失代償肝硬化臨床路徑-中華醫(yī)學會.doc

失代償肝硬化臨床路徑一、失代償肝硬化臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為失代償肝硬化（ICD-10：K74）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），實用內(nèi)科學（第12版，復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理(中華消化雜志，2014,34（2）：77-84)及2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化診斷標準：肝組織病理學診斷或影像學診斷，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能生化、凝血功能等檢查評估肝臟功能，根據(jù)Child-Turcotte-Pugh評分，B級或C級為肝功能失代償； 2.出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)臉藴剩?Child-Turcotte-Pugh評分為B級或C級，或按肝硬化五期分類法確定為失代償肝硬化。滿足如下其中一條標準：Child-Turcotte-Pugh評分為7分或以上；有腹水的體征和影像學結果，腹脹、腹部移動性濁音陽性或腹部超聲或CT或MRI檢查證實存在腹腔積液；有食道靜脈破裂出血史。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），實用內(nèi)科學（第12版，復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理(中華消化雜志，2014,34（2）：77-84)及2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南。1. 消除病因及誘因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入、營養(yǎng)狀況欠佳等）。2. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。3.藥物治療：原發(fā)病的治療、利尿劑、人血白蛋白、降低門脈壓力。4. 放腹腔積液治療。5. 預防自發(fā)性腹膜炎。6. 預防消化道大出血。7. 預防肝腎綜合征及肝性腦?。ㄋ模藴首≡喝铡２∏閺碗s多變，變異度較大，為1421天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合肝硬化失代償疾病編碼（ICD-10：K74）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后13天必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV血清學標志、HCV抗體。（3）腹腔積液常規(guī)、生化檢查。（4）血清腹腔積液蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹腔積液白蛋白。（5）腹部超聲、胸正側位X線片。（6）肝纖維化掃描。（7）胃鏡：以了解有無食道靜脈曲張及程度。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）HBV DNA、HCV RNA、銅藍蛋白、甲狀腺功能、自身免疫性肝病檢查。（2）腹腔積液病原學檢查，腹部CT或MRI，肝臟血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動圖檢查。（3）24h尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（4）腹腔積液脫落細胞學檢查。（5）肌酐清除率，腎小球濾過率。（6）數(shù)字連接試驗。（7）腦電圖，腦誘發(fā)電位檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1、腹腔穿刺術（1）目的：明確腹腔積液性質(zhì),輔助治療。（2）適應證：新發(fā)腹腔積液者；原有腹腔積液迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。（3）術前準備：血常規(guī)、血型、凝血功能；除外合并明顯出血傾向（如DIC）。（4）麻醉方式：局部麻醉。2、大量放腹腔積液（LVP）治療（1）適應證：緊張性腹腔積液；嚴格限鹽、利尿后腹腔積液消除效果欠佳以及出現(xiàn)利尿劑相關并發(fā)癥時。（2）術前準備與腹腔穿刺術相同。（3）麻醉方式：局部麻醉。（4）放腹腔積液大于4L時補充人血白蛋白，按每升腹腔積液補充人血白蛋白8-10g。（5）行腹腔積液濃縮回輸，減少蛋白丟失。3、保肝及利尿劑的應用（1）針對肝硬化病因治療。（2）利尿劑：呋塞米聯(lián)合應用安體舒通，比例為40:100，根據(jù)利尿效果調(diào)整劑量。（3）補充血漿、白蛋白。4、預防自發(fā)性腹膜炎（1）適應證：腹腔積液蛋白水平低，1g/dL；腹腔積液細胞數(shù)100/ul；既往曾出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。（2）方案：諾氟沙星 400mg 口服2次/日，頭孢曲松 1g 靜滴 1次/日，療程7-10天。5、預防食道靜脈破裂出血（1）適應證：胃鏡提示有中度以上食道靜脈曲張；既往有過食道靜脈破裂出血史者。（2）基本方案：健康宣教，避免堅硬食物，良好心態(tài)，保持大便通暢。普奈洛爾 10mg 口服13次/日（根據(jù)心率調(diào)整）。（3）重度曲張者可行胃鏡下套扎術。（4）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）。達到降低門脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，并可促進腹腔積液吸收。適應于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者。中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者。門脈高壓所致的頑固性腹腔積液。6、預防肝腎綜合征及肝性腦?。?）適應證：有消化道出血者，有大量腹腔積液者，有肝功能失代償，黃疸進行性加深，同時伴有凝血功能障礙者。（2）基本方案：停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。處理上消化道出血、避免大量排放腹腔積液、避免大劑量應用利尿劑、防治感染等。（3）乳果糖 1530ml，每日23次，口服；利福昔明片0.2g，每日4次，口服。停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥及損害肝臟的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展，同時使用保肝降酶藥物。3.去除誘因上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔積液、大劑量應用利尿劑、合并嚴重感染、手術等是肝腎綜合征的常見誘因，應予以及時防治停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥及損害肝臟的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展，同時使用保肝降酶藥物。3.去除誘因上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔積液、大劑量應用利尿劑、合并嚴重感染、手術等是肝腎綜合征的常見誘因，應予以及時防治停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥及損害肝臟的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展，同時使用保肝降酶藥物。3.去除誘因上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔積液、大劑量應用利尿劑、合并嚴重感染、手術等是肝腎綜合征的常見誘因，應予以及時防治。（八）出院標準。1.腹脹癥狀緩解，腹圍減小，體重穩(wěn)步下降。2.對利尿劑反應佳，無嚴重電解質(zhì)紊亂。3.影像學檢查提示腹腔積液完全消退或剩余少量腹腔積液。4.消化道癥狀明顯改善，生化學、凝血指標明顯恢復。5.無活動性出血，無感染，無肝性腦病。（九）變異及原因分析。1. 頑固性腹腔積液，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。2. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等），需轉(zhuǎn)入相應路徑，且費用顯著增加。3. 結核性腹膜炎、布加綜合征、腫瘤性病變等轉(zhuǎn)入相應路徑。二、失代償肝硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化失代償（ICD-10：K74）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 對患者進行有關肝硬化失代償?shù)男?上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書 對腹腔積液量不大或肥胖患者行超聲腹腔積液定位 腹腔穿刺術 完成穿刺記錄 觀察腹腔穿刺術后并發(fā)癥（出血、血腫等）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍 每天一次臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV；腹部超聲、胸正側位X線片 必要時行：腹部CT或MRI，胃鏡，超聲心動檢查，24h尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值 其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍每天一次；給予利尿劑臨時醫(yī)囑： 腹腔穿刺術 腹腔積液常規(guī)、生化、SAAG，腹腔積液需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、細胞學檢查（必要時） 白蛋白靜滴（必要時） 其他檢查（酌情）主要護理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查 完成護理記錄 記錄入院時患者體重和腹圍 基本生活和心理護理 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量 腹腔穿刺術后觀察患者病情變化：意識變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12是否退出路徑是 否，原因：12是 否，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-8天住院第8-14天住院第14-21天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調(diào)整治療藥物（無水腫者每天體重減輕300-500g，有下肢水腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調(diào)整藥物劑量） 根據(jù)腹部血管彩超結果決定是否請相關科室會診 根據(jù)腹腔積液檢測結果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等） 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，若評價為難治性腹腔積液，可選擇：1系列性、治療性腹腔穿刺術2轉(zhuǎn)診行TIPS治療3轉(zhuǎn)外科治療 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍，每天一次 利尿劑臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達 酌情復查：24h尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功能、電解質(zhì)測定長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍，每天一次 利尿劑臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達出院