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原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑(2011年版)一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(ICD10:E03.802)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)(史軼蘩主編,科學(xué)出版社出版)、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):怕冷、皮膚干燥、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、浮腫等。2.試驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能異常,TSH水平高于正常上限水平,甲狀腺素和/或游離甲狀腺素水平低于正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高,可伴隨貧血。3.甲狀腺B超提示甲狀腺可腫大,或伴甲狀腺結(jié)節(jié)等。(三)治療方案的選擇。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)(史軼蘩主編,科學(xué)出版社出版)、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。1.甲減替代藥物:左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.血脂代謝異常治療:經(jīng)予低脂飲食,必要時(shí)可予以降脂藥物治療。3.少量心包積液治療:除外結(jié)核性心包炎后,少量心包積液,可隨著甲減的好轉(zhuǎn)而逐漸消退。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10:E03.802原發(fā)性甲狀腺功能減退癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉;(2)肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì); (3)胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)圖;(4)甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)疑有腫瘤者可選擇:甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像檢查。(2)疑為繼發(fā)性甲減者可選擇:鞍區(qū)核磁平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及垂體功能檢查。(3)若有突眼,行眼部A超或B超或CT,請(qǐng)眼科協(xié)助診治。(4)可選做血清泌乳素、甲狀腺吸碘率。(七)選擇用藥。1.甲減替代藥物:左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(九)變異及原因分析。1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。3.大量心包積液者,退出路徑。4.替代后出現(xiàn)快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。二、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(ICD-10:E03.802)患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房,初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案,簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房,明確診斷,指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 低脂飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉 肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì) 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)圖 甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 根據(jù)甲狀腺功能測定結(jié)果,給予左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑: 補(bǔ)充必要檢查 心內(nèi)科會(huì)診 眼科會(huì)診(有突眼時(shí)) 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估,注意患者精神和體溫,預(yù)防甲減危象 宣教(甲狀腺疾病知識(shí)) 觀察病情變化 按時(shí)評(píng)估病情,相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無 有,原因:1.2無 有,原因:1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天(出院日)主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 監(jiān)測心率、心律、心功能變化 復(fù)查異?;?yàn) 上級(jí)醫(yī)師查房,評(píng)估病情,明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng),如:返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn),發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查異?;?yàn) 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑: 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測甲狀腺功能、血脂、心電圖主要護(hù)理工
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