原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑(2011年版).doc

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD10：E03.802）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：怕冷、皮膚干燥、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、浮腫等。2.試驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能異常,TSH水平高于正常上限水平，甲狀腺素和/或游離甲狀腺素水平低于正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高，可伴隨貧血。3.甲狀腺B超提示甲狀腺可腫大，或伴甲狀腺結(jié)節(jié)等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.血脂代謝異常治療：經(jīng)予低脂飲食，必要時(shí)可予以降脂藥物治療。3.少量心包積液治療：除外結(jié)核性心包炎后，少量心包積液，可隨著甲減的好轉(zhuǎn)而逐漸消退。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：E03.802原發(fā)性甲狀腺功能減退癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉；（2）肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)； （3）胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)圖；（4）甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）疑有腫瘤者可選擇：甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像檢查。（2）疑為繼發(fā)性甲減者可選擇：鞍區(qū)核磁平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及垂體功能檢查。（3）若有突眼，行眼部A超或B超或CT，請(qǐng)眼科協(xié)助診治。（4）可選做血清泌乳素、甲狀腺吸碘率。（七）選擇用藥。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。3.大量心包積液者，退出路徑。4.替代后出現(xiàn)快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。二、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD-10：E03.802）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 低脂飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉 肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì) 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)圖 甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 根據(jù)甲狀腺功能測定結(jié)果，給予左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 心內(nèi)科會(huì)診 眼科會(huì)診（有突眼時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，注意患者精神和體溫，預(yù)防甲減危象 宣教（甲狀腺疾病知識(shí)） 觀察病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 監(jiān)測心率、心律、心功能變化 復(fù)查異?；?yàn) 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測甲狀腺功能、血脂、心電圖主要護(hù)理工