血胸病人的查房護(hù)理

. 血胸病人的護(hù)理查房一、概述血胸：胸部損傷時(shí)引起胸膜腔積血稱(chēng)為血胸。二、護(hù)理評(píng)估： 1.病史 患者舒運(yùn)長(zhǎng)，男，42歲，已婚，漢族，四川廣漢市人。因車(chē)禍傷致左側(cè)胸痛伴胸悶，變化體位時(shí)疼痛加重，伴輕微的胸悶，氣緊，無(wú)咯血，無(wú)昏迷。立即送青白江人民醫(yī)院檢查，胸部CT提示：左側(cè)肋骨骨折，給予輸液抗感染治療，患者自述胸悶，氣緊癥狀加重。今日復(fù)查胸CT提示：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)肋骨骨折，左側(cè)胸腔穿刺抽出血性液體，現(xiàn)患者轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。 2.查體 體溫36.7，脈搏98次/min，呼吸24次/min，血壓 98/65mmHg.患者全身皮膚有多處擦傷，神志清楚，自動(dòng)體位，面色蒼白，痛苦面容，語(yǔ)言清晰，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為4mm，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸移動(dòng)度減弱，雙肺語(yǔ)音震顫減弱，左側(cè)胸壁壓痛明顯。胸部擠壓征陽(yáng)性，雙肺叩診呈濁音，雙肺可聞及濕羅音，心率98次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。3.實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 外院胸部CT提示左側(cè)肋骨骨折，雙側(cè)血胸。輔助檢查：血常規(guī)WBC:16.641012/L；N:82.9%；血?dú)夥治觯篜H:7.432.PO2 8.87KPa；PCO2 4.25Kpa.SPO2：94%；FIO2：50%。肝功提示：總蛋白 52.0g/L。白蛋白 26.1 g/L，電解質(zhì)：K：3.91mmol/L.Na:138.7mmol/L.Cl: 101.5mmol/L.三 護(hù)理診斷1.疼痛： 胸痛 與胸膜腔損傷，引流管置入有關(guān)。2.氣體交換受損 與肺萎陷以及通氣/血流比值失調(diào)有關(guān)。3.低效型呼吸型態(tài) 與肺張力能力下降、缺氧有關(guān)。4.清理呼吸道無(wú)效 與無(wú)力咳嗽，痰液粘稠有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。7.組織灌注不足 與失血失液過(guò)多有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥 感染，墜積性肺炎，肺不張。9.焦慮 與疾病的治療和預(yù)后有關(guān)。四重要的護(hù)理診斷和措施1.疼痛 與胸膜腔損傷，引流管置入有關(guān)(1)診斷依據(jù) 入院時(shí)病人痛苦面容，不能隨便更換體位，病人主訴疼痛（2）護(hù)理目標(biāo) 病人疼痛減輕，不會(huì)因?yàn)樘弁磳?dǎo)致睡眠困難（3）護(hù)理措施 a 體位 協(xié)助病人取舒適的體位，減輕疼痛。 b 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。 c 當(dāng)病人咳嗽時(shí)，用雙手按壓患者胸壁，以減輕疼痛。2.氣體交換受損 與肺萎陷以及通氣/血流比值失調(diào)有關(guān) （1）診斷依據(jù) 患者呼吸困難，口唇紫紺 （2）護(hù)理目標(biāo) 患者的呼吸頻率及氧飽和在正常范圍內(nèi)，面色紅潤(rùn)。 （3）護(hù)理措施 a 人工通氣 遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，保持人工通氣管的濕化，封閉管內(nèi)插管的氣囊壓力一般維持在20cmH2O,氣囊應(yīng)保持在充氣狀態(tài)。、 b 病情允許者取半坐臥位，有利于呼吸。 c 密切觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，觀察病人的生命體征，有無(wú)氣促、發(fā)紺和缺氧等癥狀。3.清理呼吸道無(wú)效 與無(wú)力咳嗽，痰液粘稠有關(guān)。（1）診斷依據(jù) 雙肺呼吸音粗，氧飽和度為80%（2）護(hù)理目標(biāo) 通過(guò)吸痰使氧飽和度95%以上，雙肺呼吸音呈清音。 （3）護(hù)理措施 a 觀察病情：觀察患者吸痰的性質(zhì)和量。b促進(jìn)排痰：給予患者翻身拍背，有利于痰液的排除；痰液黏稠者可以遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 C 遵醫(yī)囑及時(shí)、充分補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲減退、能量消耗增加有關(guān) （1）診斷依據(jù) 患者消瘦，禁食水。 （2）護(hù)理目標(biāo) 住院期間讓患者維持相對(duì)平橫的體重。 （3）護(hù)理措施 根據(jù)病情和身體需要遵醫(yī)囑輸入卡文、脂肪乳、瑞素等營(yíng)養(yǎng)液。5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) （1）診斷依據(jù) 患者長(zhǎng)期臥床，局部皮膚長(zhǎng)期受壓。 （2）護(hù)理目標(biāo) 住院期間，患者皮膚完整，無(wú)壓瘡，紅疹等。（3）護(hù)理措施a 每天用溫水擦浴，勤換衣服和床單，保持皮膚的清潔、干燥，讓病人舒適。b 每天定時(shí)給患者翻身、拍背，勤按摩受壓部位，必要時(shí)可以用75%酒精的按摩。c 病情允許時(shí)給病人睡氣墊床，必要時(shí)給患者臀部墊氣圈。6.組織灌注不足 與失血失液過(guò)多有關(guān)。 （1）診斷依據(jù) 患者有一定的失血量，中心靜脈壓小于5. （2）護(hù)理目標(biāo) 使患者的中心靜脈壓維持在5-12 cmH2O之間，血壓正常。 （3）護(hù)理措施 a 遵醫(yī)囑輸血補(bǔ)液治療 b 勤監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓和血壓，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 7潛在的并發(fā)癥：感染、墜積性肺炎、肺不張。（1）護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防感染、墜積性肺炎及肺不張的發(fā)生。（2）護(hù)理措施a操作前后洗手，經(jīng)常更換并消毒呼吸機(jī)的管路及接觸呼吸機(jī)的設(shè)備，做好口腔護(hù)理，吸痰和更換敷料時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。b遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。c有效清理呼吸道：協(xié)助患者翻身、拍背、吸痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑做霧化吸入。d做好保暖措施，控制好病房的溫度和濕度，溫度維持在22-24攝氏度，濕度在50%-60%為宜。e 有傷口的患者遵醫(yī)囑給予烤燈烤傷口，使傷口干燥，促進(jìn)傷口愈合并預(yù)防感染。五 護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者經(jīng)過(guò)人工通氣后，呼吸困難癥狀緩解，能維持穩(wěn)定的血氧飽和度在95%以上。一段時(shí)間后，患者能脫離呼吸機(jī)，自主呼吸。2.患者能有效咳嗽，排痰，維持呼吸道的暢通，不需要借助吸痰器。3.患者組織灌注良好，中心靜脈壓維持在5-12cmH2O之間，血壓正常穩(wěn)定。4.患者住院期間不發(fā)生感染，無(wú)壓瘡等其他并發(fā)癥。 六重要內(nèi)容評(píng)述1.血胸常見(jiàn)的病因自發(fā)性血胸 ： 咳嗽腹壓增加負(fù)重疲勞運(yùn)動(dòng)突然變換體位，胸部或全身性疾病，感染，一位妊娠等。創(chuàng)傷性血胸 ：肺組織裂傷出血因肺動(dòng)脈壓力較低(為主動(dòng)脈的1/61/4)出血量小多可自行停止；胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內(nèi)血管)出血來(lái)自體循環(huán)壓力較高出血量多且不易自止常需手術(shù)止血；心臟或大血管出血(主動(dòng)脈肺動(dòng)靜脈腔靜脈等)多為急性大出血出現(xiàn)失血性休克若不能及時(shí)搶救?？芍滤?。2.臨床上血胸的治療（1）非進(jìn)行血胸，小量積血可自行吸收。積血量較多時(shí)行胸膜腔穿刺，抽出積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流，同時(shí)要做好胸腔閉式引流的護(hù)理。（2）進(jìn)行性血胸立即行剖胸止血，及時(shí)補(bǔ)充血容量