結(jié)核性腦膜炎.doc

結(jié)核性腦膜炎百科名片結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。目錄簡介 發(fā)病機(jī)理 病理改變 1. 1.腦膜 2. 2.腦血管 3. 3.腦實質(zhì) 4. 4.腦積水病理分型 1. 1.漿液型 2. 2.腦底腦膜炎型 3. 3.腦膜腦炎型 4. 4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型臨床表現(xiàn) 1. （一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期 2. （二）非典型結(jié)核性腦膜炎小兒結(jié)核性腦膜炎 診斷與鑒別診斷 1. （一）診斷依據(jù) 2. （二）鑒別論斷治療 1. （一）一般治療 2. （二）抗結(jié)核治療 3. （三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 4. （四）對癥治療 5. （五）鞘內(nèi)用藥 6. （六）注意事項結(jié)核性腦膜炎預(yù)后 分證論治 預(yù)防常識 注意事項簡介發(fā)病機(jī)理病理改變 1. 1.腦膜 2. 2.腦血管 3. 3.腦實質(zhì) 4. 4.腦積水病理分型 1. 1.漿液型 2. 2.腦底腦膜炎型 3. 3.腦膜腦炎型 4. 4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型臨床表現(xiàn) 1. （一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期 2. （二）非典型結(jié)核性腦膜炎小兒結(jié)核性腦膜炎診斷與鑒別診斷 1. （一）診斷依據(jù) 2. （二）鑒別論斷治療 1. （一）一般治療 2. （二）抗結(jié)核治療 3. （三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 4. （四）對癥治療 5. （五）鞘內(nèi)用藥 6. （六）注意事項 結(jié)核性腦膜炎預(yù)后 分證論治 預(yù)防常識 注意事項展開編輯本段簡介結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 6周，是小 結(jié)核性腦膜炎兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。 編輯本段發(fā)病機(jī)理小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。 原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎-菌瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。 編輯本段病理改變1.腦膜腦膜彌漫性充血，腦回普遍變平，尤以腦底部病變最為明顯，故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳 間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。 2.腦血管早期主要表現(xiàn)為急性動脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變越明顯，可見閉塞性動脈內(nèi)膜炎，有炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄，終致腦實質(zhì)軟化或出血。北京兒童醫(yī)院152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，發(fā)現(xiàn)腦血管病變者占61.2%。 結(jié)核性腦膜炎-菌3.腦實質(zhì)炎性病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì),或腦實質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%，有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%。 4.腦積水結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水腦水腫。初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加；后期由于腦膜炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，這兩種情況，可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴(kuò)大，腦實質(zhì)受擠壓而萎縮變薄，上述病理資料證實。有腦室擴(kuò)張者占64.4%，且腦積水發(fā)生甚早，有4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水。 編輯本段病理分型根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可以人靈4型： 1.漿液型其特點是漿液滲出物只限于顱底，腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。 2.腦底腦膜炎型炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度 結(jié)核性腦膜炎菌的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。 3.腦膜腦炎型炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì)。可見腦實質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤。可引起局灶性癥狀。除腦膜刺激征、顱神經(jīng)受損及腦實質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。 4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。 編輯本段臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。 （一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期1.前驅(qū)期（早期）約1 2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱 結(jié)核性腦膜炎-CT片，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。 2.腦膜刺激期（中期）約1 2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。 3.晚期（昏迷期）約1 2周 意誤障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 （二）非典型結(jié)核性腦膜炎1.較大兒童患結(jié)腦時，多因腦實質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可1109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。 2.有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐?？梢娨暽窠?jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有 結(jié)核性腦膜炎切片中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。 3.因中耳、乳突結(jié)核擴(kuò)散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。 4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。 編輯本段小兒結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎是由于結(jié)核菌侵犯腦膜、腦實質(zhì)所引起的炎癥，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型，多見于5歲以下小兒，感染源主要是來自患有開放性肺結(jié)核的成人，傳播途徑以呼吸道為主，往往在初染結(jié)核后6個月到1年內(nèi)發(fā)病。早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為食欲差、逐漸消瘦、睡熟后出汗多，長期不規(guī)則的低熱，診斷治療不及時，病情逐漸加重至出現(xiàn)高熱抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，病死率達(dá)100%。自卡介苗普遍接種和抗結(jié)核藥物的應(yīng)用以來，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和病死率已明顯下降。但診斷不及時和治療不當(dāng)，病死率和后遺癥的發(fā)生仍然較高。因此積極預(yù)防、早期診斷、早治療是降低發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。 編輯本段診斷與鑒別診斷小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.824%死亡，晚期診治者則有40.6 72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。 （一）診斷依據(jù)1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、 結(jié)核性腦膜炎-臨床頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。 2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。 3.腦脊液檢查 （1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般為0.05 0.5109/L，（50 500/mm3），急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高，甚至可超過1109L，疾病早期細(xì)胞數(shù)可能在0.05109L以下甚至正常。細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主，可占7080，少數(shù)病例早期中性粒細(xì)胞可超過50，球蛋白試驗陽性，蛋白定量增加，多在0.4gL以上，一般為13gL，如超過3gL應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少，常在1.65mmolL以下（30mmdl）。腦脊液糖含量是血糖的6070，在測定腦脊液糖的同時應(yīng)測血糖，以便比較。氯化物含量常低于102.6mmolL（600mg/dl）甚至85.5mmolL（500mg/dl）。糖 與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中1224小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)或豚鼠接種，有助于最后確診，但須時較久，對早期診斷的意 結(jié)核性腦膜炎義不大。對培養(yǎng)陽性者，應(yīng)作藥物試驗，以供調(diào)整化療時參考。 （2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗 可采用3HTdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。 （3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高IgM不增高。 （4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。均有助于鑒別論斷。 4.其它檢查 （1）結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。 （2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)腦脊液有改變者可以肯定論斷。 （3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。 （二）鑒別論斷結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。 1.化膿性腦膜炎 年齡較大兒可因腦實質(zhì)下結(jié)核病灶破潰大量結(jié)核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦，均可出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。 2.病毒性腦膜腦炎 腦脊液細(xì)胞輕一中度升高、以單核細(xì)胞為主、蛋白升高等須與結(jié)腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜刺激征出現(xiàn)早，可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量均低于300mg/L。 3.新型隱球菌腦膜炎 二者臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)生化改變極為相似，但新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢，腦壓增高顯著、頭痛劇烈，可有視力障礙，而顱神經(jīng)一般不受侵害，癥狀可暫行緩解。腦脊液涂片墨汁染色找到隱球菌孢子，或沙氏培養(yǎng)生長新型隱球菌即可確診。 結(jié)核性腦膜炎與化膿、病毒性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜炎等疾病的鑒別要點見表8-5。 常見腦膜炎的鑒別 臨床特征 腦 脊 液 特殊檢查 外觀 壓力毫米水柱 細(xì)胞數(shù)106/L 蛋白質(zhì)mg/d 糖mg/d 氯化物 mg/d 正常 清亮 50200 010 1545 5090 680750 慢性化膿性腦膜炎 起病急，有 病灶，全身中毒癥狀明顯。 混濁 膿樣 200750 數(shù)百、數(shù)千數(shù)萬中性高 501000 明顯降 低或O 正?；蛏缘停?00） 涂片或培養(yǎng)化膿菌陽性 病毒性腦膜炎 起病急、病情較輕 、予后好 清亮 正常或略高 正?；蚵栽?正?；蚵栽?正?；蚵栽?正常 血補(bǔ)體結(jié)合試驗中和試驗陽性乳酸鹽不高IgA、IgM不高。 新型隱球菌腦膜炎 病程長腦壓高、面癱罕見、OT 混濁 200750 數(shù)百 45500 減少或O 600 墨汁染色或培養(yǎng)陽性 結(jié)核性腦膜炎 起病緩、漸惡化痙攣性癱瘓、驚厥、昏迷 清亮或毛玻璃樣 150750 50100或更多淋巴細(xì)胞多 451000有薄膜形成 減少300 減低30mg/dl IgG、IgA增高 *乘以0.01即換算成法定單位（g/l） 糖乘以0.055氯化物乘以0.171即換算成法定單位（mmol/L） 編輯本段治療（一）一般治療早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采 利福平光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。 （二）抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的聯(lián)用方案查異菸肼、鏈霉素和乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏?；異菸肼、利福平和鏈霉素；異菸肼、利福平和乙胺丁醇。具體用法、劑量、療程見表8-4。 （三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強(qiáng)的松每日12mg/kg口服，療程612周，病情好轉(zhuǎn)后46周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.251mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 10mg/kg靜點3 5天后改為強(qiáng)的松口服。 （四）對癥治療1.腦壓增高 （1）20%甘露醇5 10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 6小時一次，50%葡萄糖2 4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 40mg/kg分2 3次服用3天、停4天。 （3）必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。 2.高熱、驚厥 按后章處理。 3因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。 （五）鞘內(nèi)用藥對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。常用藥物為地塞米松：2歲以下0.25 0.5mg/次，2歲以上0.5 5mg/次，用鹽水稀釋成5ml。緩慢鞘內(nèi)注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 14次為一療程。不宜久用。異菸肼能較好的滲透到腦脊液中達(dá)到有效濃度，一般不必用作鞘內(nèi)注射，對嚴(yán)重的晚期病例仍可采用，每次25 50mg，隔日一次，療程7 14次，好轉(zhuǎn)后停用。 （六）注意事項1 時機(jī)不當(dāng) 結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時機(jī)。據(jù)統(tǒng)計：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。 2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足 聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥 異煙肼聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥，見表1。表1 目前推薦主要一線抗結(jié)核藥（略） 注：注意藥物毒副作用 3 是否合理應(yīng)用激素 對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥，但必須在抗結(jié)核前提前應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程68周為宜。 4 是否及時處理并發(fā)癥 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。 5 有無混合感染 如結(jié)核性腦膜炎同時有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。 6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。 7 有無基礎(chǔ)疾病 如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。 8個體差異 由于個體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。 編輯本段結(jié)核性腦膜炎預(yù)后近幾年來，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。腦脊淮檢查正常。療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。 編輯本段分證論治1風(fēng)痰上擾 (1)治法：熄風(fēng)化痰，開竅定驚。 (2)方劑：滌痰湯(濟(jì)生方)加減。 (3)組成：僵蠶10g，石菖蒲10g，竹茹10g，法半夏10g，茯苓15g，郁金10g，鉤藤15g，遠(yuǎn)志10g，全蝎5g。 (4)備選方：半夏白術(shù)天麻湯加減。炙半夏10g，天麻10g，茯苓10g，白術(shù)10g，甘草10g，橘紅10g。 (5)加減：若驚厥者，加石決明、龍齒；低熱盜汗者，加地骨皮、白薇、 溫病條辨煅牡蠣；納差者，加雞內(nèi)金、麥芽。 (6)臨證事宜：本方善于滌痰開竅，多治實證，若兼有陰虛之象，則應(yīng)注意滋陰熄風(fēng)。 2熱盛動風(fēng) (1)治法：清肝瀉熱，熄風(fēng)啟竅。 (2)方劑：羚角鉤藤湯(通俗傷寒論)加減。 (3)組成：羚羊角粉O5g，鉤藤15g，生地黃10g，白芍15g，丹皮10g，夏枯草15g，大青葉10g，桑白皮10g，全蝎5g，蟬衣10g，石菖蒲10g。 (4)備選方：鉤藤飲加減。鉤藤10g，羚羊角O3g(磨粉沖服)，全蝎5g，人參3g，天麻6g，甘草3g。 (5)加減：若熱盛口渴者，加石膏、知母；舌紅苔少者，加石斛、麥冬；神昏不省人事者，加安宮牛黃丸；偏癱者，加忍冬藤。 (6)臨證事宜：本方主治熱盛動風(fēng)之證，若熱邪內(nèi)閉，神志昏迷者，則要配合安宮牛黃丸、紫雪丹等清熱開竅之品。 3陰虛風(fēng)動 (1)治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。 (2)方劑：三甲復(fù)脈湯(溫病條辨)加減。 (3)組成：龜甲15g，鱉甲15g，牡蠣15g，白芍15g，麥冬10g，生地黃15g，僵蠶10g，蟬衣10g，鉤藤15g，甘草3g，忍冬藤15g。 (4)備選方：大定風(fēng)珠(溫病條辨)加減。生白芍20g，阿膠10g，龜甲15g，地黃15g，麻仁5g，五味子5g，生牡蠣15g，麥冬15g，炙甘草10g，雞子黃2個，鱉甲10g。 (5)加減：若神呆、苔膩者，加石菖蒲、郁金；大便秘結(jié)者，加火麻仁。 (6)臨證事宜：本方主治溫病邪熱羈留下焦，熱深厥甚，真陰大虧，虛風(fēng)內(nèi)動，若陰液雖虛，而邪氣猶盛者，非本方所宜。 4氣陰兩虛 (1)治法：養(yǎng)陰熄風(fēng)，益氣通絡(luò)。 (2)方劑：生脈散(內(nèi)外傷辨惑論)加味。 (3)組成：太子參30g，麥冬10g，五味子5g，山藥15g，女貞子15g 六君子湯，旱蓮草10g，浮小麥30g，煅牡蠣30g，全蝎5g，鉤藤15g，忍冬藤15g。 (4)備選方：阿膠雞子黃湯加減。阿膠lOg，生白芍lOg，石決明15g，鉤藤15g，生黃地15g，生牡蠣15g，茯神木15g，絡(luò)石藤10g，炙甘草6g，雞子黃2個。稀薟草。 (6)臨證事宜：本方益氣生津，本證多兼陰虛風(fēng)動之象，應(yīng)注意加用滋陰熄風(fēng)之品。 5脾腎虛衰 (1)治法：溫補(bǔ)脾腎，平肝熄風(fēng)。 (2)方劑：六君子湯(外科正宗)加減。 (3)組成：黨參30g，黃芪30g，白術(shù)10g，茯苓20g，附片6g，天麻15g，遠(yuǎn)志10g，膽南星15g。 (4)備選方：附子理中丸(三因方)加減。人參10g，白術(shù)10g，干姜10g，炙甘草6g，黑附子6g，石決明15g，鉤藤15g。 (5)加減：抽搐甚者，加全蝎、蜈蚣；嘔吐甚者，加竹茹、姜半夏。 (6)臨證事宜：本證多為本病遷延日久，脾腎俱虛，且多陰虛風(fēng)動之象，應(yīng)注意滋陰熄風(fēng)、平肝熄風(fēng)等。 編輯本段預(yù)防常識對于有密切結(jié)核病接觸史或有結(jié)核病的患者，一旦出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直表現(xiàn)則應(yīng)及早到醫(yī)院就診以搶得治療先機(jī)。本病是一消耗性疾病，在治療期間應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，當(dāng)然，應(yīng)該提醒的仍是對本病的治療切不可半途而廢，不能以癥狀和體征的改善甚至消失作為終止治療的依據(jù)。預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是防止小兒受到結(jié)核感染，有效措施如下：必須做好GG初種及復(fù)種工作經(jīng)驗證明，有效的GG接種可防止或減少結(jié)腦的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察，結(jié)腦患兒多為未接