經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù).doc

經(jīng)皮腎鏡碎石取出術(shù)（左側(cè)）一.介紹 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)俗稱“打洞取石”，即通過患者腰部開0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入腎鏡，通過超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)將腎內(nèi)結(jié)石，特別是鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石。二.優(yōu)點(diǎn)Advantage三.適應(yīng)癥1、所有需開放式手術(shù)干預(yù)的結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石;2、開放式手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石;3、有癥狀的孤立盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;4、體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結(jié)石;5、輸尿管上段梗阻較重或直徑1.0cm的大結(jié)石;6、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無效或輸尿管鏡術(shù)失敗結(jié)石。7、特殊病人的腎結(jié)石：包括：小兒及肥胖病人的腎結(jié)石;腎結(jié)石合并狹窄;孤立腎合并結(jié)石梗阻;馬蹄腎合并結(jié)石梗阻;腎移植合并結(jié)石梗阻;無萎縮腎、無積水腎、感染性結(jié)石。四：麻醉方式：全麻插管五.體位：先截石后健側(cè)臥位6.手術(shù)特殊用物：器械：縫合包 輸尿管鏡 輸尿管取石鉗 腎鏡(store,wolf)及取石鉗 鈥激光纖維（粗）氣壓彈道手柄及碎石桿一次性用物：11#刀片 30ml注射器2個(gè) 紗塊 腦科膜C臂機(jī)套 腔鏡套3個(gè) 石蠟油2個(gè) 輸尿管導(dǎo)管（F6） 硅膠導(dǎo)尿管（F18）導(dǎo)絲 套管針 微創(chuàng)擴(kuò)張?zhí)准‵24）導(dǎo)尿包 雙頭沖水管2根 泌外賁水管。7.儀器設(shè)備的擺放 顯像 鹽水 系統(tǒng) 術(shù)者 一助 主刀 氣壓彈道 鈥激光手術(shù)步驟與配合第一步：輸尿管鏡下放置輸尿管導(dǎo)管于腎盂（不開泌外泵）雙頭沖水管，腔鏡套，石蠟油 ，輸尿管取石鉗，F(xiàn)6輸尿管導(dǎo)管，3m敷貼，8號(hào)手套，導(dǎo)尿包）3m敷貼將輸尿管導(dǎo)管與留置導(dǎo)管固定在一起（8#手套兜住輸尿管導(dǎo)管殘端防污染也可）第二步：1. 擺放體位用物：腋卷（2塊方形啫喱墊） 腰卷 前后骨盆擋板2個(gè)足跟墊 手托架及受托墊 下肢約束帶兩腿之間墊枕頭2. 手術(shù)步驟消毒范圍 上至肩下至臀兩側(cè)用單覆蓋 各超過正中線鋪巾先鋪兩側(cè)中單，再鋪切口巾。助手將輸尿管導(dǎo)管取出來，然后鋪下側(cè)中單一個(gè)上冊(cè)中單一個(gè)。然后鋪一次性中單上下各一個(gè)以及一次性大孔巾。 貼膜腦科膜，再用兩把彎鉗固定C臂機(jī)套，用一把彎鉗固定輸尿管導(dǎo)管，殘端接最小號(hào)微創(chuàng)擴(kuò)張管。接水泵雙頭沖水管接泌外泵水管，持續(xù)腎盂灌注形成腎積水。連接攝像線，光源線，BK便攜式B超連接頭，裝好定位。 造口11#刀片切開，套管針穿刺，見尿流出后改為斑馬導(dǎo)絲插入。微創(chuàng)擴(kuò)張管依次擴(kuò)張F(tuán)16-F24，放入腎鏡，鈥激光纖維碎石。碎石鈥激光，光能量2.0J 光能率20Hz 光功率40W取石灌注泵孔中流沖出，取石鉗鉗夾。換鹽水，恒溫箱加溫，50左右。放置雙J管及腎造瘺管1028 7#線縫合切口，固定造瘺管（用F18硅膠導(dǎo)尿管） 注意事項(xiàng)： 1.目標(biāo)腎盂的選擇:一定是碎石，清石效率最高的腎盂，根據(jù)結(jié)石形態(tài)，分布數(shù)量等情況可采用多通道，根據(jù)具體情況可采用不同通道的結(jié)合。術(shù)前必要的檢查：逆行腎盂造影，CT三維成像。 2.定位穿刺:X線和B超定位穿刺，部位是目標(biāo)腎盞穹隆處。在該部位穿刺不會(huì)損傷動(dòng)脈，損傷靜脈率為5%我們使用的B超探頭，線陣，凸陣。穿刺方式：探頭頭端穿刺，可以清晰觀察到穿刺時(shí)針頭刺入的整個(gè)行程，探頭側(cè)方穿刺，穿刺距離最短但需調(diào)整穿刺角度。 3.擴(kuò)張：注意手法正確，擴(kuò)張力度，深度一致。不必強(qiáng)求每次擴(kuò)張均有尿液流出。寧淺勿深。 4.碎石：硬度較大的結(jié)石避免將粘膜撕裂，避免反復(fù)在 一處碎石，表將結(jié)石粗糙面對(duì)粘膜。碎石要有計(jì)劃性，應(yīng)邊碎石邊清石。腎盂輸尿管連接部結(jié)石最后碎，防治大量結(jié)石碎屑流入輸尿管。 5.保持腎盂內(nèi)低壓，手術(shù)時(shí)間不可過長(zhǎng)，減少液體外滲，感染物質(zhì)吸收。經(jīng)皮腎鏡并發(fā)癥及防治 1.感染嚴(yán)重感染如敗血癥可造成病人死亡感染原因：原來存在感染，高壓灌注下感染物質(zhì)吸收 2.出血靜脈性出血：保守治療有效，夾閉腎造瘺管形成血塊增加腎盂壓力。動(dòng)脈性出血：假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，治療需介入超選動(dòng)脈栓塞。腎臟意外穿刺通道出血：縫合壓迫。損傷大血管：保守觀察，逐步拔出腎造瘺管，無效轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修補(bǔ)。 3.大量液體外滲腹膜后積液 腹腔積液原因：外滲部位位于腎下極及腎竇部 腹膜有強(qiáng)大的吸收功能