膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的分級治療2ppt課件.ppt

骨性關節(jié)炎的治療進展 1 骨性關節(jié)炎 俗稱 長骨刺 骨質增生 是由多種原因造成的關節(jié)軟骨完整性受損而引起有關癥狀和體征的一組疾病 骨性關節(jié)炎雖然從關節(jié)軟骨起病 但影響整個關節(jié)結構 包括軟骨下骨 韌帶 滑膜 關節(jié)囊及關節(jié)外肌肉 最終因關節(jié)軟骨全部脫失而導致關節(jié)畸形和功能喪失 骨性關節(jié)炎 2 骨性關節(jié)炎 3 骨性關節(jié)炎 一般情況 全身退行性骨關節(jié)病病理 軟骨破壞 骨質增生 4 骨性關節(jié)炎 一般情況 癥狀 疼痛 晨僵 腫脹 畸形 5 膝外翻畸形 6 屈曲攣縮內翻畸形 7 屈曲攣縮外翻畸形 8 雙膝內側關節(jié)間隙變窄 屈曲攣縮內翻畸形 9 骨性關節(jié)炎 一般情況 體征 壓痛 骨骼膨大 摩擦感 功能受限 10 Heberden結節(jié)指關節(jié)背面的內外側 出現(xiàn)骨性增生而形成硬結節(jié) 位于遠端指間關節(jié)的結節(jié)稱為Heberden結節(jié) 位于近端指間關節(jié)稱為Bouchard結節(jié) 這種結節(jié)發(fā)展很慢 只有少數(shù)患者最終會出現(xiàn)遠指關節(jié)的屈曲或外斜畸形 骨性關節(jié)炎 類風濕性關節(jié)炎 11 骨性關節(jié)炎診斷依據(jù) 1 近一個月反復膝關節(jié)疼痛2 X線顯示關節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化或囊性變 關節(jié)端骨贅形成 3 關節(jié)液 至少2次 清涼粘稠 白細胞40歲5 晨僵 15分鐘6 活動時有骨擦感1 2 1 3 5 6 1 4 5 6可以確診 12 類風濕性關節(jié)炎診斷標 1987 符合下類標準中的4項可診斷為類風濕性關節(jié)炎 晨僵至少持續(xù)1小時 3個或以上關節(jié)有炎癥 手關節(jié)炎 腕 掌指關節(jié)或近端指間關節(jié) 對稱性關節(jié)炎 類風濕皮下結節(jié)血清類風濕因子陽性X線變化 手典型的類風濕性關節(jié)炎變化 包括侵蝕或明確的骨脫鈣 必須持續(xù)6周或以上 13 骨性關節(jié)炎X線表現(xiàn) 膝關節(jié) 顯示關節(jié)間隙狹窄 關節(jié)邊緣有骨贅形成 后期骨端變形 關節(jié)表面不平整 邊緣骨質增生明顯 軟骨下骨有硬化和囊腔形成 14 15 骨性關節(jié)炎 髖關節(jié) 16 骨性關節(jié)炎 肘關節(jié) 骨贅 17 骨性關節(jié)炎 肘關節(jié) 18 骨性關節(jié)炎 腕關節(jié) 19 骨性關節(jié)炎 指關節(jié) 20 骨性關節(jié)炎 椎間關節(jié) 21 骨性關節(jié)炎 分類 繼發(fā)性創(chuàng)傷性先天性局限性 髖臼發(fā)育不良全身性 粘多糖病代謝性 痛風 假性痛風骨壞死各種關節(jié)炎后遺癥 RA AS SA TB 化膿性 血友病等 22 骨性關節(jié)炎 流行病學 80 17 10 66 5 07 1 61 1 01 0 81 0 66 RA GA 23 骨性關節(jié)炎 流行病學 11 42 24 骨性關節(jié)炎 流行病學 1990年第四次人口普查 60歲以上達8 59 60歲以上總人口達1億 3億患者 少部分出現(xiàn)癥狀 25 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 流行病學 門診就診病人椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎VS膝關節(jié)骨性關節(jié)炎年齡50歲以上者在90 以上女性超過80 26 原發(fā)性骨性關節(jié)炎 病因 病因尚不十分明確 年齡因素軟骨結構改變 彈性下降生物力學肥胖 股四頭肌力量薄弱 過度使用 形狀異常生物化學滑膜炎產生炎性蛋白和酶 透明質酸增加但質量和粘度下降遺傳因素遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙 軟骨發(fā)育不良其他軟骨下骨內高壓 外傷 某些毒素 27 ABOUTOA 肥胖創(chuàng)傷老化退變 28 目的 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化 改善功能矯正畸形減輕殘疾 29 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 目前的治療方法 非藥物治療物理治療 有氧鍛煉 肌肉訓練 延展活動 體重控制 輔助支具藥物治療改善癥狀藥物 改善結構藥物手術治療關節(jié)鏡 關節(jié)軟骨修復術 截骨術 人工關節(jié)置換 30 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 藥物治療 目前常用的藥物治療方法 改善癥狀的藥物NSAIDs 擦劑類止痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 肌松劑改善結構的藥物軟骨提取物 硫酸軟骨素 硫酸氨基葡萄糖關節(jié)內注射藥物透明質酸鈉 糖皮質激素 31 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 改善癥狀的藥物 ACR就骨性關節(jié)炎治療指南的更新 目的控制疼痛 改善活動功能 提高健康相關的生活質量 避免治療的毒副作用用藥規(guī)則更新乙酰氨基酚仍作為一線用藥 價廉 有效 安全 特異性COX 2抑制劑 coxibs 作為非選擇性NSAIDs的替代藥曲馬多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或無效者關節(jié)內注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療外科治療主要針對保守治療無效且日常生活活動進行性受限者其他預防或治療方法正在研究和觀察中 包括補充營養(yǎng)性物質 如氨基葡萄糖和電磁治療 SchnitzerTJ JPainSymptomManage 2002Apr 23 4Suppl 24 30 32 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 疼痛來自于關節(jié)囊內及其周圍區(qū)域如滑膜 關節(jié)周圍肌肉痙攣 關節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等 疼痛 33 NSAID不良反應 任何NSAID均可能造成胃的癥狀和消化道出血 有活動性潰瘍病時應禁用其他副作用包括頭痛 精神錯亂和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 加重高血壓 水腫和血小板凝集能力下降當使用阿司匹林時 肝臟酶有輕度升高由于腎臟前列腺素的抑制 肌酐水平可升高 偶爾還能引起間質性腎炎服用阿司匹林而發(fā)生蕁麻疹 鼻炎或哮喘的過敏者 如服用其他NSAID藥物也可能產生同樣問題有報道可引起粒細胞缺乏癥 34 雙醋瑞因 本品為骨關節(jié)炎IL 1的重要抑制劑 經(jīng)細胞實驗及動物實驗證實 本品可誘導軟骨生成 具有止痛 抗炎及退熱作用 不抑制前列腺素合成 對骨關節(jié)炎有延緩疾病進程的作用 35 不明確原因 關節(jié)軟骨的炎癥 軟骨基質的損害 疼痛 關節(jié)功能的喪失 活動靈活 緩沖 關節(jié)變形 NSAIDCOX 2 透明質酸納 氨基葡聚糖 軟骨基質的一部分 安必丁 作用方式 從疾病源頭入手 透明質酸納 36 全球治療骨性關節(jié)炎的用藥趨勢 國外在骨性關節(jié)炎治療中 外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法 UMMCAuditresearch 2000 口服劑型與外用劑型的比例 37 所以 我們應該用什么外用制劑 中華醫(yī)學會骨科學分會 辣椒堿 NSAIDs外用藥中華醫(yī)學會風濕病學分會 NSAIDs外用藥 辣椒堿ACR EULAR 辣椒堿 NSAIDs外用藥 38 對于輕 中度疼痛的膝關節(jié)炎 對對乙酰氨基酚反應不佳的患者 可單獨或聯(lián)合應用外用止疼藥物 如辣椒堿 口服與外用藥的聯(lián)合應用 2000美國風濕病學會 2002美國風濕病學會 在口服NSAIDs不能有效鎮(zhèn)痛的情況下 建議單獨或聯(lián)合使用外用辣椒堿藥物 39 國內權威醫(yī)院II期臨床驗證研究結果 辣椒堿較外用NSAIDs起效更快捷 作用更持久 治療組 辣椒堿對照組 雙氯酚酸 40 多模式鎮(zhèn)痛 KehletH DahlJB AnesthAnalg 1993 77 1048 1056 PlayfordRJ etal Digestion 1991 49 198 203 降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產生協(xié)同作用 增強對傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應 阿片類 NSAIDs對乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯 作用增強 41 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 改善結構的藥物 II 硫 硫 42 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 改善結構的藥物 氨基葡萄糖是軟骨細胞生物代謝必需的生理物質 軟骨細胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖 這些蛋白聚糖構成軟骨基質重要的組成部分 與II型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能 43 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 改善結構的藥物 骨關節(jié)炎的病理過程表現(xiàn)為 軟骨基質蛋白多糖生物合成和分解的異常 導致關節(jié)軟骨局部軟化 磨損及結構性破壞 N OA 44 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 改善結構的藥物 N OA 關節(jié)軟骨表面掃描電鏡 45 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 改善癥狀的藥物 特異性作用于關節(jié)軟骨 恢復軟骨細胞正常代謝功能 使之能夠合成正常結構的蛋白多糖 維護軟骨基質的形態(tài)結構 硫酸根在蛋白多糖聚合體的合成中具有濃度趨向作用 有利于氨基葡萄糖進入軟骨基質 抑制損傷軟骨基質II型膠原的超氧化物自由基 膠原酶及磷脂酶的生成 恢復被地塞米松損傷的軟骨細胞的結構和功能 外源性硫酸氨基葡萄糖的作用 46 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 改善結構的藥物 國外最新研究結果提示 連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病關節(jié)的關節(jié)間隙維持不變 而安慰劑對照組則顯著狹窄 同時WOMAC指數(shù)有明顯改善 治療效果在停藥后不會迅速消失 而是維持相當長的一段時間 表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關節(jié)炎的進展 ReginsterY Jetal Long termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression arandomized placebo controlled clinicaltrial TheLancet Vol357 Jan27 2001 P251 256 TimMcAlindon GlucosamineforOsteoarthritis dawnofanewera TheLancet Vol357 Jan27 2001 P247 47 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 關節(jié)內注射藥物 透明質酸 HA 屬粘多糖類化合物1934年 Meyer首先從牛眼玻璃體中分離而得HA分子量可高至5 106d由滑膜細胞 成纖維細胞 軟骨細胞合成存在于滑液 眼 房水 皮膚 軟骨及其它細胞外基質中 透明質酸鈉 48 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 癥狀嚴重 藥物治療無效或失效不能完全依賴非手術治療如何掌握手術時機 49 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 手術目的 清除關節(jié)內炎性組織 骨贅 游離體和磨損顆粒矯正關節(jié)和肢體力線或畸形增強關節(jié)的穩(wěn)定性修復關節(jié)缺損重建毀損關節(jié) 50 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 臨床上存在癥狀與體征 影象學不相符的情況 51 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 結合HSS評分和X線表現(xiàn)相對分為五級不同級別確定不同治療方案 52 患者分類單側或雙側 對側膝關節(jié)置換成功 單側 對側膝關節(jié)有癥狀多發(fā)性關節(jié)炎或一般狀況差疼痛分數(shù)功能分數(shù)無50行走50輕度或偶爾45不受限40僅在上下樓時出現(xiàn)40 10個街區(qū)30行走與上下樓均出現(xiàn)355 10個街區(qū)20中度20 1510 14 5雙側手杖 1015 0腋杖或助行器 20 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 HSS評分方法 53 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 分級 關節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0度 正常關節(jié)軟骨I度 軟骨表面纖維化II度 軟骨纖維束樣改變III度 軟骨脫落 軟骨下骨暴露 54 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 分級 正常關節(jié)軟骨 55 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 一級 疼痛HSS評分 80 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 56 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 二級 疼痛HSS評分 60 80 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 57 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 三級 疼痛HSS評分 40 70 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 58 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 三級 59 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 四級 疼痛HSS評分 30 60 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 60 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 四級 61 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 五級 疼痛HSS評分 40 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 62 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 一級 根據(jù)癥狀 主要選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?63 長期使用NSAIDs在某些患者可導致胃腸道出血COX 2抑制劑減少了出血 但全身系統(tǒng)的毒性作用仍存在關節(jié)內注射減少了全身系統(tǒng)毒性 但療效持續(xù)時間有限 皮質醇療效期約為1 8周 透明質酸為12 52周 而且可能破壞關節(jié)的完整性 藥物治療的弊端 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 外用藥 聯(lián)合用藥是骨性關節(jié)炎藥物治療發(fā)展的方向 64 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 二級 選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?關節(jié)鏡檢 關節(jié)軟骨修復 組織工程化軟骨移植應用于臨床尚有較長的路要走 65 膝關節(jié)沖洗 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 治療 移走關節(jié)內炎性和 或研磨下的碎屑 減少藥物治療的局部和全身副作用該方式長期以來都被認為可減輕疼痛 并有許多與其他治療的對比研究支持 卻無安慰劑對照及足夠力度的研究結果 潮式?jīng)_洗對于膝關節(jié)OA來說是一種無效的治療方式潮式?jīng)_洗治療的效果應該歸功于 安慰劑效應 其WOMAC評分改善程度與假性潮式?jīng)_洗是相同的 手術膝關節(jié)沖洗是與潮式?jīng)_洗相似但侵入性更強的方法 目前尚缺嚴格的安慰劑對照研究 BradleyJD HeilmanDKmetal ArthritisRheum2002Jan 46 1 10