夾層動脈瘤的診治 廣東省人民醫(yī)院.ppt

主動脈夾層的診治 主動脈夾層 aorticdissection AD 主動脈腔內高速 高壓血流從動脈內膜撕裂處進入主動脈壁內 使主動脈中膜與外膜分離 甚或一并撕破外膜而破裂 的狀況 外膜繼而擴張膨出而形成夾層動脈瘤 是一種嚴重威脅人類健康的疾病 年自然發(fā)病率約5 10 100萬 年齡高峰50 70歲 男女比例2 3 1 病因 1 高血壓和動脈粥樣硬化AD患者中80 合并高血壓 除血壓絕對值增高外 血壓變化率 dp dtmax 增大也是引發(fā)AD的重要因素 動脈粥樣硬化可使動脈內膜增厚 從而導致動脈壁中膜營養(yǎng)不良 這也是AD的重要誘發(fā)因素 2 特發(fā)性主動脈中層退性性變30 35 的夾層患者主動脈中層彈力纖維和膠原呈進行性退變 并出現(xiàn)黏液樣物質 稱為中層囊性壞死 中層退變的另一種類型是平滑肌細胞的丟失 這種類型的病變多見于高齡患者的夾層主動脈壁中 病因 3 遺傳性疾病在AD患者中常見三種遺傳性疾病 馬凡綜合征 埃 當 Ehlers Danlos 綜合癥 特納 Tuner 綜合征 這些遺傳性疾病均為常染色體遺傳病 有家族性 患者常在年輕時發(fā)病 病因 4 先天性主動脈畸形最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形 狹窄和主動脈縮窄 主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8倍 這類患者的夾層多出現(xiàn)在主動脈縮窄的近端 幾乎從不發(fā)展至縮窄以下的主動脈 病因 5 創(chuàng)傷主動脈的鈍性創(chuàng)傷 心導管檢查 主動脈球囊反搏 主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當?shù)那粌雀艚^術操作均可引起AD 腔內操作造成的夾層常為逆行撕裂 隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾層逐漸縮小至完全血栓形成 多數(shù)不需要手術治療 病因 6 主動脈壁炎癥反應雖然梅毒性動脈炎引發(fā)AD的機率不高 但巨細胞動脈炎患者自身免疫反應引起的主動脈壁損害與夾層的發(fā)生密切相關 病因 病理分型 傳統(tǒng)AD分型方法中應用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型 Debakey將AD分為三型 I型 AD起源于升主動脈并累及腹主動脈 II型 AD局限于升主動脈III型 AD起源于胸降主動脈 向下未累及腹主動脈者稱為IIIA 累及腹主動脈者稱IIIB Stanford大學的Daily等將AD分為兩型 A型 無論夾層起源于哪一部位 只要累及升主動脈者稱為A型 B型 夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型 StanfordA型相當于DebakeyI型和II型 StanfordB型相當于DebakeyIII型 這種方法相比Stanford分型更為簡捷實用 病理分型 分區(qū) 上述經(jīng)典的AD分型是為了適應傳統(tǒng)的開胸主動脈置換手術而提出的 而AD腔內隔絕術對夾層裂口的描述要求更為準確 因此 根據(jù)夾層近端裂口的分布 特提出一套夾層裂口分區(qū)法 該法主要用從升主動脈根部到髂外動脈的9條分線將主動脈及髂動脈分為8個區(qū) 該分區(qū)法較經(jīng)典的分型法對腔內隔絕術具有更直接的現(xiàn)實指導意義 0區(qū) 裂口位于升主動脈 1區(qū) 裂口位于無名干與左頸總動脈開口之間 2區(qū) 裂口位于左頸總與左鎖骨下動脈開口之間 3區(qū) 表示裂口位于左鎖骨下動脈開口以遠的主動脈弓 分區(qū) 4區(qū) 裂口位于胸降主動脈 5區(qū) 裂口累及腹部內臟動脈 6區(qū) 裂口位于腎動脈以下腹主動脈段 7區(qū) 裂口位于髂動脈 分區(qū) 分類 類 典型的AD 即撕脫的內膜片將主動脈分為真假兩腔 AD發(fā)病的特征性病理改變是主動脈內中膜撕裂 通常撕裂起于中 外膜之間 所形成的隔膜將主動脈管腔分為真假兩個腔 由于兩腔壓力不同 假腔周徑常大于真腔 真假腔經(jīng)內膜的破裂口相交通 夾層病變可從裂口開始向遠端或近端發(fā)展 病變累及主動脈的分支時可導致相應并發(fā)癥的發(fā)生 類 主動脈中膜變性 內膜下出血并繼發(fā)血腫 由于主動脈內外膜彈力系數(shù)不同 加之主動脈中層變性等綜合因素 易造成主動脈壁內滋養(yǎng)動脈破裂出血 并繼發(fā)壁內血腫 影像學檢查中往往不能發(fā)現(xiàn)其內膜存在破損或裂口 該類病變約占AD的10 30 分類 類夾層又可分為兩個亞類 A亞類 表現(xiàn)為主動脈內壁光滑 主動脈直不超過3 5cm 主動脈壁厚不超0 5cm 在聲檢查中約1 3的該類患者可發(fā)現(xiàn)主動脈壁低回聲區(qū) 低回聲區(qū)內無血流信號血腫平均長度約11cm 該類常見于升主動脈 分類 B亞類 多發(fā)生于主動脈粥樣硬化患者 主動脈內壁有粗糙的粥樣斑塊及鈣化區(qū) 主動脈直徑超過3 5cm 主動脈壁厚平均約1 3cm 約70 的該類患者可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū) 該類病變發(fā)生于降主動脈的機率大于升主動脈 隨訪資料證實主動脈壁內出血及血腫形成的患者中28 47 會發(fā)展為I類AD 10 的患者可以自愈 分類 類 微夾層繼發(fā)血栓形成 指微小的主動脈壁內膜破損且有附壁血栓形成 這種病變在隨訪中呈現(xiàn)兩種預后 如果內膜破損在繼發(fā)血栓基礎上愈合則稱為不完全性微小夾層 如果破損擴大血流進入已經(jīng)破壞的中膜則形成典型I類AD 分類 類 主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍主動脈粥樣硬化斑塊潰瘍可經(jīng)CTA MRA腔內超聲等得以診斷 這種病變主要局限于胸降主動脈和腹主動脈 一般不影響主動脈的主要分支 潰瘍病變的持續(xù)發(fā)展可導致主動脈破裂 假性動脈瘤或AD形成 分類 類 創(chuàng)傷性AD 分類 分期 急性期 指AD發(fā)病3天之內者 亞急性期 發(fā)病3天至2個月者 慢性期 為發(fā)病2個月以上者 各種病因 各型 各區(qū) 各類的AD均可紛呈于急性期和 或慢性期患者中 臨床表現(xiàn) 90 急性AD急診病人可存在如下臨床表現(xiàn) 一 疼痛 突發(fā)疼痛 開始最嚴重 疼痛非常劇烈 常常強于撕裂痛 破裂痛和刺痛 A型多位于前胸 B型多位于背 腹部 AMI疼痛緩慢出現(xiàn) 隨時間推移越來越嚴重 后者通常更加沉悶 二 心血管癥狀體征 1新發(fā)主動脈瓣關閉不全 心衰 2心包填塞 3胸腔積液 4脈搏改變 常見于頸 肱和股動脈 一側脈搏減弱或消失 反映主動脈分支受壓或內膜裂片堵塞其起源 三 壓迫癥狀體征 1 累及主動脈分支頸動脈或肋間動脈 可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如偏癱 昏迷 截癱等2 累及腎動脈可有血尿 尿閉及高血壓3 壓迫腹腔 腸系膜動脈 惡心 腹脹嘔 瀉 黑便等壓迫交感神經(jīng)節(jié) 霍納 Horner 綜合征壓迫喉返神經(jīng) 聲嘶壓迫上腔靜脈 上腔靜脈綜合征 四 其他 發(fā)熱 高燒不常見 但主動脈壁釋放致熱原可導致高燒 高燒可以持續(xù)較長時間 可能被誤診為其他炎癥 高血壓 初診B型70 有高血壓 暈厥 疼痛 20 急性主動脈夾層動脈瘤病人可能暈厥但未見典型疼痛病史或神經(jīng)病學所見 診斷 急診初步輔助檢查 近10年來 經(jīng)食道彩色超 TEE 磁共振血管造影 MRA CT血管造影 CTA 血管內超聲 IVUS 等新影像學檢查技術的臨床應用 使AD的診斷日益快捷準確 心電圖 可鑒別AD和心梗 但在AD累及冠脈開口時可同時存在心梗 約20 的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn) 此類患者不宜溶栓治療 胸部X 線平片 可在60 以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬 CT掃描 可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征 主動脈Duplex彩超 經(jīng)胸主動脈彩超 TTE 和經(jīng)食道主動脈彩超 TEE 其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行 無需造影劑 可定位內膜裂口 顯示真 假腔的狀態(tài)及血流情況 并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關閉不全 心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞 對于A型0區(qū)AD TTE的敏感性為70 100 特異性可達80 90 而TEE的敏感性和特異性均可達到95 以上 對B型各區(qū)AD 超聲診斷的準確性只有70 左右 尤其在并存慢性阻塞性肺疾患 肥胖等情況下 其診斷的準確性更低 TEE的缺點是可能引起干嘔 心動過速 高血壓等 有時需要麻醉 主動脈Duplex彩超 CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔 SSD MIP MVR等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象 是目前最常用的術前影象學評估方法 其敏感性達90 以上 其特異性接近100 其主要缺點是造影劑產生的副作用和主動脈搏動產生的偽影干擾 主動脈CTA斷層掃描 MRA無創(chuàng) 可從任意角度顯示AD真 假腔和累及范圍 其診斷AD的準確性和特異性均接近100 有替代動脈造影成為AD診斷金標準的趨勢 其缺點是掃描時間較長 用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制 另外 磁場周圍有磁性金屬時干擾成像 因而不適用于體內有金屬植入物的患者 主動脈MRA 盡管無創(chuàng)診斷技術發(fā)展迅速 主動脈DSA仍然保留著診斷AD 金標準 的地位 目前常在腔內隔絕術中應用 新一代三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果 DSA的缺點是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導致并發(fā)癥的可能 主動脈DSA 常規(guī)操作方法 采用經(jīng)動脈穿刺 將6F造影導管送至升主動脈或弓部 以20 25ml s的速度注射造影劑40 50ml以正 斜位片全面評估AD裂口的數(shù)量 分布 大小及與重要分支動脈的關系 結合術前MRA和 或CTA精確評估瘤頸的口徑 長度及扭曲度等 以最終選定腔內移植物和確定隔絕方案 血管腔內超聲可清楚顯示主動脈腔內的三維結構 對AD診斷的準確性高于TTE和TEE 目前腔內超聲探頭的口徑已可減小至8 2F 可通過0 035的導絲經(jīng)穿刺導入 常在腔內隔絕術中應用 對評判夾層裂口和內漏具有較高使用價值 血管腔內超聲 AD的診斷步驟 急起劇烈胸痛 血壓高 突發(fā)主動脈瓣關閉不全 兩側脈搏不等或觸及搏動性中塊應考慮AD AD的診斷步驟 1 確定是否有AD 典型的AD容易明確診斷 但應該注意和動脈粥樣硬化性主動脈瘤鑒別 AD和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別AD動脈粥樣硬化性動脈瘤主動脈直徑輕度擴張明顯擴張主動脈壁厚度正常顯著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓僅見于假腔內管腔內血流速度減慢僅見于假腔內管腔內主動脈雙管征存在不存在 AD的診斷步驟 2 確定AD的病因 分型 分區(qū) 分類和分期 AD的病因 分型 分區(qū) 分類和分期是決定其治療策略的重要依據(jù) 在獲得完整的病史和CTA或MRA等影像學資料后應盡快作出綜合判斷 其中確定AD裂口的位置和數(shù)量是其手術治療的主要基礎 傳統(tǒng)開放手術旨在以人工血管置換病變動脈段 腔內隔絕術的原則是通過腔內移植物隔絕封閉破裂口以徹底消除AD破裂的后患 3 鑒別夾層的真假腔AD真假腔的鑒別真腔假腔口徑常小于假腔常大于真腔搏動時相收縮期擴張收縮期壓縮血流方向收縮期正向血流收縮期正向血流減少或逆向流位置常位于主動脈弓內圈常位于主動脈弓外圈血流速度多數(shù)正常常減慢附壁血栓少見常見 4 確定有無AD外滲和破裂預兆 夾層外滲導致的心包腔積液是急性AD死亡的主要原因之一 MRA和CTA檢查中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)縱隔和胸膜腔積液 夾層進行性外滲常常是其破裂的預兆 也是急診行手術或腔內隔絕術的主要指征 5 確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血 脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動脈瓣返流 彩超可確定診斷 如彩超發(fā)現(xiàn)主動脈返流應同時測量返流量和主動脈瓣環(huán)直徑 以作為判斷有無手術指征的依據(jù) AD累及冠狀動脈開口時可導致心肌缺血 但需要排除并存的冠脈疾病 TEE可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的開口是否被夾層遮蔽 DSA冠脈造影仍然是金標準 6 確定有無主動脈分支動脈受累及 主動脈分支動脈受累可導致受累靶器官缺血的各種臨床癥狀 同時主動脈的重要分支動脈受累導致的臟器急性缺血也是AD急診手術的指征之一 無名干或頸總動脈受累可導致腦梗死 腎動脈受累可導致腎梗死或腎缺血性高血壓 髂動脈受累可導致急性下肢缺血 肋間動脈受累可導致截癱 預后 發(fā)病急劇 病情兇險StanfordA型患者2 3在急性期內死于夾層破裂或心包填塞 心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75 可以度過急性期 但5年生存率僅10 15 大多死于瘤體破裂 治療 藥物治療 一 控制疼痛緩解疼痛的最適當藥物是嗎啡類止痛藥 二 控制血壓及降低心