化學學困生調(diào)查表.doc

問卷調(diào)查表一、基本信息1. 你所在年級( ) A高一 B高二 C高三2. 性別（ ） A男 B女3. 你的化學平均成績?yōu)?100滿分)（ ） A.0-25 B.25-50 C.50-75 D.75-100二、自身情感原因1.你愿意與化學老師交流嗎？（ ）A愿意 B有時愿意 C不愿意2.你喜歡上化學課嗎？（ ）A.喜歡 B. 無所謂 C.不喜歡3.你化學課主動舉手發(fā)言嗎？（ ）A.經(jīng)常 B.偶爾 C.從不 4.你上化學課時最喜歡干什么？（可多選）（ ）A.聽老師講課 B.和同學講話 C.玩游戲 D.想其他事情 E.什么也不想，發(fā)呆5.你想不想做化學作業(yè)？（ ）A.作業(yè)多，不想做 B.作業(yè)難，不會做 C.只想玩，不愿做D有成就感，喜歡做6.化學學習上有困難時，你最想找誰幫助你？（ ）A.找老師 B.找同學 C.找父母7.回家后最喜歡干什么？（ ）A.寫作業(yè) B.看電視 C.打游戲機 D.和同學玩8.對于學習計劃，你有按時進行嗎？（ ）A有 B偶爾有 C沒有9. 你認為學習化學重要嗎 ？( )A、非常重要 B、有些重要 C 不重要10. 你想提高化學成績嗎 ？( )A、 非常想 B、 有點想 C不想11.你在化學課堂上常處于什么狀態(tài)？( ) A發(fā)呆開小差 B.以聽老師講為主 C積極參與，與老師同學一起學習12.單元測試結(jié)束后，你清楚自己本單元學習的知識缺陷嗎？（ ）A、很清楚 B、有點了解 C、不清楚13.你能主動完成老師給你布置的輔助性作業(yè)嗎？（ ）A、能 B、有時 C、不能14、學習時，你能獨立思考完成練習嗎？（ ）A、能 B、有時能 C、不能15、以前沒打好化學基礎(chǔ)，現(xiàn)在學習困難，你會放棄學習嗎。（ ）A會 B偶爾會 C不會16、你在平時學習的同時還做其他事情嗎？（ ）A、專心學習 B、聽音樂 C、看電視17、你有每天或每周這類的學習計劃嗎？（ ） A、有 B、沒有 18.孤僻、自卑、悲觀的個性 導(dǎo)致學習不理想（ ）A是 B 一般 C不是19. 懶惰、缺乏意志、毅力，自信心不足（ ） 20. A是 B 一般 C不是20學習中承受挫折的能力（ ） A強 B 一般 C差21. 你會自學嗎？（ ） A會 B 偶爾會 C不會22. 自控能力差 （ ）A是 B 一般 C不是23. 你有學習目標嗎，是否知道為什么學習（ ）A不知道 B 很模糊 C知道24.缺乏競爭意識,上進心不強，不在乎學習情況( ) A是 B 一般 C不是25.你學習化學的目的是 （ ）A為了自己的全面發(fā)展 B為了升學和考試 26.缺乏學習反思 （ ）A是 B 一般 C不是27.你會依賴老師講解給答案，而自己不去思考嗎( ) A會 B 偶爾會 C不會28.心理波動大,學的好一些就忘乎所以,學的差一些就情緒低落,思想開小差 ( )A是 B 偶爾 C不是29.付出得多而效率低、效果差，覺得不值，放棄努力學習( ) A是 B 偶爾 C不是30.不能正確處理與異性朋友之間的關(guān)系，影響學習（ ）A是 B 一般 C不是31. 你是否向往大學生活（ ）A很向往 B一點點 C不向往32. 你對大學是否有所認識與了解（ ）33. A了解 B.了解一點 C不了解三、學校、教師教學對學困生形成的影響33、你喜歡你的化學老師嗎？( )A 喜歡 B不喜歡 C一般34、化學老師上課用的教學模式你喜歡嗎？( ) A喜歡 B一般 C不喜歡35、老師講課你聽得懂嗎？( )A.聽得懂 B.大部分聽得懂 C.有一點聽不懂 D完全不懂36、化學課堂上，你認為老師會有針對性、有意識地根據(jù)你知識點的缺漏提問你嗎？（ ）A、經(jīng)常會 B、偶爾 C、不會37、你在課堂上有沒有得到化學老師的關(guān)注？（ ）A、有 B、偶爾 C、沒有38、你認為化學老師了解你在知識點上的缺漏嗎？（ ）A、完全了解 B、有點了解 C、不了解39、化學課堂上老師會提問你嗎？（ ）A、會 B、偶爾 C、不會40.教師的教育方式簡單粗暴導(dǎo)致不想學習該們課程（ ） A是 B有一點 C不是41.教師的教學方式陳舊、古板，不當 ，導(dǎo)致不想學習（ ）A是 B 有一點 C不是42.你是否認為老師的素質(zhì)不高，不配做自己的老師而不學習（ ） A是 B 不是43.教師對學生評價不公，影響學習的態(tài)度（ ） A是 B 偶爾 C不是44.學校片面追求升學率，沒有顧及學習欠缺的人（ ） A是 B 偶爾 C不是45.學校、班級管理不嚴 ，沒有學習氛圍（ ）A是 B偶爾 C不是46.學校班額過大,教師無暇顧及個體學生（ ）A是 B 一般 C不是47.學校頻繁考試、排名使自己不想學習（ ）A是 B 一般 C不是48.課業(yè)負擔重、學習壓力大 ，導(dǎo)致不想學習（ ）A是 B 一般 C不是49.課程“繁、難、偏、舊”學習興趣不高（ ）A是 B 一般 C不是50.統(tǒng)一的教材、相同的進度、統(tǒng)一的評價要求，不能反映自身學習情況（ ）A是 B 一般 C不是四、家庭情況因素51. 父親的學歷（ )A小學 B初中 C高中 D大學52. 母親的學歷（ ）A小學 B初中 C高中 D大學53. 身邊親屬有無大學學歷的人（ ）A有 B無54、 在家里，你爸媽在學習方面管不管你？（ ） A管 B有時管 C不管 55. 在家里你經(jīng)常與爸媽交流嗎？（ ）A經(jīng)常 B偶爾（ ） C從不（ ）56.是否獨生子女（ ） A是( ) B不是 57.父母的期望值過高而無法實現(xiàn)，導(dǎo)致不想學習( )A是 偶爾有這種想法 C不是58. 家庭其他成員過分溺愛( ) A是 B一般 C不是59.父母在管教方面放任自流( )A是 B一般 C不是60.父母教育方式簡單粗暴( )A是 B偶爾 C不是61.家庭經(jīng)濟條件情況( ) A優(yōu)越 B一般 C困難62. 家庭學習環(huán)境差（父母關(guān)系不和、經(jīng)常賭博、酗酒、品行不端）( )A是 B一般 C不是63. 繁雜的家庭勞動，導(dǎo)致無時間學習 ( )A是 B有時 C不是64.家長對學生評價觀念滯后 ( )A是 B一般 C不是65.家長素質(zhì)不高導(dǎo)致學習困難 ( )A是 B一般 C不是66. 不能正確處理與家庭其他成員之間的關(guān)系( ) A大 B 一般 C小67.父母是否在身邊陪伴( )A是 B不是68. 家庭條件艱苦，不能提供一些課外指導(dǎo)或課輔資料及學習用品( )A是 B一般 C不是5、 社會因素對學困生形成的影響69.“經(jīng)商潮” 和“拜金主義”的影響，覺得讀書無用，不如早日工作 ( )A是 B 偶爾 C不是70.大學生不包分配,就業(yè)難,不想讀書 對你的影響( )A大 B 一般 C小71.社會分配不公及“新的讀書無用論”對你的影響 ( )A大 B 一般 C小72.經(jīng)常光顧網(wǎng)吧、錄像廳以及觀看不健康的影視、小說導(dǎo)致不想學習( )A是 B 偶爾 C不是73.經(jīng)常參與賭博，無心情學習( )A 是 B 偶爾 C不是74.參與拉幫結(jié)派,結(jié)交一些不良朋友，導(dǎo)致不想讀