腦出血治療進展PPT課件.ppt

腦出血 1 非創(chuàng)傷性腦出血 腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血 可破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔 2 腦出血好發(fā)部位 A腦葉 大腦前 中 后動脈的皮層穿支動脈B基底節(jié) 大腦中動脈豆紋動脈C丘腦 大腦后動脈的丘腦膝狀體動脈D腦橋 基底動脈旁正中支E小腦 小腦前下 后下 上動脈 3 主要內(nèi)容 4 主要內(nèi)容 5 簡介 6 發(fā)病率增加原因 老齡化血壓控制不良使用抗凝藥溶栓治療抗血小板藥物應(yīng)用 控制血壓可能有助于降低人群的發(fā)病率 FeiginVL LawesCMM BennettDA AndersonCS Strokeepidemiology areviewofpopulation basedstudiesofincidence prevalence andcase fatalityinthelate20thcentury LancetNeurol2003 2 43 53 7 8 腦內(nèi)血腫的病因 診斷及特點 9 Moyamoyadisease 10 主要內(nèi)容 11 病理生理學(xué) 12 13 73 的患者在發(fā)病3小時內(nèi)發(fā)生血腫擴大35 出現(xiàn)血腫擴大的臨床癥狀 14 上面一排 A 螺旋CT顯示超急性期血腫 基底節(jié)區(qū)及丘腦小出血灶B 出血后151minC 又過了82分鐘血腫擴大D 又過了76分鐘 血腫穩(wěn)定下面一排 螺旋CT顯示血腫進行性擴大 血腫周圍血腫出現(xiàn) 綠色顯示血腫周圍水腫 E 出血之前F 癥狀出現(xiàn)后4小時在基底節(jié)區(qū)有一個小血腫G 14小時 血腫破入側(cè)腦室 出現(xiàn)新的占位效應(yīng)及中線移位H 28小時 腦積水加重 早期血腫旁水腫I 73小時 占位效應(yīng)繼續(xù)增大 血腫周圍顯著水腫J 7天 血腫有所吸收 周圍水腫更加明顯 15 病理生理學(xué) 14天 FiguresprovidedbyJRicardoCarhuapoma JohnsHopkinsMedicalInstitution Baltimore MD USA 16 病理生理學(xué) 3h 血腫仍有擴大的可能 水腫高峰期 早期較大的水腫體積與血腫體積相關(guān) 是預(yù)后的最大預(yù)測因素 12h 24h 5 6d 73 的患者在發(fā)病3小時內(nèi)發(fā)生血腫擴大35 出現(xiàn)血腫擴大的臨床癥狀 血腫周圍旁水腫增大 17 主要內(nèi)容 18 診斷 19 臨床表現(xiàn) 意識水平下降顱內(nèi)壓增高血腫壓迫造成丘腦及腦干受壓影響網(wǎng)狀激活系統(tǒng)皮層神經(jīng)元苯二氮卓受體增加 小的深部病灶 運動 感覺障礙幕上腦深部出血累及殼核 尾狀核 丘腦高級皮層功能缺損失語癥忽視眼球注視分離偏盲 神經(jīng)機能聯(lián)系不能 20 死亡率 21 主要內(nèi)容 22 23 治療總原則 24 治療總原則 25 治療總原則 進入治療經(jīng)驗的中心神經(jīng)科重癥監(jiān)護室教學(xué)醫(yī)院更有優(yōu)勢避免僅針對單一病生機制進行治療實施組織化 多模式治療 26 27 早期評價及治療 28 早期外科手術(shù)指征 外科手術(shù)血腫碎吸去骨瓣減壓側(cè)腦室置管引流 癥狀迅速惡化 小腦幕切跡疝 影像學(xué)上腦積水 影像上的占位效應(yīng) 早期外科手術(shù) 內(nèi)科處理過度通氣靜脈應(yīng)用甘露醇 1 NaffNJ TuhrimS Intraventricularhemorrhageinadults complicationsandtreatment NewHorizons1997 5 359 63 2 NaffNJ CarhuapomaJR WilliamsMA etal Treatmentofintraventricularhemorrhagewithurokinase effectson30 daysurvival Stroke2000 31 841 47 3 NaffNJ HanleyDF KeylPM etal Intraventricularthrombolysisspeedsbloodclotresolution resultsofapilot prospective randomized double blind controlledtrial Neurosurgery2004 54 577 83 29 30 急性期止血治療 VII因子 31 FAST 心絞痛間歇性跛行深靜脈血栓形成腦梗死心肌梗死 32 FAST試驗設(shè)計及入組情況 II臨床試驗 滿足入組條件399人 18歲頭CT自發(fā)性腦出血3小時內(nèi) 發(fā)病1小時到院 試驗設(shè)計多中心 隨機 雙盲 對照2002 8 2004 373中心用藥方法凍干粉溶于無菌鹽水中2分鐘靜脈注射 80ug kg297 40ug kg108 安慰劑96 33 FAST結(jié)果 II臨床試驗 P 0 07 P 0 05 P 0 02 P 0 01 34 FAST結(jié)果 II臨床試驗 與安慰劑相比 治療組血腫體積增加量隨劑量的增大而降低 35 FAST結(jié)果 II臨床試驗 90天生存曲線治療組比安慰劑組死亡率下降了近35 p 0 02 治療組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異 p 0 10 36 FAST結(jié)果 II臨床試驗 p 0 020 0080 020 004 37 FAST結(jié)果 II臨床試驗 發(fā)生栓塞事件的比例沒有統(tǒng)計學(xué)差異 p 0 12 38 FAST結(jié)果 II臨床試驗 rFVIIa可改善患者90天預(yù)后且相對安全 39 FAST試驗設(shè)計及入組情況 III期臨床試驗 滿足入組條件841人 18歲頭CT自發(fā)性腦出血3小時內(nèi) 發(fā)病1小時到院 試驗設(shè)計多中心 隨機 雙盲 對照2005 5 2007 2122中心用藥方法凍干粉溶于無菌鹽水中2分鐘靜脈注射 80ug kg297 293 20ug kg276 264 安慰劑286 262 40 FAST III期試驗評價方法 影像學(xué) 次要終點 臨床評分 主要終點及次要終點 41 FAST臨床評分 GCSNIHSS mRSBIeGOSEuroQolRHRSD 42 43 44 45 MayerSA BrunNC BegtrupK etal EfficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactorVIIforacuteintracerebralhemorrhage NEnglJMed2008 358 2127 37 46 MayerSA BrunNC BegtrupK etal EfficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactorVIIforacuteintracerebralhemorrhage NEnglJMed2008 358 2127 37 47 FAST III期試驗結(jié)論 rFVIIa 48 49 處理顱內(nèi)壓增高引起的占位效應(yīng) 目前的研究結(jié)果由血腫 水腫及梗阻性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高是引起腦出血患者在發(fā)病初死亡的主要原因ICP監(jiān)測可以早期識別意識水平下降患者神經(jīng)功能惡化CPP在50 70mmHg可以改善患者預(yù)后只有小腦幕下疝及由于顱內(nèi)壓增高或占位效應(yīng)引起的急性神經(jīng)功能惡化才能通過使用甘露醇獲益 FernandesHM SiddiqueS BanisterK etal ContinuousmonitoringofICPandCPPfollowingICHanditsrelationshiptoclinical radiologicalandsurgicalparameters ActaNeurochirSuppl2000 76 463 66 50 甘露醇治療腦出血 51 甘露醇治療腦出血 滿足入組條件128人 18歲頭CT自發(fā)性腦出血6天內(nèi)試驗設(shè)計單中心 隨機 雙盲 對照2000 2001用藥方法20 甘露醇100mlq4h連用5天 甘露醇組65 安慰劑組63 2組在患者年齡 GCS 瞳孔是否對稱 錐體束征 血腫部位及體積都無顯著差異 52 甘露醇治療腦出血 53 甘露醇對局部血流的影響 該文獻發(fā)表于2004年 Kalita等人使用SPECT評價了甘露醇對于腦出血患者局部腦血流量的影響 54 甘露醇對局部血流的影響 55 甘露醇對局部血流的影響 結(jié)果 甘露醇不能改善使GCS得到改善 56 甘露醇對局部血流的影響 不對稱指數(shù) 不對稱指數(shù)下降 雖然甘露醇組的不對稱指數(shù)下降但無統(tǒng)計學(xué)意義 且與患者的GCS改變沒有相關(guān)性 57 甘露醇治療腦出血 所以 只有小腦幕下疝及由于顱內(nèi)壓增高或占位效應(yīng)引起的急性神經(jīng)功能惡化才能通過使用甘露醇獲益 QureshiAI GeocadinRG SuarezJI UlatowskiJA Long termoutcomeaftermedicalreversaloftranstentorialherniationinpatientswithsupratentorialmasslesions CritCareMed2000 28 1556 64 58 處理顱內(nèi)壓增高引起的占位效應(yīng) 指南推薦 甘露醇 高張鹽 短期進行過度通氣將CPP維持在70mmHg以上 59 60 血壓管理 45330名患者發(fā)病首次血壓 QureshiAI EzzeddineMA NasarA etal Prevalenceofelevatedbloodpressurein563 704adultpatientswithstrokepresentingtotheEDintheUnitedStates AmJEmergMed2007 25 32 38 61 腦循環(huán)調(diào)節(jié)曲線 平均動脈壓 MAP 在60 160mmHg之間 腦部前毛細(xì)血管進行調(diào)節(jié) 可維持毛細(xì)血管床的腦血流量恒定血壓突然增高 減低超出自動調(diào)節(jié)的高 低限 會打破該平衡腦出血的血壓增高可能是一種代償機制 QureshiAI Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke pathophysiologyandmanagement Circulation2008 118 176 87 62 腦出血急性期血壓應(yīng)該控制在什么范圍 63 血壓管理 腦灌注壓大于70mmHg 64 血壓的管理 65 INTERACT 試驗設(shè)計 入選標(biāo)準(zhǔn) CT時間點 排除標(biāo)準(zhǔn) 18歲CT診斷自發(fā)性腦出血收縮壓增高 150 200mmHg 2次 間隔至少2min 發(fā)病6小時內(nèi)同意隨機分組 明確需要降壓治療或高血壓腦病明確的降壓禁忌 如嚴(yán)重的腦動脈狹窄或腎衰 其他原因引起的腦出血 30天內(nèi)缺血性卒中GCS 3 5 既往殘疾需要早期神外手術(shù)干預(yù) 多中心 隨機 開放 盲法評價預(yù)后 基線 24小時 72小時 INTERACT 66 INTERACT 目標(biāo)血壓140mmHg 目標(biāo)血壓180mmHg 67 167mmHg 153mmHg 157mmHg 146mmHg AndersonCS HuangY WangG etal Intensivebloodpressurereductioninacutecerebralhaemorrhagetrial INTERACT apilotrandomisedtrial LancetNeurol2008 7 391 99 68 69 90天隨訪 2組各有97 的患者完成90天隨訪兩組的死亡及生活依賴沒有統(tǒng)計學(xué)差異 即強化降壓沒有使患者預(yù)后變差 70 INTERACT結(jié)論 腦出血病人早期降壓是可行的 早期降壓似乎能降低血腫擴大體積 尚需更大樣本的臨床試驗證明早期降壓對預(yù)后的影響 1 2 3 71 INTERACT2 2010年4月方案發(fā)表 72 INTERACT2 73 INTERACT2 74 INTERACT2 75 INTERACT2 76 INTERACT2 INTERACT2總體試驗流程 77 INTERACT2 INTERACT2評價流程 78 我們正在關(guān)注繼續(xù)關(guān)注INTERACT 2 79 80 腦室內(nèi)出血及腦積水 腦室內(nèi)出血 IVH 與腦積水是自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的獨立危險因素 STICH 腦室外引流可以減輕腦積水 堵管 感染 81 腦室內(nèi)出血及腦積水 腦室內(nèi)出血 IVH 與腦積水是自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的獨立危險因素 STICH 早期腦室腹腔分流 82 FAST 腦室出血分析 V S 安慰劑組 頭CT基線24小時 基線 24小時 90天NIHSSGCSmRSBarthelIndex 83 FAST 腦室出血分析 24hCT比基線顯示IVH增加2ml以上為腦室出血增加 FAST中的患者基線IVH比例為38 24小時增至45 84 FAST 腦室出血多因素分析 85 FAST 腦室出血預(yù)后 90天隨訪mRS3 5分50 死亡率14 90天隨訪mRS3 5分95 死亡率50 IVH擴大與患者不良預(yù)后密切相關(guān) 86 腦室內(nèi)注射溶栓藥物 CLEAR IVH初步研究表明使用低劑量rt PA 1mgq8h共12次 可以安全有效地增加腦室內(nèi)積血的溶解率目前正在進行CLEAR IVHIII 87 CLEARIII ClotLysis EvaluatingAcceleratedResolutionofIntraventricularHemorrhagePhaseIII 88 CLEARIII 89 CLEARIII 90 CLEARIII 評價指標(biāo) 91 CLEARIII 92 內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血 目前的小樣本前瞻性觀察研究支持內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血入選基本條件 93 內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血 94 內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血 手術(shù)或引流管放置24小時復(fù)查頭CT結(jié)果 95 內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血 2月使用GOS進行隨訪NE高的良好預(yù)后率比EVD組高 p 0 05 神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)積血效果好 患者預(yù)后較好 NE組2名患者分別死于肺炎及急性心肌梗死EVD組2名患者分別死于肺炎以及肺炎合并應(yīng)激性潰瘍 96 內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血 97 內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血 結(jié)果術(shù)后時間45分鐘 3小時 未發(fā)生手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥術(shù)后24小時復(fù)查頭CT顯示24名患者的血腫基本清除且腦積水消失 1名患者交通性腦積水早期出現(xiàn)腦積水的患者14天CT顯示積水進展 但GCS沒有變化 13 15 6月隨訪結(jié)果 應(yīng)為9 15分 98 內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血 應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)清除腦室內(nèi)積血前景光明 但廣泛應(yīng)用尚需更多數(shù)據(jù)的支持 99 100 神經(jīng)外科血腫清除術(shù) STICH SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage STICHII SurgicalTrialinLobarIntracerebralHaemorrhage 101 STICH 102 STICH 103 STICH 104 STICH 兩組的生存曲線沒有統(tǒng)計學(xué)差異 105 STICH 結(jié)論 在治療自發(fā)性幕上腦出血方面 早期外科手術(shù)與最初內(nèi)科保守治療相比并不能改善患者預(yù)后 106 STICHII STICH研究小組對腦出血 排除IVH 手術(shù)與對照進行了Meta分析 107 STICHII 108 STICH與STICHII 109 STICH與STICHII 110 STICH與STICHII 111 STICH與STICHII 112 STICHII 113 MISTIE MinimallyInvasiveSurgeryplusrtPAforIntracerebralHemorrhageEvacuation 114 MISTIE 115 MISTIE 入選標(biāo)準(zhǔn) 116 MISTIE 排除標(biāo)準(zhǔn) 117 MISTIE 排除標(biāo)準(zhǔn) 118 MISTIE 評價指標(biāo) 119 MISTIE 2008年 120 MISTIE 截止到2010年5月5日已入組62名患者 計劃在2010月8月完成全部110例 121 神經(jīng)外科血腫清除術(shù) 其他研究及結(jié)論 122 神經(jīng)外科血腫清除術(shù) 指南推薦 不推薦對96小時內(nèi)的幕上腦出血進行常規(guī)的血腫清除術(shù)推薦對距離腦表面