2013年基礎(chǔ)班兒科學(xué)講義 (7).doc

中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)兒科學(xué) 第七單元神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎病因臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥診斷與鑒別診斷抗生素治療原則顱內(nèi)壓增高的處理病因許多化膿菌都可以引起腦膜炎，在我國腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌引起者占小兒化膿性腦膜炎的2/3以上。臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀多數(shù)患兒起病較急，發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道感染或胃腸道癥狀。暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎則起病急驟，可迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)、彌散性血管內(nèi)凝血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。全身感染中毒癥狀患兒可出現(xiàn)高熱、頭痛、精神萎靡、疲乏無力、關(guān)節(jié)酸痛、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑或充血性皮疹。小嬰兒主要表現(xiàn)為拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 腦膜刺激征 表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kerning征和Brudzinski征陽性。 顱內(nèi)壓增高 主要表現(xiàn)為頭痛和噴射性嘔吐，可伴有血壓增高、心動過緩。嬰兒可出 現(xiàn)前囟飽滿且緊張，顱縫增寬。重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能受累、昏迷、去大腦強(qiáng)直、甚至腦疝。驚厥 可出現(xiàn)全身或部分性驚厥。以B型流感桿菌及肺炎雙球菌腦膜炎多見。意識障礙 表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏迷等，并可出現(xiàn)煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。局灶體征 可出現(xiàn)、腦神經(jīng)受累、肢體癱瘓和感覺異常等。常見并發(fā)癥硬膜下積液 腦室管膜炎腦性低鈉血癥 腦積水診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn) 本病根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腦脊液檢查即可診斷。典型化膿性腦膜炎的腦脊液壓力增高、外觀混濁；白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，多在1000106L以上。腦脊液沉渣涂片找菌是明確化膿性腦膜炎病原的重要方法。腦脊液培養(yǎng)是確定病原菌的可靠方法。鑒別診斷與結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷 化膿性腦膜炎若不規(guī)律治療易與結(jié)核性腦膜炎混淆，但結(jié)核性腦膜炎起病較緩，常有結(jié)核接觸史和其他部位的結(jié)核病灶。腦脊液外觀呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)500106L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)較高，糖和氯化物含量降低；另外腦脊液涂片抗酸染色檢菌、結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷。與病毒性腦膜腦炎的鑒別診斷 病毒性腦膜炎一般中毒癥狀較輕。腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)0數(shù)百個，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度升高或正常，糖含量正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。抗生素治療原則對于化膿性腦膜炎患兒應(yīng)盡早使用抗生素，以靜脈給藥為主，所選用藥物應(yīng)對血腦屏障有良好的通透性。治療用藥量要足，療程要適當(dāng)；聯(lián)合用藥時要注意藥物之間的相互作用，注意藥物毒副作用。顱內(nèi)高壓的處理及時給予脫水藥物，一般用脫水藥20%甘露醇每次0.51.0g/kg，于2030分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每46小時1次。對于顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者，可加大劑量（每次不超過2gkg）或加用利尿藥物，以防腦疝的發(fā)生。病毒性腦炎病毒性腦炎西醫(yī)發(fā)病機(jī)理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷西醫(yī)治療措施中醫(yī)辨證論治西醫(yī)發(fā)病機(jī)理（略）中醫(yī)病因病機(jī)本病為感受溫?zé)嵝岸荆ㄒ叨荆┧?。包括風(fēng)熱、暑熱、燥熱毒邪等，暑熱之邪常夾濕邪為患。溫?zé)岫拘扒忠u人體，往往起病急驟，變化迅速，熱極化火生風(fēng)。本病感邪輕重不一，但總不離熱、痰、風(fēng)的相互轉(zhuǎn)化?！盁崾⑸L(fēng)，風(fēng)盛生痰，痰盛生驚”，熱為生風(fēng)生痰的始動因素。熱郁肌表，或邪熱內(nèi)擾，則發(fā)熱；熱邪爍津煉液為痰，痰蒙清竅，則神識昏蒙；火熱生風(fēng)，或邪陷心肝，引動肝風(fēng)，則抽搐。證候表現(xiàn)為溫病氣營兩燔或痰濁蒙蔽清竅，但多無疫邪受病的特點(diǎn)，也不一定按衛(wèi)氣營血規(guī)律傳變。這是本病的特征。臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀可有發(fā)熱，頭痛，上呼吸道感染癥狀，精神萎靡，惡心嘔吐，腹痛，肌痛。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征主要為發(fā)熱，顱內(nèi)壓增高，不同程度的意識障礙及反復(fù)驚厥發(fā)作等癥狀。顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、血壓增高等。意識障礙：可表現(xiàn)有嗜睡、昏睡及昏迷等，部分患兒表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語以及定向力、計算力與記憶力障礙等。驚厥：主要表現(xiàn)為全部或局灶抽搐發(fā)作。病理征和腦膜刺激征陽性。因感染病毒不同，臨床伴有癥狀各有特點(diǎn)，如腸道病毒性腦炎，可出現(xiàn)皮疹；單純皰疹病毒性腦炎常有口唇或角膜皰疹；腮腺炎病毒性腦炎常有腮腺腫大。診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)病毒性腦炎的診斷主要根據(jù)病毒感染的流行病史、臨床表現(xiàn)、相應(yīng)的腦脊液改變和病原學(xué)鑒定。應(yīng)注意排除顱內(nèi)其他非病毒感染、Reye綜合征等急性腦部疾患。鑒別診斷顱內(nèi)其他病原感染 主要根據(jù)腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查，與化膿性、結(jié)核性、隱球性腦膜炎進(jìn)行鑒別。Reye綜合征 具有發(fā)熱、昏迷、驚厥等急性腦病表現(xiàn)，腦脊液無明顯異常，與病毒性腦炎容易混淆。但前者有肝功能異常、部分患者血糖下降等特點(diǎn)。西醫(yī)治療措施病毒腦炎尚無特效治療，目前以對癥處理和支持療法為主。對癥處理病因治療對于單純性皰疹病毒可給予阿昔洛韋治療，每次10mg/kg于1小時內(nèi)靜脈滴注，每8小時用1次，療程12周。對其他病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、病毒唑、免疫球蛋白、中藥等。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用對重癥、急性期的病例，應(yīng)考慮用腎上腺皮質(zhì)激素制劑如地塞米松，可減輕炎癥、水腫，降低血管通透性。但不宜長期使用。中醫(yī)辨證論治本病病位在心、肝、腦竅，病性屬實(shí)，病機(jī)為熱熾、痰濁。痰熱壅盛者治以瀉火滌痰；痰蒙清竅者治以滌痰開竅；痰瘀阻絡(luò)者宜滌痰通絡(luò)，活血化瘀?？傊?，本病早期治療以清熱、滌痰為兩大法則，配合開竅、熄風(fēng)、活血等方法，后期應(yīng)積極配合針灸、推拿治療以利康復(fù)。痰熱壅盛證候：高熱不退，頭痛劇烈，惡心嘔吐，神識不清，或譫語妄動，喉中痰鳴，唇干渴飲，頸項(xiàng)強(qiáng)直，煩躁不安，四肢抽搐，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。治法：瀉火滌痰。方藥：清瘟敗毒飲加減。痰蒙清竅證候：起病稍緩，表情淡漠，目光呆滯，喃喃自語，神識模糊，或見癡呆，語言不利，或見失語，口角流涎，喉間痰鳴，納差乏力，舌質(zhì)胖嫩，舌苔白，脈弦滑。治法：滌痰開竅。方藥：滌痰湯加減。痰瘀阻絡(luò)證候：神識不明，肢體不用，僵硬強(qiáng)直，或震顫抖動，肌肉萎軟，或見面癱、斜視，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈弦滑。治法：滌痰通絡(luò)，活血化瘀。方藥：指迷茯苓丸合桃紅四物湯加減?！続2型題】患兒，9個月。煩躁不安，易激惹，偶爾嘔吐，大便稀，23次/日，查體：嗜睡，前囟稍緊張，頸抵抗可疑，心肺腹無異常，布氏征（+），巴氏征（+）。最有鑒別診斷意義的檢查是（） A.腦脊液檢查 B.大便常規(guī)C.白細(xì)胞總數(shù)+分類D.結(jié)核菌素試驗(yàn)E.X線胸片答疑編號700357070101【正確答案】A癲癇 癲癇中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)與鑒別診斷中醫(yī)辨證論治癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義及治療中醫(yī)病因病機(jī)病因主要有先天因素、頑痰內(nèi)伏、暴受驚恐、驚風(fēng)頻發(fā)、顱腦外傷等。病機(jī)頑痰阻竅 暴受驚恐 驚后成癇 血滯心竅 癲癇病位在心、肝、脾、腎。痰、瘀為其主要病理因素。臨床發(fā)作多因風(fēng)痰上涌，阻塞心竅，內(nèi)亂神明，外閉經(jīng)絡(luò)所致。臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)包括詳細(xì)病史、體格檢查、腦電圖檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。 鑒別診斷暈厥 暈厥是各種原因引起的一過性腦供血不足導(dǎo)致突然發(fā)生的意識喪失狀態(tài)，常見于較大兒童。久站時易發(fā)作。發(fā)作時先有出汗、面色蒼白、視物模糊，繼之意識障礙，全身肌張力喪失，嚴(yán)重者可見驚厥發(fā)作，一般無二便失禁，無發(fā)作后有嗜睡及神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦電圖正常。屏氣發(fā)作 又稱為呼吸暫停癥。多于618個月起病，5歲前多停止發(fā)作。發(fā)作多有誘因，如恐懼、生氣等。臨床分為青紫型和蒼白型。發(fā)作時先大哭，隨之呼吸暫停，青紫，重者意識喪失、軀體強(qiáng)直或抽動，或蒼白，失張力，心率減慢，持續(xù)13分鐘緩解。本病有明顯誘因，腦電圖正常。中醫(yī)辨證論治驚癇證候：起病前常有驚嚇史，發(fā)作時驚叫，吐舌，急啼，神志恍惚，面色時紅時白，驚惕不安，如人將捕之狀，四肢抽搐，夜臥不寧，舌淡紅，苔白，脈弦滑，乍大乍小，指紋色青。治法：鎮(zhèn)驚安神。方藥：鎮(zhèn)驚丸加減。風(fēng)癇證候：發(fā)作時突然仆倒，神志喪失，頸項(xiàng)及全身強(qiáng)直，繼而抽搐，兩目竄視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，口唇及面部色青，舌苔白，脈弦。治法：息風(fēng)定癇。方藥：定癇丸加減。痰癇證候：發(fā)作時痰涎壅盛，喉間痰鳴，神志恍惚，狀如癡呆，或?yàn)槭瘢赡恐币?，或仆倒于地，手足抽搐不甚明顯，肢體麻木、疼痛，驟發(fā)驟止，舌苔白膩，脈弦滑。治法：滌痰開竅。方藥：滌痰湯加減。瘀血癇證候：常有產(chǎn)傷或顱腦外傷史，發(fā)作時頭暈眩仆，神識不清，四肢抽搐，抽搐部位較為固定，頭痛，消瘦，大便干硬如羊屎，舌紅少苔或見瘀點(diǎn)，脈澀，指紋沉滯。治法：活血化瘀，通竅息風(fēng)。方藥：通竅活血湯加減。脾虛痰盛證候：癲癇發(fā)作頻繁或反復(fù)發(fā)作，神疲乏力，面色無華，時作眩暈，食欲欠佳，大便稀薄，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈濡緩。治法：健脾化痰。方藥：六君子湯加味。脾腎兩虛證候：發(fā)病年久，屢發(fā)不止，瘛疭顫動，時有眩暈，智力遲鈍，腰膝酸軟，神疲乏力，少氣懶言，四肢不溫，睡眠不寧，大便稀溏，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)無力。治法：補(bǔ)益脾腎。方藥：河車八味丸加減。癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義及治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上；或反復(fù)發(fā)作達(dá)30分鐘以上，其間意識不能恢復(fù)者。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則 盡快控制發(fā)作；保持呼吸道通暢；保護(hù)腦和其他重要臟器功能，防治并發(fā)癥；積極尋找病因，進(jìn)行治療；發(fā)作停止以后給予抗癲癇藥物治療，防止再發(fā)作?？焖倏刂企@厥 首選安定類藥物，如地西泮、勞拉西泮或氯硝西泮。維持生命功能，防治并發(fā)癥 保持呼吸通暢，吸氧，積極防治高熱、腦水腫、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、呼吸及循環(huán)衰竭等。【A2型題】患兒，5歲。癲癇病史5個月，發(fā)作時驚叫急啼，