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XX年X月X日 17:20:14 首次病程記錄 患者XXX, 性別:男, 年齡:32歲,農(nóng)民。因“睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周”于X年X月X日 16:50:10由門診以“睪丸炎”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日 16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn):1、現(xiàn)病史:患者于無(wú)明顯誘因感睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周,曾多次在院外診治(具體不詳),近日感病情加重,今日為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來(lái)我院就診,由門診以“睪丸炎”收住院。入院癥見(jiàn):睪丸腫脹疼痛,小腹抽痛,惡寒發(fā)熱,口渴欲飲,患者神清語(yǔ)利,精神可,平素飲食可,夜寐可,尿黃便秘。2、既往史:既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史,否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史,否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查:T:36 P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情況差,神志清楚,查體合作,對(duì)答切題,言語(yǔ)清楚,體型適中,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)斑疹、色素沉著,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱五官無(wú)畸形,雙眼瞼無(wú)浮腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2mm,對(duì)光反射靈敏,鼻外形正常,鼻竇區(qū)無(wú)壓痛,鼻通氣良好,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻無(wú)出血。耳廓正常,外耳道無(wú)分泌物,乳突無(wú)壓痛,雙耳聽(tīng)力無(wú)障礙,顏面無(wú)發(fā)紺,口唇紅潤(rùn),黏膜正常,腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常,舌、齒齦無(wú)紅腫出血,齒齊,伸舌居中,扁桃體無(wú)腫大,咽部無(wú)充血及淋巴濾泡增生,聲音正常,頸對(duì)稱,無(wú)抵抗感,氣管居中,無(wú)頸靜脈怒張,肝頸靜脈逆流征陰性,頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng),雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大,質(zhì)軟。胸廓正常,乳房無(wú)異常,胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等,呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常,無(wú)肋間增寬或變窄,呼吸動(dòng)度可,語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)增強(qiáng)、減弱,無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等,雙肺叩診清音,肺下界及肺下界移動(dòng)度無(wú)異常,雙肺呼吸規(guī)整,呼吸音正常,雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常,無(wú)胸膜摩擦音,心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm,無(wú)彌散,心尖搏動(dòng)正常,心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng),心尖搏動(dòng)正常,無(wú)震顫及心包摩擦感,叩診心濁音界無(wú)增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,無(wú)S3、S4,律齊,A2P2,無(wú)心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音,脈搏節(jié)律規(guī)則,強(qiáng)度適中,動(dòng)脈壁彈性可,緊張度無(wú)異常,無(wú)異常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃腸型、蠕動(dòng)波陰性,無(wú)凸臍、色素、曲張靜脈、疝等,腹部平坦,肝膽脾腎未觸及異常,墨菲征陰性,肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛,未觸及膀胱,肝上界在第五肋間,肝濁間界無(wú)異常,肝區(qū)叩痛陰性,無(wú)移動(dòng)性濁音,腎區(qū)無(wú)叩痛,腸鳴音正常,無(wú)氣過(guò)水聲,無(wú)振水音及血管雜音等, 肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形,棘突無(wú)壓、叩痛,活動(dòng)度正常,四肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,無(wú)杵狀指(趾)、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮,肌張力無(wú)異常,肌力5級(jí),無(wú)不正常的動(dòng)作,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常,淺深復(fù)合感覺(jué)無(wú)異常,生理反射存在,未引出病理反射,腦膜刺激征陰性。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。4、??魄闆r:患者急性痛苦病容,陰囊皮膚紅腫,焮熱疼痛,局部觸痛明顯,可有波動(dòng)感,附睪增大,變硬,有壓痛,同側(cè)輸卵管增粗。余未見(jiàn)特殊。 5、輔助檢查:血常規(guī)示:白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。尿中有白細(xì)胞。其他檢查已開(kāi)等待回報(bào)。 擬診討論: 中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者因“睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周?!碑?dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“子癰”辨病范疇,中醫(yī)認(rèn)為本病患者的病因病機(jī)多因外感六淫,過(guò)食辛辣炙煿,濕熱內(nèi)生,外染濕熱穢毒,腎子受損,經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯,郁久化熱發(fā)為本病。濕熱之邪蘊(yùn)于腸道,腹痛、發(fā)熱口渴、濕熱下注故見(jiàn)小便短赤,濕熱下迫,氣機(jī)不暢,復(fù)因染毒,熱盛熏灼,則有腫脹疼痛、脾失健運(yùn)功能失調(diào)則便秘。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。均為濕熱下注之象,四診合參,縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)子癰,濕熱下注證辨病辨證范疇,病性屬實(shí),病位在陰囊,患者發(fā)病,來(lái)診及時(shí),預(yù)后可。 西醫(yī)診斷依據(jù):1、患者于無(wú)明顯誘因感睪丸腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作1周,2、患者急性痛苦病容,陰囊皮膚紅腫,焮熱疼痛,局部觸痛明顯,可有波動(dòng)感,附睪增大,變硬,有壓痛,同側(cè)輸卵管增粗。3、血常規(guī)示:白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。尿中有白細(xì)胞。 中醫(yī)鑒別診斷:1、與卵子瘟鑒別:卵子瘟睪丸腫痛,多繼發(fā)于痄腮之后,一般不化膿。以此為鑒。2、與子痰別:子痰附睪觸及結(jié)節(jié),疼痛輕微,發(fā)病緩慢,常有泌尿系結(jié)核病史,輸精管增粗,呈串珠樣改變,潰破后形成竇道,有稀薄豆渣樣分泌物。故可鑒別。 西醫(yī)鑒別診斷:1、與腮腺炎性睪丸炎鑒別:腮腺炎性睪丸炎有流行性腮腺炎病史,但一般無(wú)尿道感染的表現(xiàn)。檢查血清中的病毒抗體有助于明確診斷。故可鑒別。2、與嵌頓性斜疝鑒別:嵌頓性斜疝也可有陰囊疼痛、腫脹。但斜疝多有陰囊內(nèi)睪丸上方腫物可以還納的病史,而且嵌頓后可有腸梗阻表現(xiàn),觸診時(shí)腫物與睪丸有一定界限。故可鑒別。入院診斷: 中醫(yī)診斷:子癰 濕熱下注證 西醫(yī)診斷:睪丸炎診療計(jì)劃: 1、外科護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理、清淡飲食。 2、完善入院相關(guān)檢查,明確診斷,以協(xié)助進(jìn)一步診治。 3、西醫(yī)予抗感染等治療、如癥狀不緩解,擇期手術(shù)。中醫(yī)四診合參,辯證擬方,以清熱利濕,解毒消腫,擬龍膽瀉肝湯加減。方藥如下: 炒龍膽草15g 炒黃芩12g 炒梔子12g 澤瀉10g川木通12g 車前子15g 酒當(dāng)歸20g 生地黃20g柴胡15g 甘草10g 川楝子20g 延胡索20g小茴香15g 烏藥30g 3劑 煎服法:頭煎加冷水500ml,浸泡1小時(shí),文火煮沸30分鐘,取汁150ml,二煎加冷水300ml,取汁150ml,兩煎混合,分三次溫服,每日一劑。(患者拒服中藥暫未開(kāi))4、適時(shí)配合中醫(yī)傳統(tǒng)外治,內(nèi)外并治,改善癥狀。未成膿者可用金黃散水調(diào)勻外敷。 5、囑患者慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志,醫(yī)患合作,爭(zhēng)取早日康復(fù)。 6、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。 經(jīng)治醫(yī)師:XXX手簽:X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房,患者訴睪丸腫脹疼痛,小腹抽痛,惡寒發(fā)熱,口渴欲飲,患者神清語(yǔ)利,精神可,平素飲食可,夜寐可,尿黃便秘。查體:T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP:118/80mmHg,神志清楚,查體合作,被動(dòng)體位,全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱五官無(wú)畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。伸舌居中,扁桃體無(wú)腫大,咽部無(wú)充血,頸軟,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大,質(zhì)軟。胸廓正常,雙肺呼吸規(guī)整,呼吸音正常,雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音,心前區(qū)無(wú)隆起,心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng),心尖搏動(dòng)正常,無(wú)震顫及心包摩擦感,叩診心濁音界無(wú)增大、移位,心率72次/分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,右下腹可復(fù)性包塊,取平臥位,患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收,松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán),并令病人站立咳嗽,可阻止腫塊突出 ,移去按壓手指,腫塊即復(fù)出。如為不完全性疝,疝內(nèi)容物未突出外環(huán),可用手指伸入外環(huán)口,令病人咳嗽即有沖擊感。肝膽脾腎未觸及異常,墨菲征陰性,肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛,未觸及膀胱,肝上界在第五肋間,肝濁間界無(wú)異常,肝區(qū)叩痛陰性,無(wú)移動(dòng)性濁音,腎區(qū)無(wú)叩痛,腸鳴音正常,無(wú)氣過(guò)水聲,無(wú)振水音及血管雜音等, 肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形,棘突無(wú)壓、叩痛,活動(dòng)度正常,四肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,生理反射存在,未引出病理反射。舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。X主任查房詢問(wèn)病史,檢查患者,翻閱病歷后指示:1、住院記

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