術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的安全.doc

精品文檔術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 （650032）陳華梅開(kāi)遠(yuǎn)電業(yè)局醫(yī)院外科 （661000）郭云超提要：術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛已在臨床廣泛應(yīng)用。其術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)，且在病房監(jiān)測(cè)條件較手術(shù)室欠缺。因此本文從硬膜外導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置的影響、藥物不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置與配方等幾方面對(duì)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞：PCEA; 并發(fā)癥；安全性中圖分類號(hào)：R614.2病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）因其鎮(zhèn)痛效果確切，使用方法簡(jiǎn)便，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛。但該技術(shù)是否安全是臨床醫(yī)生更加關(guān)注的問(wèn)題。本文就PECA期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及意外進(jìn)行綜述。1 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果1.1直接損傷脊神經(jīng)術(shù)后患者活動(dòng)可引起硬膜外導(dǎo)管對(duì)脊神經(jīng)的刺激，可能導(dǎo)致脊髓痙攣或脊神經(jīng)損傷1。嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥罕見(jiàn)。短暫性神經(jīng)病變最后完全恢復(fù)者較常見(jiàn)，但是相對(duì)而言不常發(fā)生。1.2 導(dǎo)管遷移入蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈導(dǎo)管放入硬膜外腔后，導(dǎo)管頭端可能移動(dòng)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈。劉俊杰指出硬膜外麻醉期間改變體位或躁動(dòng)易使導(dǎo)管移位而刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量。即使導(dǎo)管未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，可對(duì)硬膜產(chǎn)生損傷，局麻藥容易從損傷硬膜處滲入蛛網(wǎng)膜下腔。已有報(bào)道2反復(fù)硬膜外注藥（每間隔50min注藥，第四次注藥）并發(fā)全脊髓麻醉、3肝膿腫患者麻醉后2小時(shí)并發(fā)全脊麻（該患者術(shù)中曾有躁動(dòng)）或術(shù)后PCEA次日出現(xiàn)腰麻癥狀1。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫則可加重神經(jīng)學(xué)損害。1.3 感染硬膜外腔感染可以是外源性的，即經(jīng)污染的器具或藥物所致；或內(nèi)源性的，即機(jī)體菌血癥導(dǎo)致穿剌部位細(xì)菌種植所致。此外，導(dǎo)管可以作為導(dǎo)芯將穿剌部位皮膚感染引至硬膜外腔。感染可以導(dǎo)致腦膜炎（硬膜穿破的情況下）或硬膜外膿腫形成，造成脊髓壓迫。有關(guān)硬膜外麻醉出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)軸突感染的報(bào)道罕見(jiàn)。PCEA期間留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，PCEA后患者早期活動(dòng)增加，且術(shù)后各種引流管、分泌物、排泄物以及產(chǎn)婦的惡露等均可能污染穿剌部位，增加感染機(jī)會(huì)。導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)增加。患者伴免疫功能低下疾病如惡性腫瘤、多發(fā)傷、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等，可能增加感染機(jī)會(huì)。因此PCEA用于有全身或局部感染的患者尚有爭(zhēng)議。許多麻醉人員認(rèn)為敗血癥是硬膜外麻醉的相對(duì)禁忌證。一般認(rèn)為在未經(jīng)治療的菌血癥患者不宜留置硬膜外導(dǎo)管。任何有局部或全身感染的患者均可能發(fā)生神經(jīng)軸突感染，這些病人留置硬膜外導(dǎo)管必須密切監(jiān)測(cè)硬膜外感染的發(fā)生，同時(shí)注意抗生素治療的效果。應(yīng)該考慮術(shù)中操作所致短暫性菌血癥引起神經(jīng)軸突感染的可能，但是短時(shí)間留置導(dǎo)管可能仍屬安全。2 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良反應(yīng)2.1 用藥錯(cuò)誤術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛最常用的藥物為局麻藥、阿片類藥物。所有這些藥物都可能引起嚴(yán)重的不良作用。此外，偶爾經(jīng)導(dǎo)管給藥錯(cuò)誤有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。其發(fā)生率不確切，有病例報(bào)道經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入糖水、抗生素、硫噴妥鈉和氯化鉀以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液。2.2 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)PCEA常用阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等，其可引起惡心、嘔吐、尿潴留、腹脹、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。嗎啡用于PCEA尿潴留發(fā)生率可高達(dá)72%4。硬膜外腔應(yīng)用阿片類藥物最大、最常見(jiàn)的副作用是呼吸抑制。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在CNS內(nèi)，特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。其發(fā)生率報(bào)道很不一致。主要危險(xiǎn)因素為70歲以上以及經(jīng)其它途徑給予阿片類藥物。硬膜外應(yīng)用嗎啡的呼吸抑制發(fā)生率較高，但是，硬膜外嗎啡用量小于200ugh-1時(shí)，其呼吸抑制的發(fā)生率并不高于其他阿片類藥物。芬太尼為親脂性，較少引起延遲性呼吸抑制，但是持續(xù)給藥的藥物劑量也很重要。據(jù)報(bào)道PCEA聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與局麻藥時(shí)，呼吸抑制的發(fā)生率為1.2%5。此外還有球結(jié)膜水腫的報(bào)道。雷志6報(bào)道6例婦產(chǎn)科患者采用嗎啡4mg+0.15%布比卡因共100ml PCEA，2ml/hr, 術(shù)后出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心嘔吐、球結(jié)膜水腫，停用鎮(zhèn)痛泵或靜注納絡(luò)酮后癥狀消失。2.3 局麻藥濃度使用不當(dāng)年老體弱者、小兒、高位硬膜外阻滯，局麻藥濃度相對(duì)偏高，即使用0.125%布比卡因PCEA仍可出現(xiàn)下肢乏力、低血壓、呼吸抑制等并發(fā)癥7。硬膜外腔應(yīng)用局麻藥不僅可阻滯感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而且可阻滯交感神經(jīng)，后者可引起低血壓。如果阻滯達(dá)到支配心臟的交感神經(jīng)水平，即T1T5，則可能出現(xiàn)明顯低血壓與心動(dòng)過(guò)緩，特別是在低血容量狀態(tài)。低血壓的程度取決于實(shí)際用藥劑量，局麻藥濃度越低，對(duì)血壓的影響越小。2.4 局麻藥的神經(jīng)毒性硬膜外應(yīng)用布比卡因患者，其血漿高濃度游離局麻藥可引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性，特別是驚厥。應(yīng)用利多卡因、羅比卡因較少發(fā)生。有報(bào)道81例男性患者在布比卡因硬膜外麻醉下施行右脛腓骨骨折支架外固定及右股骨牽引術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)管多次用布比卡因加VitB12硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，人工呼吸及心外按壓無(wú)效，后開(kāi)胸進(jìn)行心內(nèi)按摩，機(jī)械通氣，深昏迷140天后死亡。據(jù)報(bào)道布比卡因?qū)π呐K和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性反應(yīng)，引起心室纖顫心跳驟停，用0.5布比卡因作硬膜外麻醉時(shí)可致命。該患者手術(shù)后平臥，留置管受壓迫，導(dǎo)管可能穿破蛛網(wǎng)膜，致布比卡因流入蛛網(wǎng)膜下腔，加上滲入VitB12液，使藥液比重輕，布比卡因液上行，麻醉胸脊神經(jīng)，首先侵襲心臟，繼而呼吸肌麻醉，呼吸停止。尸檢見(jiàn)腦細(xì)胞萎縮，證實(shí)深昏迷是由于注入布比卡因引起血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒而引起。2.5 運(yùn)動(dòng)阻滯 控制性給予局麻藥下出現(xiàn)下肢完全性運(yùn)動(dòng)阻滯者并不常見(jiàn)。低濃度布比卡因的發(fā)生率為3.0%。如果出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯，則可能引起足根部受壓和深靜脈血栓形成。胸部硬膜外聯(lián)合局麻藥與阿片類藥物時(shí)，持續(xù)性一側(cè)或兩側(cè)運(yùn)動(dòng)阻滯則必須引起警惕。首先停止硬膜外用藥，正常情況下2小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)；如果神經(jīng)功能不恢復(fù)，則必須考慮排除硬膜外血腫或硬膜外膿腫。同等劑量下，羅比卡因引起的運(yùn)動(dòng)阻滯可能弱于布比卡因，特別是聯(lián)合應(yīng)用低濃度局麻藥與芬太尼時(shí)。3 PCEA程序設(shè)置不合理，機(jī)器故障可能意外地給入大量藥物從而引起并發(fā)癥的發(fā)生。4 鎮(zhèn)痛藥液配方科學(xué)性不強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥配方中加入氟哌利多，以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用和抑制惡心、嘔吐的發(fā)生。但其可阻滯黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體，使該部位的興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿功能上處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)，從而產(chǎn)生椎體外系癥狀，如面頸部或肢體不自主運(yùn)動(dòng)或肌強(qiáng)直9、10、11。目前臨床上選用強(qiáng)效、高選擇性的5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮術(shù)后靜注可避免氟哌利多的副作用。鎮(zhèn)痛藥液配方應(yīng)根據(jù)患者原有病情、手術(shù)情況、術(shù)中應(yīng)用麻醉藥的殘余等具體設(shè)定。5 預(yù)防措施5.1監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)SpO2至少24小時(shí)。鎮(zhèn)痛期間常規(guī)測(cè)定病人疼痛評(píng)分，呼吸、循環(huán)參數(shù)，鎮(zhèn)靜評(píng)分，運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯平面；每日查看硬膜外穿剌點(diǎn)。負(fù)責(zé)PCEA的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)訓(xùn)練有素，熟悉PCEA程序和急性疼痛的診斷與治療。必須特別注意鑒別與處理并發(fā)癥，包括低血壓、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛不全、運(yùn)動(dòng)阻滯、惡心嘔吐等。同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者的術(shù)后用藥情況，特別是影響凝血的藥物，及時(shí)與病房醫(yī)護(hù)人員交流患者病情；至少每日巡視兩次，并記錄病人有關(guān)資料。特別強(qiáng)調(diào)硬膜外單次注射嗎啡12小時(shí)內(nèi)以及硬膜外持續(xù)注射嗎啡期間必需常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和意識(shí)水平以充分了解有無(wú)呼吸抑制。5.2 病人方面病人自愿接受術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析具體病人術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的利弊，有無(wú)禁忌證。對(duì)患者交代清楚PCEA的使用、注意事項(xiàng)等。5.3 操作與實(shí)施方面嚴(yán)格無(wú)菌操作，標(biāo)準(zhǔn)化給藥泵，以利于PCEA。仔細(xì)檢查給藥裝置與管道。給藥系統(tǒng)需有細(xì)菌過(guò)濾器。參考文獻(xiàn)1 李勇軍，李德亮，張燕飛. 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的防治. 云南醫(yī)藥，2003. 24(1)：34-352 詹大興, 鄭勝利. 反復(fù)硬膜外注藥并發(fā)全脊髓麻醉一例報(bào)告. 湖北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào). 1994.15(2):1983 張冬梅，蘇慶華.Journal of Handan Medical College. 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