CRRT的嚴(yán)重并發(fā)癥及處理ppt課件

CRRT的嚴(yán)重并發(fā)癥及處理 1 定義 連續(xù)性腎臟替代治療 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 是1995年第一屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議將連續(xù)性血液凈化 continuousbloodpurificationCBP 更名而來 是指所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì) 并對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝 能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì) 按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 并發(fā)癥 技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連接不良 氣栓 水 電解質(zhì)平衡障礙 濾器功能喪失 臨床并發(fā)癥出血 血栓 感染 生物相容性和過敏反應(yīng) 低溫 營(yíng)養(yǎng)丟失 1 出血 建立血管通路對(duì)危重患者的搶救具有至關(guān)重要的作用 但在血管通路建立和拔除時(shí)容易發(fā)生出血 深靜脈留置導(dǎo)管脫落 抗凝劑過量可能導(dǎo)致出血 引起患者低血壓 低血容量 甚至死亡 CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn) 盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng) 長(zhǎng)期保持濾器與體外血路的開放功能 最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率 理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn) 用量要小 可以維持足夠的體外濾器和血路開放時(shí)間 對(duì)血路和濾器的生物相容性沒有影響 或影響很小 作用時(shí)間短 并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi) 檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行 可床旁進(jìn)行 有合適的拮抗劑以對(duì)抗過量 長(zhǎng)期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng) 出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí) 抗凝技術(shù)與方法 全身肝素抗凝法 局部肝素化法 低分子肝素法 無肝素抗凝法 前列環(huán)素抗凝法 局部枸櫞酸鹽抗凝法 全身肝素化法 全身肝素抗凝法 CRRT最常用的方法 常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U kg 維持量5 15U kg h 或500U h 不必因血流量而改變 否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥 大部分患者效果較好 肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) 治療初始 首量20U kg 維持量500u h 持續(xù)輸入 監(jiān)測(cè) 每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次APTT 維持APTT40 45秒 如果APTT 45秒 每小時(shí)減少肝素用量100單位 如果APTT 45秒 增加肝素100u h 肝素是一組糖蛋白構(gòu)成 首先與抗凝血酶III ATIII 結(jié)合 ATIII是凝血酶及因子XIIa XIa IXa Xa含絲氨酸殘基蛋白酶的抑制劑 肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo) 全血部分凝血活酶時(shí)間 WBPTT 準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間 ACT 簡(jiǎn)單常用試管凝血時(shí)間 LWCT 方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓 透析器與血路血塊 全身肝素化法 全身肝素抗凝法 優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單方便 過量可以采用魚精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn) 易出血 易致血小板減少 局部肝素化法 于動(dòng)脈端輸注肝素 速度為1000U h 同時(shí)在靜脈端輸注魚精蛋白 速度為10mg h 保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間 APTT 在130秒左右 全身抗凝作用輕微 局部肝素化法 魚精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系 總體而言 0 8 1 2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素 但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整 低分子肝素抗凝 抗Xa因子的作用強(qiáng) 具有較強(qiáng)的抗血栓作用 出血危險(xiǎn)性小 使用方便 生物利用度較高 首次負(fù)荷量15 20U kg 維持量5 10U kg h 抗Xa因子活性維持在0 4 0 5 ml 魚精蛋白中和劑量不易控制 監(jiān)測(cè)復(fù)雜 無肝素抗凝法 主要用于高危出血傾向的重癥患者 血濾器以生物相容性高者為宜 治療前用5000U L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10 15分鐘 然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗 無肝素抗凝法 血流量 200 300ml min為宜 沖洗間期 30分鐘 沖洗量 100 200ml 沖洗液 生理鹽水 沖洗同時(shí) 關(guān)閉血路 無肝素抗凝法 置換液 以前稀釋法為宜 輸血 CRRT治療過程中 血路內(nèi)盡管避免輸血 以免凝血 前列環(huán)素抗凝法 藥理 抑制血小板粘附與聚集功能 優(yōu)點(diǎn) 半衰期短 抗凝血作維持僅2分鐘左右 較肝素更安全 缺點(diǎn) 停藥24小時(shí)后抗血小板活性仍然存在 無相應(yīng)的拮抗劑 劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗(yàn) 復(fù)雜 易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng) 因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素抗凝 前列環(huán)素抗凝法 方法 初始量為5ng kg min 維持 每20分鐘酌情追加1ng kg min 最大劑量 10 20ng kg min 局部枸椽酸鹽抗凝法 要求 需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽 否則易出現(xiàn)代謝副作用 方法 動(dòng)脈端輸入 濾器內(nèi)濃度約在2 5mmol L 靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和 透析液要求 低鈉 117mmol L 低鹼基 無鈣 含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣 局部枸椽酸鹽抗凝法 優(yōu)點(diǎn) 尿素清除率較高 濾器的開放時(shí)間較長(zhǎng) 缺點(diǎn) 代謝性鹼中毒可高達(dá)26 需要監(jiān)測(cè)血清游離鈣與血?dú)?適應(yīng)模式 CVVH CVVHD CVVHDF 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測(cè) 靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0 20 0 40mmol L動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1 00 1 20mmol L 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測(cè) 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測(cè) 直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用 重組水蛭素 r hirudin 阿曲加班 argatroban 綜合目前的研究結(jié)果 水蛭素和肝素一樣 是一種有效的常規(guī)血透或CRRT抗凝劑 但是由于存在出血可能性 在使用過程中必須密切監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo) 如何選擇抗凝藥物 普通肝素 臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn) 低分子肝素 凝血酶原時(shí)間輕度延長(zhǎng)具有潛在出血患者 枸櫞酸鈉 明顯出血性疾病或出血傾向 無肝素 高度危險(xiǎn)或外科手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的患者 水蛭素 肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者 抗凝方法的比較 出血對(duì)策 合理使用抗凝劑 無出血風(fēng)險(xiǎn)患者可采用普通肝素全身抗凝 有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用枸椽酸鈉局部抗凝較為安全 使用抗凝劑過程中加強(qiáng)巡視 密切觀察有無出血情況 定期檢查凝血功能 在建立血管通路時(shí)操作動(dòng)作應(yīng)輕柔 爭(zhēng)取一次穿刺成功 對(duì)于無需留置導(dǎo)管的患者 治療結(jié)束后應(yīng)在無菌操作下拔出治療導(dǎo)管 局部加壓按壓1 2h 確定無出血方可停止 留置導(dǎo)管期間首先應(yīng)臥床休息 留置導(dǎo)管需用無菌紗布包扎 寬膠布牢固固定 必要時(shí)縫合以免導(dǎo)管脫落引起大出血 2 凝血 當(dāng)抗凝劑量使用不足 且患者處于血流量小 高凝狀態(tài)時(shí) 還有長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)CRRT CRRT機(jī)技術(shù)故障 血泵中斷過久 沒有及時(shí)更換置換液等易導(dǎo)致凝血 血濾器凝血 或管路凝血 的判定 血壓正常 超濾率減少 計(jì)算濾液尿素氮 血尿素氮比值 如果比值小于0 6 判定凝血 體外循環(huán)部分的血液顏色變暗 靜脈回路的血液變冷 體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離 監(jiān)測(cè)跨膜壓力變化 凝血對(duì)策 采用5000 10000IU L肝素生理鹽水對(duì)血液管路 濾器和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗 保持血泵不間斷工作 有故障及時(shí)排除 置換液用完及時(shí)更換 疑有凝血時(shí)立即阻斷血液 利用置換液或生理鹽水沖洗管路 并及時(shí)調(diào)整肝素用量 3血栓 深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)殘存血液如果沒有正確處理會(huì)形成血栓 可能堵塞導(dǎo)管 也可能進(jìn)入患者體內(nèi)引起嚴(yán)重后果 出現(xiàn)凝血時(shí)也可導(dǎo)致血栓 血栓對(duì)策 正確封管 透析結(jié)束后用無菌生理鹽水以 脈沖式 沖洗方式?jīng)_洗頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的動(dòng) 靜脈端 將導(dǎo)管殘余血液沖凈后 取無菌生理鹽水2mL加肝素鈉射液1 25萬單位 2m1 充分混合后 以 模擬彈丸發(fā)射 的推注方式注入 快速夾閉 避免血液逆流 防止血栓形成 導(dǎo)管維護(hù) 每月1次 無菌生理鹽水2mL加尿激酶l0萬單位 肝素1 25萬單位 2m1 封管 預(yù)防血栓形成 當(dāng)導(dǎo)管回抽無血 血栓形成時(shí)溶栓方法 5 15萬u尿激酶加生理鹽水3 5mL分別注入動(dòng)靜脈端 保留15 20min 然后回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊 若一次無效 可重復(fù)進(jìn)行2 3次 反復(fù)血流不暢 可使用尿激酶25萬單位加生理鹽水250ml 由動(dòng) 靜脈端緩慢滴注6 8h以上 連續(xù)3 5d 仍無法緩解予以拔管 4感染 CRRT治療用置換液被污染 未加強(qiáng)深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 環(huán)境因素 危重患者本身抵抗力下降等因素導(dǎo)致容易發(fā)生感染 甚至敗血癥 感染對(duì)策 1 液體的使用需要現(xiàn)用現(xiàn)配 并且要求在配液及換液時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 2 所有接口用0 5 碘伏嚴(yán)格消毒 盡量避免從導(dǎo)管處留取血標(biāo)本和輸注其它液體 3 深靜脈留置導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作進(jìn)行 每次透析前嚴(yán)格清潔消毒穿刺部位 插管處的皮膚及導(dǎo)管的接口 使用無菌貼膜嚴(yán)密覆蓋管周 4 患者盡量置于單間 持續(xù)空氣凈化 進(jìn)行保護(hù)性隔離 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)減少走動(dòng) 嚴(yán)格檢測(cè)體溫 5營(yíng)養(yǎng)丟失 血液凈化過程中 不但患者的有害物質(zhì)被清除體外 而且機(jī)體原有的電解質(zhì) 蛋白質(zhì)或氨基酸等也可被清除體外 CRRT時(shí)可增加除脂肪以外的營(yíng)養(yǎng)素如氨基酸 糖及微量元素的丟失 營(yíng)養(yǎng)丟失對(duì)策 1 注意補(bǔ)充蛋白質(zhì) 氨基酸 糖及微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 2 營(yíng)養(yǎng)途徑可首選腸道 若達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用 可給與靜脈營(yíng)養(yǎng) 6低體溫 連續(xù)性腎臟替代治療時(shí) 危重患者治療時(shí)間長(zhǎng) 每天輸入大量的液體末梢循環(huán)差 大量血液通過體外循環(huán)管路可發(fā)生熱量丟失 置換液和超濾量使患者熱能丟失較多 導(dǎo)致患者低體溫 低溫對(duì)策 1 加溫前置換液2 加溫回血 保證回血速度3 進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣的患者 可以利用呼吸機(jī)濕化罐加溫 有效預(yù)防呼吸道的散熱4 對(duì)于心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者 我們嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肛溫 末梢循環(huán)情況及生命體征 5 提高室溫 7護(hù)理操作并發(fā)癥 護(hù)理操作并發(fā)癥如血管通路不暢 管路連接不良 氣栓等 護(hù)理對(duì)策 1 治療過程中防止管路擠壓 扭曲 脫落 斷開 檢查各管路的接頭 防止管路脫落或連接不緊 2 及時(shí)更換從體外循環(huán)動(dòng)脈管路輸入的碳酸氫鈉 防止空氣進(jìn)入管路 一旦發(fā)生 立即停泵并夾住靜脈管路 將患者置于頭低腳高 左側(cè)臥位