肺癌診療常規(guī).doc

（一）肺癌(lung cancer)。全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。1小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。 2非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)除小細胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。四、 規(guī)范化診治流程 圖1 肺癌規(guī)范化診治流程五、診斷依據(jù)（一）高危人群。有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）癥狀。1咳嗽伴痰血的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，痰血是對診斷最有意義的癥狀。2年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發(fā)熱等，經(jīng)對癥治療二周以上不愈，應(yīng)進一步檢查。（三）體征。1多數(shù)肺癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。2病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部X線檢查。3臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部晚期的可能。4臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。腫瘤標(biāo)志物檢查（1）CEA：30%70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）NSE：是小細胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應(yīng)，根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。（3）CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標(biāo)記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%，根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。3影像學(xué)檢查（1）胸部X線檢查：應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片。在基層醫(yī)院，胸部正側(cè)位片仍是肺癌初診時最基本和首選的影像診斷方法。一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查。（2）CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法，用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。有條件的醫(yī)院在肺癌病人行胸部CT掃描時范圍應(yīng)包括腎上腺。應(yīng)盡量采用增強掃描，尤其是肺中心型病變的患者。CT是顯示腦轉(zhuǎn)移瘤的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進展期病人應(yīng)行腦CT掃描，并盡可能采用增強掃描。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術(shù)，有條件的醫(yī)院可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細胞學(xué)、組織學(xué)證實而其它方法又難以取材的病例。（3）超聲檢查主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。對于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。（4）骨掃描對肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽性率?？捎糜谝韵虑闆r：肺癌的術(shù)前檢查；伴有局部癥狀的病人。4其它檢查（1）痰細胞學(xué)檢查目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。（2）纖維支氣管鏡檢查肺癌診斷中最重要的手段之一，對于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。而經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢檢查（TBNA），雖利于治療前分期，但因技術(shù)難度和風(fēng)險較大，有需要者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查。（3）其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細胞學(xué)檢查等，在有適應(yīng)證的情況下，可根據(jù)現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。七、診斷（二）確診。經(jīng)細胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。1肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學(xué)檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。2肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細胞學(xué)檢查明確診斷者。（一）治療原則。 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（見附錄A）。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主。（二） 手術(shù)治療。1手術(shù)治療原則 在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對肺癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。（1）應(yīng)由以胸外科手術(shù)為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許，則行肺葉切除或全肺切除術(shù)。如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS），但其對設(shè)備條件要求高，技術(shù)難度及風(fēng)險大，對有需要的患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行手術(shù)。如身體狀況不允許，則可以行局限性切除 肺段切除（首選）或楔形切除，此時亦可選擇VATS術(shù)式。（2）肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)，它優(yōu)于全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及心包外肺動脈臨床上定義為T2，鼓勵技術(shù)成熟的醫(yī)院開展肺動脈成形術(shù)以免于全肺切除。對侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術(shù)的病例應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行手術(shù)。（3）對肺癌完全性切除術(shù)后復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評估認(rèn)為不能手術(shù)，則可改行根治性放療和/或全身化療。2下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）（1）、期和部分a期（T3N1M0;T1-2N2M0可完全性切除的）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細胞肺癌。（3）部分b期非小細胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。部分期非小細胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。3下列情況不應(yīng)進行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）（1）絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。（三）放射治療（如無放療條件應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療）。肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。1原則（1）應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和/或呼吸內(nèi)科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案。（2）除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。（3）對因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。（4）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性等。應(yīng)在毒性出現(xiàn)前對患者進行解釋。（5）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。（6）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。2治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。3防護采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E）。4三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進的放療技術(shù)。如肺癌患者經(jīng)濟條件允許可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。（四）化學(xué)治療。肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。1治療原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。（2）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。2治療效果化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B）。3常用方案（1）小細胞肺癌一線化療方案：PE方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二線化療方案：CAV方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。（2）非小細胞肺癌一線治療對于晚期、不可治愈性疾病,含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療:可延長中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對值約10-15個百分點）?；熯m用于PS0-2的晚期或復(fù)發(fā)的NSCLC患者。首選兩藥聯(lián)合方案（含鉑類藥物）。對于PS為2或老年患者，單藥治療或含鉑的聯(lián)合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。全身化療不適用于PS為3或4 的患者。對于局部晚期NSCLC，化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱。4個-6個周期，如：NVB+DDP （去甲長春花堿/順鉑），PTX+CBP（紫杉醇/卡鉑），DDP+GEM（順鉑/吉西他濱），DDP+TXT（順鉑/多西紫杉醇）等。二線治療在一線治療期間或之后疾病進展的患者，單藥多西他賽可作為二線藥物。（五）肺癌分期治療模式。1非小細胞肺癌（1）期（T1-2N0M0）首選手術(shù)治療。手術(shù)方式為肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。如心肺功能差，可行局限性肺切除術(shù)。對于不愿手術(shù)者，可行單獨放射治療。完全性切除的A期肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療，對于B期肺癌，輔助化療仍有爭議，目前不建議行術(shù)后輔助化療。（2）期（T1-2N1M0、T3N0M0）N1期肺癌，首選手術(shù)治療。完全性切除N1期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗外，無須輔助放療。T3期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤為術(shù)前同步放化療加手術(shù)外，均為首選手術(shù)治療。完全性切除T3期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗外，無須輔助放療。（3）期分為A期和B期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）或侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4）或有對側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。 T3N1M0:治療原則同T3II期非小細胞肺癌。 可切除的N2局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療。 T4N0-1：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療，術(shù)后病理報告有腫瘤殘留者，應(yīng)給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術(shù)治療。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。 不可切除的局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療方案為含鉑方案的化療加放射治療聯(lián)合。（4）期 以化療為主要手段，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。 化療方案參見化學(xué)治療部分。 單發(fā)轉(zhuǎn)移灶（腦或腎上腺）而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖毎伟┗颊?，腦或腎上腺病變可手術(shù)切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則進行。2小細胞肺癌(1)局限期分期為T1-2N0-1M0的治療模式為手術(shù)治療加術(shù)后化療，亦可采用術(shù)前輔助化療加手術(shù)治療模式。不適于手術(shù)的局限期小細胞肺癌，考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。完全緩解的局限期小細胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。(2)廣泛期以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。(3)復(fù)合性小細胞肺癌化療后如病灶緩解者，臨床判斷可完全性切除者，建議手術(shù)治療。十、隨訪對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應(yīng)檢查。治療后頭兩年每3個月1次，兩年后每6個月1次，直到5年，以后每年1次9肺癌基本情況D.1 原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)統(tǒng)計，我國2002年肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬，死亡率為33.21/10萬。女性發(fā)病率為19.0/10萬，死亡率為13.45/10萬。衛(wèi)生部最新公布的全國第三次死因調(diào)查中，肺癌居我國癌癥死因首位，占全國癌癥死因的22.7%。目前，中國已成為世界第一肺癌大國。中國