急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表.docx

急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表患者姓名： 患者年齡： 住院號： 病房病床號： 入院時間： 納入路徑時間： 實(shí)際住院天數(shù)： 主管醫(yī)師： 主管護(hù)士： 住院費(fèi)用： 一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有 右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術(shù)治療；2. 對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3. 對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性闌尾炎疾病編碼；2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、肝腎功能；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心電圖；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 預(yù)防性用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；3. 如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；4. 無特殊情況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2. 手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3. 病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1. 術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2. 術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3. 術(shù)后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進(jìn)行局部處理；4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析。1. 對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2. 手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。急性闌尾炎臨床路徑表適用對象：第一診斷：急性闌尾炎(ICD10：ICD10：K35.902) 行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09)姓名：_性別：_年齡：_住院號：_門診號：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：78天住院第一天（手術(shù)當(dāng)日）目 標(biāo)明確診斷、評估病情、確定治療方案、急診手術(shù)診療工作詢問病史與體格檢查 制定診療計(jì)劃 完成首次病程記錄 完成大病歷手術(shù)同意書簽署輔助檢查三大常規(guī)+血型 凝血四項(xiàng) 血生化常規(guī)傳染病五項(xiàng)全胸片 ECG B超 入院診斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:瘀滯型濕熱型西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性）局限性腹膜炎入院評估全身情況評估：有無合并休克，有無合并其它臟器疾病，有且影響第一診斷，需要特殊處理則退出臨床路徑治療一 般 備皮 其它:中醫(yī)西 醫(yī)術(shù)前：術(shù)前肌注阿托品、魯米那，術(shù)前靜注頭孢類 1次，靜注甲硝唑或替硝唑1次，對癥止痛（肌注曲馬多0.1）手術(shù)：腰硬聯(lián)合麻下行闌尾切除術(shù)，(術(shù)中若發(fā)現(xiàn)其它病變則退出臨床路徑)術(shù)后：靜注頭孢類1次，靜注甲硝唑或替硝唑1次，靜注止血藥，基礎(chǔ)液體量（3040ml/kg）,(特殊病人另計(jì)),維生素C、B6，不補(bǔ)鉀，術(shù)后視情況吸氧2小時或以上特 殊術(shù)后疼痛則肌注曲馬多或顱痛定等腹帶固定 有無切口及腹腔引流管合并癥對合并癥作相應(yīng)處理飲 食禁食護(hù)理工作護(hù)理級別：一級護(hù)理 入院介紹：病房環(huán)境設(shè)施、醫(yī)院規(guī)章制度及主管醫(yī)生、護(hù)士人員等遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，完成入院評估術(shù)后監(jiān)測生命體征，密切觀察病情如有腹腔引流管者，應(yīng)妥善固定各引流管，并保持通暢活 動臥床休息 術(shù)前會診必要時會診：內(nèi)科、婦科及其它科健康教育術(shù)前心理指導(dǎo)讓患者了解術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的，告知禁食禁水的重要性為其介紹手術(shù)麻醉方式及其產(chǎn)生的生理效應(yīng)，告知早期活動的重要性病情變異無有 原因：知情告知入院告知簽字 手術(shù)簽字 麻醉簽字執(zhí)行醫(yī)師簽名：_ 執(zhí)行護(hù)士：_入院第2天,術(shù)后第1天目 標(biāo)評估術(shù)后療效、了解胃腸功能恢復(fù)情況診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄切口換藥輔助檢查評估全身情況評估：發(fā)熱加重減輕無變化無發(fā)熱，有無惡心嘔吐，有無排氣排便腹部情況評估：腹痛加重減輕無變化有無腹脹有無切口疼痛腸鳴音有無亢進(jìn)入院診斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:瘀滯型濕熱型西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性）局限性腹膜炎治療一 般中 醫(yī)針刺療法：足三里 三陰交西 醫(yī)抗生素：靜注生理鹽水100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Bid，靜注甲硝唑或替硝唑2次，禁食補(bǔ)全量液體（40ml/kg）：液體約2500ml左右,半流食補(bǔ)半量液體（20ml/kg）基礎(chǔ)量補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素，補(bǔ)鉀3-6g，不用TPN。特 殊腹帶固定切口換藥合并癥對合并癥作相應(yīng)處理飲 食半流食 禁食 其它：活 動下床活動 護(hù)理工作護(hù)理級別：一級護(hù)理 口腔護(hù)理針刺療法，促進(jìn)胃腸恢復(fù)神燈照射如有腹腔引流管者，嚴(yán)格按無菌操作更換腹腔引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄隨時觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 會診健康教育指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸的方法講解術(shù)后多活動的意義及重要性病情變異無有 原因：知情告知 填表日期：_年_月_日 住院號： 執(zhí)行醫(yī)師簽名：_ 執(zhí)行護(hù)士：_住院第3-7天（術(shù)后2-6天）目 標(biāo)評估治療效果診療工作各級醫(yī)師查房切口換藥輔助檢查對異常檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)查，并結(jié)檢查結(jié)果行相應(yīng)處理。 病情評估全身情況評估：發(fā)熱加重減輕無變化，有無惡心嘔吐，有無排氣排便有無進(jìn)食。腹部情況評估：腹痛加重減輕無變化有無腹脹有無切口疼痛腸鳴音有無亢進(jìn)，有無切口感染（退出臨床路徑）入院診斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:瘀滯型濕熱型西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性）局限性腹膜炎藥物治療一 般中 醫(yī)針刺療法（首選）：足三里三陰交西 醫(yī)靜注生理鹽水100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Bid ，靜注甲硝唑或替硝唑2次，如禁食：補(bǔ)全量液體；如進(jìn)半流食補(bǔ)半量液體；進(jìn)食量正常，不補(bǔ)液體 特 殊切口換藥合并癥對合并癥作相應(yīng)處理飲 食普食 半流食活 動下床活動 護(hù)理工作護(hù)理級別：二級護(hù)理針刺療法，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)神燈照射隨時觀察患者病情變化生活護(hù)理 健康教育告知術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5為術(shù)后吸收熱，3天后體溫逐漸下降，為機(jī)體正常反應(yīng)飲食指導(dǎo)告知傷口換藥的意義病情變異項(xiàng)目：查看傷口情況如有感染則退出路徑原因：知情告知填表日期：_年_月_日 住院號：_ 執(zhí)行醫(yī)師簽名：_ 執(zhí)行護(hù)士：_住院第8天術(shù)后第7天）目 標(biāo)術(shù)后康復(fù)，治愈出院診療工作 檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查及復(fù)診日期開出院診斷書 完成出院記錄 輔助檢查診 斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:瘀滯型濕熱型西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性）局限性腹膜炎治療一 般中 醫(yī)根據(jù)腹腔感染情況，評估腸粘連可能性個體化應(yīng)用復(fù)方大承氣湯，預(yù)防粘連性腸