ICU“三管”防控

精品文檔呼吸機相關性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP) .概念：是指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h后所并發(fā)的肺部感染。接受機械通氣患者最常見的醫(yī)院內感染。國外報道VAP發(fā)病率為9% 70%，病死率可高達50%69%。國內據文獻報道，VAP發(fā)生率在18%60%，病死率高達30%50%。VAP集束化管理：也稱VAP bundles，采用各種被循證醫(yī)學證明行之有效的措施對VAP進行診斷、治療和預防。呼吸機相關性肺炎的集束化護理一、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施二、加強口咽護理，每日至少2次洗必泰口腔護理。三、重視氣道濕化，采用人工鼻、加溫濕化器等方式四、定時監(jiān)測氣囊壓五、聲門下分泌物引流，指南意見：建議臨床醫(yī)師應考慮進行聲門下分泌物引流。六、呼吸機管路的管理，.根據1項2級臨床試驗，得出的結論是：呼吸機通氣管道的更換頻率不影響VAP的發(fā)生率。較少更換呼吸機通氣管道并不與害處相關，而較多更換呼吸機通氣管道與費用增加相關。.指南意見：建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進行更換；但不要定期更換通氣管道。七、維持30-45半坐臥位，定時翻身 .研究目的：確定機械通氣病人半臥位的可行性以及預防VAP效果的實驗研究，研究認為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加取半臥位可將胃內容物誤吸降到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生。八、正確有效的吸痰 2010年AARC臨床實踐指南（機械通氣患者氣道吸痰） 1.氣管內吸痰僅僅是在病患有痰的時候，而不是常規(guī)性的。也就是說病患有需要吸痰的指征時才吸痰 (It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ； 2.如果病患在吸痰時，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度 (It is suggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎氧濃度的10%（10% increase of baseline in neonates)； 3.建議在給呼吸機上的病患吸痰時不要讓病患與呼吸機分離（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)； 4.基于對嬰兒和兒童所做的研究證據，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會造成氣管黏膜的損傷（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)； 5.建議不要在氣管內吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；2010年AARC臨床實踐指南 6.建議對使用高濃度的氧或 PEEP，或具有肺泡重新塌陷風險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)； 7.建議對嬰兒采取封閉式的氣管內吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)； 8.如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導致的肺（泡）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機斷開和采用（吸痰后的）肺復張（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)； 9.建議成人和兒童使用的吸痰管 (直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于 70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)； 10.建議每次吸痰的時間不要超過 15秒鐘(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；呼吸機相關性肺炎的集束化護理 九、檢測胃液 PH值及監(jiān)測胃殘余量.通常每 6小時監(jiān)測胃殘留量 (GRV) 胃內儲留量 200 ml，維持原速度 胃內儲留量 100 ml，增加輸注速度 20ml/h 胃內儲留量 200 ml，暫停輸注或降低輸注速度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）關于GRV的爭議 Guideline Recommendation ADA guideline 2008: 250 ml Canada CPG 250 ml ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN/SCCM 2009 500 ml GRV評估價值 .要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量 GRV的標準與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關 GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結果 GRV評價應考慮到病情的變化 . Or 1 次以上 GRV 250 mL . Or 喂養(yǎng)量的50% .以下標準可以參考.2次以上GRV 200 mL 呼吸機相關性肺炎的集束化護理十、鎮(zhèn)靜患者每日喚醒對躁動的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始。 (C級推薦 ) ICU目標性監(jiān)測 .呼吸系統感染控制 .中央靜脈導管感染控制 .尿管感染控制 .手術切口感染控制 .多重耐藥菌的感染控制導管相關血流感染CR-BSI（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI） .是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管 48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。.每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個 PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。 .在美國不太清楚確切的CLABSI數字，但數字在下降，1990年代以來，估計每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total .粗死亡率： 10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%） .住院日延長：5-20天 .每病例花費8千-5萬美金有效的干預措施可以使 CR-BSI明顯減少導管相關BSI干預流行病學 /操作改進 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 4 x 106 Mean BSI/1000 CVC d .108家ICUs的干預措施 .每日目標表 .手衛(wèi)生 .全身無菌屏障 . CHG消毒劑 .避免股靜脈置管 012345678Baseline18 mo.盡快移除CVC (P15秒） .使用抗菌導管 .含洗必泰的貼膜 .抗菌劑封管 .洗必泰洗澡（ ICU）The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 全美護理質量指標體系國家數據庫 .護理管理敏感性指標 .院內感染發(fā)生率 -靜脈導管相關性感染率 .病人跌倒或墜床率 .壓瘡 .兒童疼痛 .周圍靜脈滲出 .家庭為中心護理 .每個住院日護理時數 .護理人員配置 .護士工作滿意度 .病人對護理工作的滿意度 -ANA,2006 推薦程度總結 . Total 103 recommendations所有103項推薦 . 21 IA . 37 IB . 3 IC . 31 II . 11項為未解決的問題1.教育、培訓與人員配備 .明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（A） .對進行導管插入和維護的相關人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。（A） .只有接受過培訓并證明有能力進行周圍和中心靜脈導管插入和維護的人員才能被指派本項操作。（A） .確保ICU適當的護理人員的水準。觀察性研究表明，沒有經驗的護士或患護比例增加，與 ICU中插管相關血液感染（CRBSI）相關。（B）教育項目的效果 .外科ICU .為ICU護士制定的 10頁自學模塊材料 .總體的BSI發(fā)生率 .教育前： 10.8/1000 導管日 .教育后： 3.7/1000導管日 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002 2.中心靜脈導管（ CVC） .在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（A） .對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A） .當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。（B） .對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確） .對于血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（A）.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應采用造瘺或植入等方式而非CVC。（A） .使用超聲引導進行中心靜脈置管（如果這項技術可用的話），以減少反復插管試探次數和機械并發(fā)癥。超聲引導技術僅供接受過全面培訓的人員使用。（B） .使用能滿足病人處理的最少數量端口或腔道的CVC。（B） .關于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確） .當無必要時，應及時拔除導管。（A） .當遵守無菌技術不能得到保證情況下（如急診放置導管），應盡快更換導管，即48小時內。（B）3.手衛(wèi)生和無菌操作 .在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（B） .在進行插管和維護操作時須無菌操作。（B） .進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C） .進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套。（A） .更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套。（） .更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（C）4.最大無菌屏障措施 .在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B） .肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。（B）5.插管部位敷料應用 .使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（A） .若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（） .當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應更換。（A） .除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。 .不要使導管及插管部位浸入水中。在做好防護措施后（例如導管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。（B）.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（B） .對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應每7天更換敷料。除非在兒科患者導管被掉出的風險超過敷料更換的益處（B） .覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（） .對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確） .保證插管部位護理與插管材料相匹配。（B）.所有肺動脈插管均應使用無菌套管。（B） .對于2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預防措施后，若導管相關血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（B） .尚無其他類型氯己定相關敷料推薦意見。（未明確） .更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。（B） .鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（）覆蓋透氣透明無菌貼膜浸潤CHG水凝膠墊敷料現有資料 .體外實驗殺菌效果 .抑制非備皮部位皮膚菌落生長 .預防備皮部位的菌落再生 .臨床性能以及個人的偏好有關預防感染的信息有限6.患者清潔 .使用2%氯己定每日清潔皮膚 1次以減少 CRBSI。（類） .洗必泰全身擦浴 .顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等） .減少交叉感染 .降低CRBSI的發(fā)生率 .減少抗生素的使用CHG用于病人沐浴 .Arch Intern Med 2007 .ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個CVC導管日降低到 6.4/1000. .ICHE 2007 .ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達52% ICU目標性監(jiān)測 .呼吸系統感染控制 .中央靜脈導管感染控制 .尿管感染控制 .手術切口感染控制 .多重耐藥菌的感染控制導尿管相關尿路感染CR-UTI-UTI .導尿管相關尿路感染 CR-UTI-UTI：是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統感染。CAUTI的流行病學. CAUTI平均感染率為 3.1-7.5/1000個導管日 .上海CAUTI平均感染率為 6.4/1000個導管日 . ICU中導尿管的使用率 0.23-0.91 .留置尿管引起菌尿的每日危險性為 3%10% CAUTI的發(fā)病機理經管道外沿導管外面移行從污染的尿液沿導管內部移行經管-引流管連接沿導管內部移行CAUTI的預防指南CAUTI的預防指南降低導管使用率 A.留置導尿管適應癥舉例患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻對危重患者尿量的精確測量的需要圍手術期使用尿管的外科操作：接受泌尿系統手術或其他泌尿生殖道毗鄰結構手術的患者預期手術時間很長（因此原因進行的導管插管必須在麻醉后復蘇室中拔除）患者在手術過程中預計將進行大容量灌注或使用利尿劑手術過程中需要進行尿量監(jiān)測輔助治療有開放骶骨或會陰傷口的尿失禁患者患者需要長期固定臥床（例如，潛在的不穩(wěn)定胸椎或腰椎，骨盆骨折等多重外傷）臨終關懷需要提高患者生活質量 .對有留置導尿管適應癥的手術患者，應在手術后盡快拔除導尿管，除非有繼續(xù)使用的必要，最好在24小時內拔除。CAUTI的預防指南International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document含銀導尿管有效但應慎重考慮性價比 導尿管材質含銀導管可考慮未涉及CAUTI的預防指南.如果實施防止CAUTI的綜合措施后， CAUTI感染率并沒有下降，可考慮使用抗菌藥物或消毒劑涂層的導管。有關使用導尿管的防控綜合措施中應至少包括，無菌置管和維護，這些都是優(yōu)先考慮的。（ IB類） .CAUTI的預防指南International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document導尿管材質含銀導管可考慮未涉及含銀導尿管有效但應慎重考慮性價比尿道口護理用肥皂水清潔尿道口部分證件推薦每日1-2保持尿道口清潔，但次用肥皂水或碘伏溶不推薦用碘伏及其他液清潔尿道口抗菌產品 .回顧了6篇研究，顯示使用消毒劑進行尿道口護理不能降低 CAUTI CAUTI的預防指南.患者留置尿管后，不要因防止發(fā)生CAUTI而用消毒劑清潔尿道口周圍區(qū)域。常規(guī)清潔（如每天洗澡或淋浴過程中對外陰表面進行清洗）是很必要的。（ IB類） .CAUTI的預防指南International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document導尿管材質含銀導管可考慮未涉及含銀導尿管有效但應慎重考慮性價比尿道口護理用肥皂水清潔尿道口部分證件推薦每日1-2保持尿道口清潔，但次用肥皂水或碘伏溶不推薦用碘伏及其他液清潔尿道口抗菌產品引流系統密閉引流系統密閉引流系統密閉引流系統 但不建議使用復雜的引流系統CAUTI的預防指南.無菌插入尿管后，保持密閉的引流系統（IB類） .如果導管連接斷開或者有滲漏發(fā)生，使用無菌技術和無菌設備替換原來的導管及尿液收集系統。（ IB類） .考慮使用已預先連接好的并且密閉的導管連接。（ II類） 研究顯示常規(guī)更換或更頻繁更換相比僅必需時更換，并不能降低甚至增加 SUTI的發(fā)生風險，對菌尿的發(fā)生也無差別。CAUTI的預防指南.在進行有關導管和收集系統操作時使用標準預防措施，包括戴手套和穿隔離衣。（ IB類） .沒有必要常規(guī)使用復雜導尿系統（防止細菌進入導管系統的設置，如導管口放置抗菌釋放劑等）。（II類） .不建議在常規(guī)固定的時間間隔更換導管及引流袋。相反，應根據臨床指示更換導管和引流袋，如感染、阻塞或當封閉的系統受到損害。（ II類） .保持尿液引流通暢。（ 1B類） .保持導管及收集管通暢，防止扭曲。（ 1B類） .保持尿液收集袋一直低于膀胱水平。不要將收集袋放在地板上。（ IB類） .定期清空尿液收集袋，每個患者使用單獨的、清潔的收集容器，避免飛濺，防止非無菌收集容器與引流接口接觸。（