鼻骨、鼻中隔骨折 郭瑞增 915 張.doc

內 黃 縣 人 民 醫(yī) 院姓名 郭瑞增 病室506 床號16 住院號1014316入 院 記 錄姓名:郭瑞增性別：男年齡：30歲過敏史：無職業(yè)：教師婚配:已民族：漢入院時間：2010-9-15 14:00現在住址：內黃縣一中郵政編碼：456300病史采取時間：2010-9-15 14:00聯系人姓名：王真與病人關系:夫妻病史敘述著：本人聯系人住址:同上電話靠程度:可靠 耳鼻喉科入院記錄（第1次）主 訴：外傷后鼻部疼痛出血20分鐘現病史：患者于20分鐘前與人發(fā)生爭執(zhí)，被人用拳頭擊打鼻部。鼻部疼痛、出血，出血約20ml，無昏迷、頭痛及惡心嘔吐，無視物不清。立即來我院就診，門診行鼻骨CT檢查，見鼻骨、鼻中隔骨折，建議住院手術治療,遂以“鼻骨、鼻中隔骨折”收住我科。傷來未進食水，無大小便失禁。既往史：既往體健。否認肝炎、結核等傳染病。無外傷、手術、輸血、獻血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧無異常。個人史：生于原籍，無疫區(qū)、疫水、放射物及化學毒物接觸史，無吸煙、飲酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：已婚，愛人體健，夫妻關系和睦。家族史：父母及2妹健康，否認家族性遺性疾病及傳染病史。體 格 檢 查體溫：36.5，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：130/70mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，屈光間質清，眼底無異常。耳鼻咽喉及頜面外科見?？魄闆r。頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，未及細震顫，叩診心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱及四肢無畸形，各關節(jié)活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，無異常分泌物，鼓膜完整，標志物清，未見充血，乳突無壓痛。鼻：鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻中隔向左側膨隆，觸之軟，雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。咽：咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，表面光滑，無異常分泌物，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見：會厭不充血，抬舉可，梨狀窩無積液，雙聲帶無充血，表面光滑。雙聲帶活動度良好，聲門閉合好。輔 助 檢 查鼻骨CT示：左側鼻骨及鼻中隔結構不連續(xù)。初步診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折 代住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2010-9-15 14:00 首 次 病 程 記 錄患者，郭瑞增，男性，30歲，主因：“外傷后鼻部疼痛出血20分鐘”入院。病歷特點：患者于20分鐘前與人發(fā)生爭執(zhí)，被人用拳頭擊打鼻部。鼻部疼痛、出血，出血約20ml，無昏迷、頭痛及惡心嘔吐，無視物不清。立即來我院就診，門診行鼻骨CT檢查，見鼻骨、鼻中隔骨折，建議住院手術治療,遂以“鼻骨、鼻中隔骨折”收住我科。查體：鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻中隔向左側膨隆，觸之軟，雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。鼻骨CT示：左側鼻骨及鼻中隔結構不連續(xù)。初步診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折診斷依據：1.外傷后鼻部疼痛出血20分鐘2. 鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻中隔向左側膨隆，觸之軟，雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。3. 鼻骨CT示：左側鼻骨及鼻中隔結構不連續(xù)。鑒別診斷：鼻部鈍挫傷：鼻部腫脹、淤血 ，無傷口，鼻骨CT檢查正常，根據病史及?？茩z查易與之鑒別。診療計劃：1.抗感染2.完善必要的輔助檢查3.行鼻骨骨折整復術4.支持及對癥處理代住院醫(yī)師:主治醫(yī)師：2010-9-16 8:45 杜鐵流副主任醫(yī)師查房記錄患者郭瑞增，男性，30歲，以“外傷后鼻部疼痛出血20分鐘”為主訴入院，查體：查體：鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻中隔向左側膨隆，觸之軟，雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。鼻骨CT示：左側鼻骨及鼻中隔結構不連續(xù)。診斷結論：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折。杜鐵流副主任醫(yī)師診查病人后指出：診斷明確，腫脹消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整復術。 代住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2010-9-17 9:10 今日查房,患者自述鼻部疼痛減輕,鼻部出血停止，檢查鼻背淤血腫脹減輕，壓痛減輕，可觸及骨擦感，鼻中隔向左側膨隆，觸之軟。余繼續(xù)觀察治療。2010-9-18 9:30 杜鐵流副主任醫(yī)師查房記錄及術前小結患者郭瑞增，男性，30歲 一. 簡要病情：以“外傷后鼻部疼痛出血20分鐘”為主訴入院，查體：鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻中隔向左側膨隆，觸之軟，雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。鼻骨CT示：左側鼻骨及鼻中隔結構不連續(xù)。診斷結論：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折。入院后給予抗生素應用，消腫止痛對癥處理，現鼻部腫脹明顯消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整復術。二. 術前診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折三手術名稱:鼻中隔粘骨膜下矯正術 +鼻骨骨折整復術四. 麻醉方式：局部浸潤麻醉 五手術適應證和禁忌證：病人術前檢查血、尿常規(guī)正常，凝血酶原時間、凝血酶原活動度均正常。無絕對手術禁忌證。病人要求手術，已簽字同意。六. 術前準備：1.術前檢查已完畢，無手術禁忌癥；2.向病人解釋病情及手術有關情況，病人要求手術，已簽字；3.備口周皮膚；剪鼻毛。4.應用抗生素及止血藥。 七. 擬于今日下午3PM時局部浸潤麻醉下行“鼻中隔粘骨膜下矯正術 +鼻骨骨折整復術”術者為張梅鳳主治醫(yī)師。 八. 注意事項：1.先以1：1000腎上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以減少出血；2.術后鼻腔填塞膨脹止血海綿；3.術中注意操作輕柔，避免，病灶清除徹底。 九. 術后處理1.使用抗生素以防感染；2.術后兩天抽鼻腔膨脹止血海綿。十. 術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施：1.出血：術中嚴密止血，術后填塞膨脹止血海綿；2.感染：術中無菌操作，術中操作輕柔，避免損傷過多組織。術后應用有效抗生素。杜鐵流副主任醫(yī)師查看病人后指示：有關手術并發(fā)癥、效果應向患者說明，征得患者家屬的理解，可以手術。 代住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2010-9-18 16:00 術后記錄郭瑞增，男，30歲，術前診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折。于今日局麻下行“鼻中隔粘骨膜下切除術+鼻骨骨折整復術”。麻醉成功后，小圓刀于中隔左側前方皮膚黏膜交界處縱形切開黏膜及骨膜，上至鼻頂，下達鼻底，分離粘骨膜，于切口后約2mm處平行切口切開軟骨，分離對側粘骨膜至同一平面，將骨折之中隔軟骨切除，恢復黏膜，見中隔居中。用鼻中隔剝離子，深入左側鼻腔嗅裂，向上外挑起鼻骨使之復位。雙側鼻腔膨脹海綿填塞。術畢。手術麻醉好，患者合作，術中見中隔骨折，粘骨膜下積血。手術出血約20ml，術后安返病房?？股丶爸寡幬飸?。 2010-9-19 9:00術后第一天，患者訴頭痛，飲食睡眠均可，查神清、精神可，鼻腔內止血海綿填塞完好，少量滲血。繼續(xù)用藥。2010-9-20 9:00術后第二天，患者未訴不適，飲食、睡眠均可，取出鼻腔內止血海綿，少量出血，1%丁卡因腎上腺素棉球止血，血止，予以羥甲唑啉噴霧劑噴鼻。繼續(xù)用藥。 2010-9-21 11:00術后第三天，今日查房，患者未訴特殊不適，查體一般情況好，鼻腔通氣可，鼻腔內粘膜水腫，少量分泌物結痂，治療同前。2010-9-22 9:00今日查房，患者未訴特殊不適，查體一般情況好，鼻中隔位正，鼻骨無明顯畸形。治療同前。2010-9-25 14:30今日查房，患者未訴特殊不適，查體生命體征平穩(wěn)，鼻中隔位正，鼻骨無明顯畸形，患者要求出院。2010-9-25 14:30 出院記錄患者 郭瑞增 男 30歲入院日期：2010.9.15 出院日期：2010.9.25 住院10天入院時情況：患者于20分鐘前與人發(fā)生爭執(zhí)，被人用拳頭擊打鼻部。鼻部疼痛、出血，出血約20ml，無昏迷、頭痛及惡心嘔吐，無視物不清。立即來我院就診，門診行鼻骨CT檢查，見鼻骨、鼻中隔骨折，建議住院手術治療,遂以“鼻骨、鼻中隔骨折”收住我科。查體：鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻中隔向左側膨隆，觸之軟，雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。鼻骨CT示：左側鼻骨及鼻中隔結構不連續(xù)。初步診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折診治經過：入院后完成相關檢查，消腫止痛對癥處理，腫脹消退后，于9月18日在局麻下行“鼻中隔粘骨膜下矯正術 +鼻骨骨折整復術”，術后抗生素預防感染及對癥處理，現中隔位正，鼻骨無明顯畸形，好轉出院。出院診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)院外藥物治療2.一周后復診。代住院醫(yī)師：主治醫(yī)師： 手 術 記 錄姓名：郭瑞增，男，30歲 手術日期： 2010-9-18 手術時間15:1515:50手術前診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折手術后診斷：左側鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折手術名稱：鼻中隔粘骨膜下矯正術 +鼻骨骨折整復術施手術者：張梅鳳 助手：李靖麻醉方式：局部浸潤麻醉施行麻醉者：張梅鳳 洗手護士：李俊利手術所見：術中見鼻中隔骨質骨折，粘骨膜下積血。手術步驟：1.患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2.以1的卡因腎上腺素棉片行雙側嗅裂、總鼻道表面麻醉2次3.以1利多卡因20ml加0.1%腎上腺素0.1m