CKD患者心血管風險改善 綜合管理PPT精品醫(yī)學課件

CKD患者心血管風險改善綜合管理 1 主要內(nèi)容 2 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風險管理策略3 鈣磷代謝管理 慢性腎病患者發(fā)生心血管事件風險高 3 基準 無糖尿病 腎病 腎病 糖尿病 糖尿病 腎病 心肌梗死累積發(fā)生率 時間 年 總共423例患者 其中CKD患者中合并糖尿病100例 不合并糖尿病168例 非CKD患者中有糖尿病29例 無糖尿病126例 前瞻性觀察糖尿病 腎病發(fā)生心血管事件的風險 隨訪時間為10年 ClinJAmSocNephrol6 1385 1392 2011 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 心血管事件是CKD患者首位死亡原因 4 超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病1 2 患者比例 58 19 ShulmanNB etal Hypertension 1989May 13 5Suppl I80 93 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease Evaluation Classification andStratification CKD心血管風險嚴重 需積極防治 隨CKD程度加重患者血管病變比例增高 5 組間P 0 001 GFR mL min 1 732 3支冠脈血管病變比例 n 162 n 262 n 90 匯總5項非ST段抬高ACSTIMI研究 共13307例患者 15 7 患者GFR 60mL min 1 732其中一項研究的536例患者進行了冠脈造影評估GFR水平與臨床事件的相關性 C MichaelGibson etal EuropeanHeartJournal 2004 25 1998 2005 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 高血壓與CKD互相加重血管病變 最終導致心血管事件發(fā)生 6 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 CKD患者目前治療現(xiàn)狀不容樂觀 應重視優(yōu)化管理 WangS etal Nephrology Carlton 2015Jul 20 7 474 84 7 中國中老年人群的CKD患病率十分驚人 而疾病知曉率和治療率卻低得不成比例 CKD的總體患病率為11 5 CKD患者對其疾病診斷的知曉率僅8 7 僅4 9 的患者接受治療隨著年齡的增加 知曉率和治療率也進一步降低 我國在降低CKD患病率和提高患者知曉率及治療率方面需加大工作力度 CKD相關工作應與其他慢性病工作聯(lián)合開展 包括積極推進健康的生活方式和制定CKD篩查 治療 控制全面策略 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 8 CKD患者的全程化管理 1 2 3 4 控制血壓 降低蛋白尿 改善腎功能 降低心血管風險 不影響鈣磷代謝調(diào)節(jié) 主要內(nèi)容 9 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風險管理策略3 鈣磷代謝管理 高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨立危險因素 XueH etal PLoSOne 2015Dec15 10 12 e0144438 10 高血壓前期和理想血壓新發(fā)CKD事件的累積Kaplan Meier曲線 這是首個中國評估高血壓前期與新發(fā)CKD之前關系的長期隨訪研究4年隨訪發(fā)現(xiàn) 有高血壓前期癥狀的人群新發(fā)CKD的風險顯著高于血壓正常組 2 10vs 1 46 此外 進一步的研究發(fā)現(xiàn) 在中國人群中 高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨立危險因素 隨訪 月 累積發(fā)生率 0 理想血壓1 高血壓前期X2 17 73P 0 001 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 盡早選擇有腎保護作用的降壓藥是CKD患者心腎進一步獲益的關鍵 11 RASI因其機制具有腎保護作用 權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1 4 各降壓藥心腎適應證 JamesPA OparilS2 CarterBL1etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 中國高血壓防治指南 2013年 臨床診療指南 腎臟病學分冊 2009年版 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2004 43 S1 S290 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱 也提示及早開展腎臟保護極其關鍵 12 盡管CKD患者中最佳血壓尚無定論 但是血壓控制的生存獲益無疑會隨著腎病進展而減弱 與120 80mmHg相比的死亡風險 一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人 中位隨訪5 8年 旨在評估血壓和CKD患者生存率的關系 KovesdyCP BleyerAJ MolnarMZ etal AnnInternMed 2013Aug20 159 4 233 42 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 權(quán)威指南一致推薦 長期平穩(wěn)有效地控制血壓是重要的降壓原則 13 JNC8高血壓指南 2010年中國高血壓防治指南 2011年NICE高血壓指南 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 長期血壓控制可降低CKD患者ESRD死亡風險 2015ASN SA PO616 ElaineKu etal KidneyWeek2015 JASNAbstractSupplement SA PO616 14 為進一步解釋嚴格的BP控制與ESRD患者死亡風險降低間的相關性 研究者對AASK研究 非裔美國人腎病研究 進行了平行分析 并對AASK研究與MDRD研究 腎病飲食調(diào)節(jié)研究 的數(shù)據(jù)進行了事后匯總分析 AASK延長隨訪 n 397 顯示 與常規(guī)血壓組相比 嚴格血壓組的ESRD 總體死亡及ESRD后死亡風險分別為0 94 0 92和0 92 MDRD AASK匯總分析 n 19 7 顯示 ESRD 總體死亡 ESRD后死亡的風險為0 90 0 87和0 78 長期隨訪中ESRD后的死亡風險 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 減少血壓波動 有助于改善CKD血管內(nèi)皮功能 ChikaraNakano etal Hypertensionresearch 2015 38 3 193 8 15 CKD患者中影響eGFR的因素 單一線性回歸分析 研究者對2006 2010年間150例規(guī)律隨訪的非透析CKD患者數(shù)據(jù)進行了分析 評估了不同隨訪間收縮壓變異對CKD患者腎臟及內(nèi)皮功能的影響 結(jié)果顯示 eGFR與血壓波動性呈顯著負相關 注 CV 變異系數(shù) CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 強化降壓治療為CKD人群帶來腎臟和心血管獲益 16 LvJ EhteshamiP SarnakMJ etal CMAJ 2013Aug6 185 11 949 57 對7項研究 9287例CKD患者數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)性綜述及meta分析旨在評估強化降壓治療對CKD患者的腎臟和心血管的作用研究證實 強化降壓治療降低CKD患者腎衰風險 改善ESRD死亡風險 更多心血管獲益 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 各大權(quán)威指南推薦ARB作為CKD患者降壓中的首選之一 17 JNCN8 ESH ESC2013 CHEP2013和KDIGO2012權(quán)威指南中均特別推薦ARB為CKD患者的首選藥物 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 2016最新Meta分析結(jié)果顯示 ARB類藥物可長期 顯著降壓 預防心腦血管事件 AkioyamenLetal JAmSocHypertens 2016Jan 10 1 55 69 18 一項針對高血壓的系統(tǒng)性回顧和meta分析 分析長期使用血管緊張素受體阻滯劑 ARB 類降壓藥的心血管和腦血管 如卒中 結(jié)局 與安慰劑相比 ARB明顯降低收縮壓 與安慰劑相比 ARB明顯降低舒張壓 經(jīng)ARB治療顯著降低平均收縮壓 WMD 4 86 95 CI 6 19 3 53mmHg CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 ARB可顯著提高非透析依賴性CKD患者生存 QinYetal PharmacoepidemiolDrugSaf 2016Jan19 doi 10 1002 pds 3941 Epubaheadofprint 19 研究 HR 95 CI 權(quán)重 利于使用AECI ARB 利于未使用AECI ARB 一項觀察性meta分析 共納入10個隊列研究 meta分析結(jié)果顯示 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 IDNT事后分析 ARBvs 對照組 氨氯地平組eGFR下降速度顯著更慢 顯著延緩腎臟病的進展 NephrolDialTransplant2012 27 2255 2263 20 eGFR較基線改變 ml min 1 73m2 時間 月 注 與氨氯地平 對照組相比 厄貝沙坦組eGFR下降速度顯著更低 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 IDNT事后分析 服用ARB和降低SBP均是心衰事件減少的顯著預測因子 JAmSocNephrol2005 16 2170 2179 21 SBP降低 每20mmHg 厄貝沙坦 vs 氨氯地平 對照組 SBP降低 厄貝沙坦 P 0 001 P 0 013 P 0 0001 心衰事件風險 共納入合并高血壓的2型糖尿病所致腎臟病患者1715例 停用ARB ACEI CCB10天后 進行隨機分組 分別給予厄貝沙坦75mg d 氨氯地平2 5mg d和安慰劑 如能耐受 在第2周末 研究藥物劑量加倍 如能耐受 在第4周末 研究藥物劑量再次加倍 達到最大劑量 厄貝沙坦300mg d 氨氯地平10mg d和安慰劑 平均隨訪2 5 2 6年 研究主要終點 發(fā)生復合終點事件 血肌酐加倍 終末期腎病 或死亡 的時間 次要終點 發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的時間 心血管死亡 非致死性心梗 心衰住院 腦卒中 踝關節(jié)以上的截肢或血運重建 心臟血管 頸動脈 外周血管 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 主要內(nèi)容 22 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風險管理策略3 鈣磷代謝管理 CKD患者中蛋白尿 微量白蛋白尿比例較高 LinBoetal BMCNephrology2014 15 36 23 白蛋白尿定義 尿白蛋白肌酐比值 ACR 30mg g 該橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示 蛋白尿 微量白蛋白尿患者數(shù)據(jù)更大 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 蛋白尿可預測CKD的卒中風險 DanielleK Sandsmarketal Stroke 2015 46 2075 2080 24 無卒中生存比例 蛋白尿 mg 天 根據(jù)蛋白尿的程度 Kaplan Meier曲線的無卒中生存比例 隨訪 年 研究顯示 蛋白尿排泄量程度越嚴重 其無卒中生存的比例越低 卒中風險 HR CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 基線蛋白尿及蛋白尿改變均是腎臟病終點事件的顯著預測因子 KidneyInternationa 2004 66 92 99 101 25 基線ACR加倍 腎臟病事件發(fā)生率顯著增加2 15倍 P 0 0001 ACR減半 基線 6個月 腎臟病事件發(fā)生率顯著降低59 P 0 0001 ACR 尿白蛋白 尿肌酐比值 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 2015年新西蘭國家共識聲明 eGRF和蛋白尿值與CKD預后顯著相關 2015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement 26 綠色 低風險 如沒有其他腎臟疾病標志物 無CKD 黃色 適度的風險增加 橘色 高風險紅色 風險極高 KDIGOCKD共識 對CKD的分類和預后風險 GFR水平階段 描述和范圍 ml min 1 73m2 蛋白尿水平階段 描述和范圍 KDIGO2012共識聯(lián)盟 CKD預后的GFR和蛋白尿的類別 統(tǒng)一改成SI A3嚴重增加 30mg mmol 輕微下降 輕到中度下降 中度到嚴度下降 嚴度下降 腎衰竭 A1正常至輕度增加 3mg mmol A2中度增加3 30mg mmol 正常或高 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 2015CKD共識聯(lián)盟指出 eGFR和ACR相對風險控制與全因和心血管死亡密切相關 2015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement 27 心血管死亡 全因死亡 備注 ACR為國際單位 已從北美原始單位轉(zhuǎn)換過來 微量白蛋白尿與尿白蛋白 肌酐 ACR 3 30mg mmol比率 微量白蛋白尿的范圍內(nèi) 相當于30 299北美單位 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 2014年BC指南建議目標 腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降 10 15 2014BCGuideline 28 腎功能的測量 Cr eGFR 至少6個月 藥物的任何改變 如ACEI ARB或利尿劑 醫(yī)療干預或臨床表現(xiàn) 目標 腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降 10 15 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 2014改善全球腎臟病預后組織 KDIGO 指南推薦采用ARB藥物降低尿蛋白 若尿蛋白水平 30mg 24h時 合并糖尿病的CRF患者可單用一種ARB或ACEI藥物 若尿白蛋白水平 300mg 24h時 無論是否合并糖尿病 均推薦采用ARB或ACEI藥物降低尿蛋白 NephrolDialTransplant 2014 29 490 496 29 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 聯(lián)用ARB 尿蛋白 白蛋白排泄率顯著下降 MaiYanagi etal HypertensionResearch 2013 36 262 269 30 P 0 030 P 0 005 UPCR 尿蛋白排泄率 0 15g每克肌酐 UACR 尿白蛋白排泄率 30mg每克肌酐 聯(lián)用ARB n 23 未使用ARB n 23 聯(lián)用ARB n 23 未使用ARB n 23 一項隨機 開放 平行對照研究 共納入46例夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者 隨機分配聯(lián)用ARB組 n 23 和未聯(lián)用ARB組 n 23 自基線治療16周 評估聯(lián)用ARB對夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者的優(yōu)先改善情況 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 IDNT事后分析 ARB顯著且持續(xù)降低蛋白尿 NephrolDialTransplant2012 27 2255 2263 31 注 蛋白尿 包括白蛋白 亨利氏篇上皮細胞所分泌的蛋白和一些免疫球蛋白輕鏈等 若尿蛋白 150mg d 稱為蛋白尿白蛋白尿 包括微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg d 巨量白蛋白尿 尿白蛋白 300mg d 在第2個月 厄貝沙坦較對照組更顯著降低蛋白尿 在隨后的3 48個月 厄貝沙坦維持穩(wěn)定的蛋白尿下降速度 約1g 24h CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 主要內(nèi)容 32 CKD心血管風險嚴重 需積極防治 CKD患者心血管風險管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風險管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風險管理策略3 鈣磷代謝管理 K DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD3期開始對患者的血鈣 磷等生化指標進行監(jiān)測 K DOQI指南認為 當患者GFR低于60ml min 1 73m2時 血PTH水平開始上升SHPT隨著腎功能惡化而進展 在此期間 血磷 血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化因而上述指標的監(jiān)測應GFR降至60ml min 1 73m2以下時開始1KDIGO指南指出患者可能在CKD3期開始出現(xiàn)CKD MBD 慢性腎病相關性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂 生化異常的改變 因此 需從CKD3期開始進行CKD MBD的檢測2 33 K DOQI AmJKidneyDis