肺保護(hù)性通氣策略在新生兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用.doc

肺保護(hù)性通氣策略在新生兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略在新生兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用作者：楊斌，陳志卿，鄭歆婷 作者單位：福建省婦幼保健院 新生兒科，福州 350001 【摘要】 目的 應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)指導(dǎo)新生兒呼吸衰竭的機(jī)械通氣，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。 方法 收集新生兒呼吸衰竭需機(jī)械通氣者共58例，分為對(duì)照組（傳統(tǒng)機(jī)械通氣組）和觀察組（保護(hù)性通氣策略組），對(duì)兩組呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、血?dú)夥治觥⒎喂δ鼙O(jiān)測(cè)、并發(fā)癥及療效等進(jìn)行對(duì)照分析。 結(jié)果 觀察組呼吸機(jī)參數(shù)吸氣峰壓、平均氣道壓、吸氣時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P 0.01）；血?dú)夥治鰟?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于對(duì)照組（P 0.01）；pH值逐漸上升，24 h開(kāi)始高于對(duì)照組（P 0.05），48 h明顯（P 0.01）；吸入氧濃度24 h后低于對(duì)照組（P 0.01）；而呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的發(fā)生率（P 0.05）、呼吸機(jī)應(yīng)用天數(shù)低于對(duì)照組（P 0.01），療效高于對(duì)照組（P 0.05）。兩組住院時(shí)間和腦室內(nèi)出血（IVH）/腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）發(fā)生率的比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。 結(jié)論 應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)指導(dǎo)新生兒呼吸衰竭的機(jī)械通氣，降低VILI的發(fā)生率；減少呼吸機(jī)應(yīng)用天數(shù)；不影響氧合，PaCO2輕度增高，腎臟代償良好，不增加IVH/PVL的發(fā)生率。 【關(guān)鍵詞】 呼吸，人工； 通氣機(jī)，機(jī)械； 肺疾?。?呼吸窘迫綜合征，新生兒； 治療結(jié)果 Lung Protective Ventilation Strategies in Treatment of Neonatal Respiratory Failure YANG Bin, CHEN Zhiqing, ZHENG Xinting Department of Neonatology, Fujian Maternal and Child Health Care Hospital, Fuzhou 350001, China ABSTRACT: Objective To observe the effect of mechanical ventilation with lung protective ventilation strategies and respiratory mechanics adopted for monitoring in the treatment of neonatal respiratory failure, aiming to decrease the incidence of ventilatorassociated lung injury(VALI). Methods 56 cases infants with respiratory failure, who were admitted to neonatal intensive care unit （NICU） from June 2007Octorber 2008 and treated with mechanical ventilation (SIMV mode), were randomly divided into conventional mechanical ventilation (CMV) group and lung protective ventilation (LPV) group. Data relevant to the neonates were collected and analyzed, including the ventilator s parameter, blood gas, pulmonary function test, complications and therapeutic effectiveness. Results Peak inspiratory presure(PIP), mean airway presure（MAP）, inspriratory time（Ti） respectively in the LPV group were significantly lower than those in the CMV group（P 0.01）. The results in arterial blood gas study show that only PaCO2 of the LPV group was higher than that in the CMV group（P 0.01）, which lasted for 24-48 h after ventilation. The incidence of VALI（P 0.05）and mechanical ventilation time（P 0.01）were significantly lower than those in the CMV group while the therapeutic effectiveness of the LPV group was better than that of the CMV group（P 0.05）. There were no differences in FiO2, PaO2 and pH of arterial blood gas, HR, BP at any time of ventilation（P 0.05）. There were also no differences in the length of hospitalization, incidence of intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia（IVH）(P 0.05). Conclusions LPV can markedly decrease the incidence of VALI and mechanical ventilation time, without affecting oxygenation. It can also lead to slight increase of PaCO2, good recovering of kidneys, and no changes in the incidence of IVH and PVL. KEY WORDS: respiration, artificial; ventilators, mechanical; lung diseases; respiratory distress syndrome, newborn; randomized controlled trials; treatment outcomer 機(jī)械通氣是搶救新生兒呼吸衰竭的重要手段。隨著國(guó)內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的發(fā)展以及機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，呼吸衰竭的新生兒得到了及時(shí)的救治，但諸多與之相關(guān)的并發(fā)癥也接踵而來(lái)，其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）和慢性肺疾病為最主要，而肺保護(hù)性通氣策略的提出和臨床應(yīng)用則使這些并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)就筆者所收集的臨床資料分析報(bào)道如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 2007年6月-2008年10月，筆者醫(yī)院NICU共收治呼吸衰竭需機(jī)械通氣的新生兒58例，入院日齡0.536 h。排除入院時(shí)已發(fā)生氣漏及先天性畸形者,所有病例均符合新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)1?；純弘S機(jī)分為兩組：觀察組30例，男性19例，女性11例；對(duì)照組28例，男性18例，女性10例。 1.2 方法 1.2.1 觀察組采用肺保護(hù)性通氣策略 (1)保持適宜的呼氣末壓（PEEP）。(2)應(yīng)用Bear750多功能呼吸機(jī)限制潮氣量58 mL/kg，避免肺泡過(guò)度膨脹，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）逐漸上升，4560 mmHg，即 允許性高碳酸血癥策略 ，但維持血pH值 7.25。對(duì)照組為傳統(tǒng)機(jī)械通氣策略，即較大水平潮氣量1015 mL/kg，以適宜的參數(shù)達(dá)到足夠的動(dòng)脈氧合，維持正常的動(dòng)脈血?dú)狻C(jī)械通氣模式兩組均采用IMV/SIMV模式。在通氣過(guò)程中保持氣道通暢，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。 1.2.2 記錄疾病極期呼吸機(jī) 要求最高值：吸入氧濃度（FiO2）、吸氣峰壓（PIP）、PEEP、吸氣時(shí)間（Ti）、平均氣道壓（MAP）和呼吸頻率（RR）；記錄動(dòng)脈血?dú)夥治鲋担簆H值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2；同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和心率。極期后：動(dòng)態(tài)記錄48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的主要呼吸機(jī)參數(shù)和血?dú)庵?。容量感?yīng)器置于Y型接口端，記錄潮氣量（VT）、監(jiān)測(cè)壓力容積環(huán)、流速容積環(huán)及壓力、流速和容積與時(shí)間曲線。根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)攝床邊X光片，以確定VILI。撤機(jī)后及生后2周行頭顱B超檢查以確定有無(wú)腦室內(nèi)出血（IVH）和腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）。記錄兩組患兒呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院天數(shù)、療效、IVH、PVL和VILI的發(fā)生率。 1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 順利撤機(jī)者為有效；病情惡化不能維持足夠的PaO2和/或PaCO2急劇升高，須改用其他通氣模式如高頻振蕩通氣（HFO）者,以及死亡者為無(wú)效。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 參數(shù)以x s表示，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩樣本均數(shù)行t檢驗(yàn)；樣本率采用 2檢驗(yàn)。2 結(jié)果 2.1 一般資料的比較 觀察組原發(fā)病：新生兒呼吸窘迫綜合征（ARDS）19例，胎糞吸入綜合征（MAS）8例，肺炎3例。對(duì)照組原發(fā)病：ARDS 20例，MAS 6例，肺炎2例。兩組在胎齡、出生體質(zhì)量、病種和病情嚴(yán)重程度等方面的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P 0.05，表1）。 2.2 呼吸機(jī)參數(shù)的比較 根據(jù)病情（心率、血壓、末梢循環(huán)灌注狀況、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗等）、血?dú)?、呼吸波形和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)至保持足夠氧合的最低值。觀察組疾病極期平均PIP、MAP、Ti值低于對(duì)照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.01），F(xiàn)iO2、PEEP則無(wú)明顯差異（表2）。極期后各時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組PIP、MAP、Ti高于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.01），F(xiàn)iO2 12 h后逐漸下降，24、48 h低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05，P 0.01，表3）。 2.3 血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較 觀察組采用允許性高碳酸血癥，平均PaCO2值顯著高于對(duì)照組（P 0.01）；兩組在極期PaO2、氧合指數(shù)（OI）、心率、血壓之間的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。極期后各時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組PaCO2各時(shí)間點(diǎn)仍高于對(duì)照組（P 0.01）；pH值逐漸上升，24 h開(kāi)始高于對(duì)照組（P 0.05），48 h明顯（P 0.01）；兩組PaO2、血壓各時(shí)間點(diǎn)比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）；OI值只12、24 h兩組略有差異（P 0.05,表4）。表1 兩組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、病種和氧合指數(shù)比較（略）表2 兩組極期呼吸機(jī)參數(shù)比較（略）表3 兩組極期后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)饧昂粑鼨C(jī)參數(shù)比較（略）表4 兩組極期血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（略） 2.4 并發(fā)癥和療效的比較 對(duì)照組VILI的發(fā)生率32%（9/28），其中肺間質(zhì)性氣腫2例，間質(zhì)性伴縱隔氣腫5例，氣胸2例；觀察組VILI的發(fā)生率6.6%（2/30），間質(zhì)性肺氣腫伴縱隔氣腫2例，均為MAS患兒；兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）。對(duì)照組IVH和PVL發(fā)生率分別為25%（7/28）和17.8%(5/28)，觀察組分別為26.6%(8/30)和16.6%(5/30),差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05），但對(duì)照組級(jí)IVH 2例，觀察組均為級(jí)IVH。對(duì)照組3例死亡，6例須改用HFO后病情才改善；觀察組1例死亡，2例改HFO，余均以原模式順利撤機(jī)；兩組在療效之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）。觀察組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P 0.01），兩組在住院時(shí)間之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。表5 兩組并發(fā)癥和療效比較（略）3 討 論 隨著NICU的廣泛建立，機(jī)械通氣治療的推廣，重危患兒得到及時(shí)救治，但其并發(fā)癥也相應(yīng)增多，其中VILI是機(jī)械通氣過(guò)程中嚴(yán)重的、且可能迅速危及生命的并發(fā)癥。VILI可導(dǎo)致嚴(yán)重肺水腫、彌漫性的肺泡損傷到氣胸、縱隔氣腫、間質(zhì)性肺氣腫。主要發(fā)病機(jī)制為肺組織病變非均質(zhì)性，同時(shí)存在著實(shí)變區(qū)、陷閉區(qū)、正常區(qū)，機(jī)械通氣時(shí)，實(shí)變區(qū)肺泡仍沒(méi)有通氣的可能，陷閉區(qū)肺泡在吸氣壓的作用下張開(kāi)，呼氣期肺泡再次陷閉；肺泡在張開(kāi)、陷閉過(guò)程中必然產(chǎn)生周期性的剪切力，導(dǎo)致肺泡嚴(yán)重?fù)p傷2；另由于這種非均質(zhì)性的病變，部分肺泡通氣，而相當(dāng)部分肺泡未能通氣，即使采用小潮氣量通氣，這部分肺泡也可能通氣過(guò)度，引起氣壓傷和容積傷。Hicking等首次報(bào)道了采用小潮氣量、允許性高碳酸血癥的機(jī)械通氣策略，大大減少了50例嚴(yán)重ARDS的相對(duì)死亡率3。此后國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究也均顯示小潮氣量（58 mL/kg）、限壓通氣策略降低死亡率對(duì)不同原因造成的ALI/ARDS的療效優(yōu)于傳統(tǒng)機(jī)械通氣46。但也有研究顯示，過(guò)度的減少潮氣量可導(dǎo)致肺泡萎陷，加重肺損傷7。 本研究觀察組患兒采用保護(hù)性肺通氣策略，PIP、MAP、Ti值各時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組，使潮氣量限制在58 mL/kg，血?dú)夥治鎏崾狙鹾先阅艹浞直ＷC，與對(duì)照組無(wú)差異。PaCO2疾病極期及以后各時(shí)間點(diǎn)高于對(duì)照組，最高59 mmHg，24 h后就明顯下降，但心率、血壓及循環(huán)灌注狀況并無(wú)改變，pH值24 h前未代償時(shí)偏低，24 h后開(kāi)始上升，48 h尤為明顯，提示腎臟代償良好。IVH/PVL發(fā)生率無(wú)差異，觀察組IVH均為級(jí)，而對(duì)照組級(jí)IVH 2例，提示PaCO2 60 mmHg、pH 7.25對(duì)機(jī)體的不良影響并無(wú)增加。觀察組FiO2 12 h后低于對(duì)照組，以24、48 h尤為明顯，可能是其對(duì)肺組織的損傷更小，使氧需求下降速度增快,從而減少氧對(duì)早產(chǎn)兒的影響，肺損傷發(fā)生率較對(duì)照組低，療效高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間也較對(duì)照組短。觀察組由于采取保護(hù)性肺通氣策略和允許性高碳酸血癥，PIP、MAP、Ti均較對(duì)照組低，從而得以限制潮氣量，避免了氣壓傷和容積傷，又不影響氧合，腎臟能代償，pH值能保持在安全范圍。 適宜的PEEP可防止限制潮氣量導(dǎo)致的肺泡萎陷。保護(hù)性肺通氣策略PEEP應(yīng)根據(jù)肺部病變的不同個(gè)體化設(shè)置，如MAS的病理改變有三：不張、氣腫和炎癥，易形成活瓣8；其特點(diǎn)為：肺順應(yīng)性高，功能殘氣量（FRC）高