì)的功能，使17羥排泄量減少，并可減少激素依賴患者的可的松用量，除對(duì)神經(jīng)一體液的調(diào)節(jié)外，還對(duì)內(nèi)分泌免疫功能起調(diào)節(jié)作用，即“司外揣內(nèi)”，從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能，提高生命質(zhì)量。從以上“遠(yuǎn)”“近”“內(nèi)”“外”諸家論述可以看出，“遠(yuǎn)”“近”多從空間的距離和時(shí)間的先后來認(rèn)識(shí)。當(dāng)然從疏遠(yuǎn)和親近的意思也有涉及，但總體上理解“遠(yuǎn)”“近”應(yīng)該從空間和時(shí)間軸這兩個(gè)方面來把握，這樣結(jié)合事物的動(dòng)態(tài)變化，再結(jié)合“內(nèi)” 外”的不同，可以動(dòng)態(tài)的、多變量的、整體辨證的認(rèn)識(shí)問題。從前述內(nèi)容看，“內(nèi)”“外”所指也有相當(dāng)?shù)撵`活性，但其中不變的就是其辨證的、相對(duì)的思維方式?？傊?，一陰一陽之為道。在道的層