2014-新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩.ppt

新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩 2014年11月 主要內(nèi)容 產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會(huì) 1 2 3 為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率 新產(chǎn)程圖的特點(diǎn) 產(chǎn)程圖的歷史 Friedman于1954年根據(jù)500例美國(guó)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限特征 將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記 闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限 被稱為Friedman產(chǎn)程曲線 在全球廣泛使用 1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線 將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具 以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化 產(chǎn)程圖的歷史 我國(guó) 1978年王淑雯和岳璉報(bào)道中國(guó)婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限的研究結(jié)果 認(rèn)為活躍期平均時(shí)限4 33h 最大為8 83h重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn) 活躍期平均時(shí)限為3 30h 最大時(shí)限為8 06h 我國(guó)教科書一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3cm到宮口開全 健康初產(chǎn)婦平均4h 不超過8h 目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù) 8 4 1原則 目前使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖 中華婦產(chǎn)科學(xué) 上冊(cè) 第2版2002年 279 產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題 有專家學(xué)者認(rèn)為 產(chǎn)程圖的使用對(duì)臨床工作造成了不必要的干擾 產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐 減少了助產(chǎn)士的自主權(quán) 限制了她們因人而異地治療每個(gè)產(chǎn)婦的靈活性 產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長(zhǎng)的判斷具有一定主觀性 而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征 可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率 產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題 臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性 潛伏期延長(zhǎng)不易客觀評(píng)價(jià) 一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的原發(fā)性宮縮乏力有關(guān) 對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響相對(duì)較小活躍期則不同 產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段產(chǎn)程 大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來 活躍期延長(zhǎng)預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增大 應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)和分析活躍期的持續(xù)時(shí)間及時(shí)限性 傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn) 新的研究 宮口開大速率 JOGNN 39 361 369 2010 低危初產(chǎn)婦 平均最低宮口開大速率是0 5cm h如果按照較高的預(yù)期值1cm h進(jìn)行產(chǎn)程管理 會(huì)增加對(duì)難產(chǎn)的過度診斷及干預(yù) 增加剖宮產(chǎn)率 新的研究 產(chǎn)程時(shí)限 19家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 62415例產(chǎn)婦 均為單胎 頭位 自然臨產(chǎn) 最終陰道分娩 胎兒結(jié)局良好其中 25000多例為初產(chǎn)婦 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 新的研究 產(chǎn)程時(shí)限 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0有最長(zhǎng) 弧度相對(duì)小的產(chǎn)程曲線 沒有明顯陡峭的點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期 新的研究 產(chǎn)程時(shí)限 95 P0在宮口開 6cm進(jìn)展慢但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展 P0開4 5cm需 6h而5 6cm需 3h6cm之內(nèi)初 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上P0從宮口開4cm到宮口開全 所需時(shí)間中位數(shù)5 3h 第95百分位數(shù)為16 4h ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 A 開3cm入院 6cm前緩慢 6cm后迅速進(jìn)展 B 6cm時(shí)加縮宮素 經(jīng)10h 仍無進(jìn)展 可能產(chǎn)程停滯 C 5cm入院 經(jīng)3h達(dá)6cm 13h后開近全但超過95th百分位線 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 美國(guó)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn) 不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究為階梯式而非線性95th百分位時(shí)限相當(dāng)于處理線但注意個(gè)體化分析本產(chǎn)程圖允許 6cm前進(jìn)展緩慢如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)建議在宮口在4 5 6cm無擴(kuò)張的時(shí)限為6 3 2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展 母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察 問題 適合中國(guó)人群的新產(chǎn)程圖 活躍期的界定 宮口開3cm 4cm 6cm 活躍期延長(zhǎng)診斷和處理 主要內(nèi)容 產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會(huì) 1 2 3 為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率 新產(chǎn)程圖的特點(diǎn) 潛伏期延長(zhǎng) 初產(chǎn)婦 20h 經(jīng)產(chǎn)婦 14h 并不作為剖宮產(chǎn)指征 破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12 18h 方可診斷引產(chǎn)失敗 在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下 緩慢但仍然有進(jìn)展 包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估 的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征 活躍期 以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志 活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張 6cm后如宮縮正常 而宮口停止擴(kuò)張 4h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳 宮口停止擴(kuò)張 6h可診斷活躍期停滯 活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征 注意 未提及活躍期延長(zhǎng) 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 對(duì)于初產(chǎn)婦 如行硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程無進(jìn)展 包括胎頭下降 旋轉(zhuǎn) 可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 如無硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過3h 產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷 2 對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦 如行硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過3h產(chǎn)程無進(jìn)展 包括胎頭下降 旋轉(zhuǎn) 可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)如無硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過2h無進(jìn)展則可以診斷 新產(chǎn)程圖的變化 第二產(chǎn)程 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的 鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn) 當(dāng)胎頭下降異常時(shí) 在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前 應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估 必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn) 不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線 最大加速期 產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好 6cm較4cm更適合作為活躍期開始存在的新問題總產(chǎn)程 活躍期延長(zhǎng) 活躍期停滯不再以2h為限 目前臨床應(yīng)用中的問題 理念的更新胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)手段什么時(shí)候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段新生兒的近期結(jié)局及長(zhǎng)期隨訪 主要內(nèi)容 產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會(huì) 4 1 2 3 為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率 新產(chǎn)程圖的特點(diǎn) 產(chǎn)程的積極處理 病人教育臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷產(chǎn)程中持續(xù)支持導(dǎo)樂及陪產(chǎn)患者參與決策 產(chǎn)程中自由體位 陪產(chǎn)及心理支持非常重要 讓孕婦感受到愛和安全 產(chǎn)程的積極處理2 提供多種鎮(zhèn)痛方法 淋浴 體位 呼吸減痛 穴位按摩 藥物鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮電刺激 硬膜外鎮(zhèn)痛杜冷丁 地西泮 間苯三酚 靜脈 局封 耐心處理進(jìn)展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜 目的 時(shí)機(jī) 催產(chǎn)素 高劑量or小劑量 產(chǎn)程停滯的評(píng)估 宮頸水腫 產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊高級(jí)醫(yī)師做決策 充分評(píng)估 知情同意標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核 第二產(chǎn)程處理 改變母體位置第二產(chǎn)程自由體位勿過早用力 避免過度疲勞認(rèn)識(shí)和治療胎方位異常必要時(shí)手轉(zhuǎn)兒頭考慮開始使用催產(chǎn)素 積極處理產(chǎn)程的結(jié)果 產(chǎn)程可能縮短新生兒結(jié)局無差異整體剖宮產(chǎn)率有降低 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加對(duì)于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產(chǎn)程 難產(chǎn)