子癰首次病程記錄.doc

XX年X月X日 17:20:14 首次病程記錄 患者XXX, 性別:男, 年齡：32歲,農(nóng)民。因“睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周”于X年X月X日 16:50:10由門診以“睪丸炎”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日 16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者于無(wú)明顯誘因感睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周，曾多次在院外診治（具體不詳），近日感病情加重，今日為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來(lái)我院就診，由門診以“睪丸炎”收住院。入院癥見(jiàn)：睪丸腫脹疼痛，小腹抽痛，惡寒發(fā)熱，口渴欲飲，患者神清語(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，尿黃便秘。2、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清楚，體型適中，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻無(wú)出血。耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力無(wú)障礙，顏面無(wú)發(fā)紺，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，舌、齒齦無(wú)紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對(duì)稱，無(wú)抵抗感，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無(wú)異常，胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常，無(wú)肋間增寬或變窄，呼吸動(dòng)度可，語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)增強(qiáng)、減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動(dòng)度無(wú)異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無(wú)彌散，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無(wú)S3、S4，律齊，A2P2,無(wú)心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度無(wú)異常，無(wú)異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動(dòng)波陰性，無(wú)凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形，棘突無(wú)壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無(wú)異常，肌力5級(jí)，無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺(jué)無(wú)異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，陰囊皮膚紅腫，焮熱疼痛，局部觸痛明顯，可有波動(dòng)感，附睪增大，變硬，有壓痛，同側(cè)輸卵管增粗。余未見(jiàn)特殊。 5、輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。尿中有白細(xì)胞。其他檢查已開(kāi)等待回報(bào)。 擬診討論： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周?！碑?dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“子癰”辨病范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病患者的病因病機(jī)多因外感六淫，過(guò)食辛辣炙煿，濕熱內(nèi)生，外染濕熱穢毒，腎子受損，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，郁久化熱發(fā)為本病。濕熱之邪蘊(yùn)于腸道，腹痛、發(fā)熱口渴、濕熱下注故見(jiàn)小便短赤，濕熱下迫，氣機(jī)不暢，復(fù)因染毒，熱盛熏灼，則有腫脹疼痛、脾失健運(yùn)功能失調(diào)則便秘。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。均為濕熱下注之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)子癰，濕熱下注證辨病辨證范疇，病性屬實(shí)，病位在陰囊，患者發(fā)病，來(lái)診及時(shí)，預(yù)后可。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者于無(wú)明顯誘因感睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周，2、患者急性痛苦病容，陰囊皮膚紅腫，焮熱疼痛，局部觸痛明顯，可有波動(dòng)感，附睪增大，變硬，有壓痛，同側(cè)輸卵管增粗。3、血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。尿中有白細(xì)胞。 中醫(yī)鑒別診斷：1、與卵子瘟鑒別：卵子瘟睪丸腫痛，多繼發(fā)于痄腮之后，一般不化膿。以此為鑒。2、與子痰別：子痰附睪觸及結(jié)節(jié)，疼痛輕微，發(fā)病緩慢，常有泌尿系結(jié)核病史，輸精管增粗，呈串珠樣改變，潰破后形成竇道，有稀薄豆渣樣分泌物。故可鑒別。 西醫(yī)鑒別診斷：1、與腮腺炎性睪丸炎鑒別：腮腺炎性睪丸炎有流行性腮腺炎病史，但一般無(wú)尿道感染的表現(xiàn)。檢查血清中的病毒抗體有助于明確診斷。故可鑒別。2、與嵌頓性斜疝鑒別：嵌頓性斜疝也可有陰囊疼痛、腫脹。但斜疝多有陰囊內(nèi)睪丸上方腫物可以還納的病史，而且嵌頓后可有腸梗阻表現(xiàn)，觸診時(shí)腫物與睪丸有一定界限。故可鑒別。入院診斷： 中醫(yī)診斷：子癰 濕熱下注證 西醫(yī)診斷：睪丸炎診療計(jì)劃： 1、外科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理、清淡飲食。 2、完善入院相關(guān)檢查，明確診斷，以協(xié)助進(jìn)一步診治。 3、西醫(yī)予抗感染等治療、如癥狀不緩解，擇期手術(shù)。中醫(yī)四診合參，辯證擬方，以清熱利濕，解毒消腫，擬龍膽瀉肝湯加減。方藥如下： 炒龍膽草15g 炒黃芩12g 炒梔子12g 澤瀉10g川木通12g 車前子15g 酒當(dāng)歸20g 生地黃20g柴胡15g 甘草10g 川楝子20g 延胡索20g小茴香15g 烏藥30g 3劑 煎服法：頭煎加冷水500ml，浸泡1小時(shí)，文火煮沸30分鐘，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，兩煎混合，分三次溫服，每日一劑。（患者拒服中藥暫未開(kāi)）4、適時(shí)配合中醫(yī)傳統(tǒng)外治，內(nèi)外并治，改善癥狀。未成膿者可用金黃散水調(diào)勻外敷。 5、囑患者慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，醫(yī)患合作，爭(zhēng)取早日康復(fù)。 6、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。 經(jīng)治醫(yī)師：XXX手簽：X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者訴睪丸腫脹疼痛，小腹抽痛，惡寒發(fā)熱，口渴欲飲，患者神清語(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，尿黃便秘。查體：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查體合作，被動(dòng)體位，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率72次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，右下腹可復(fù)性包塊，取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出 ，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口，令病人咳嗽即有沖擊感。肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形，棘突無(wú)壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。X主任查房詢問(wèn)病史，檢查患者，翻閱病歷后指示：1、住院記