腰椎管狹窄護(hù)理查房.ppt

腰椎管狹窄圍手術(shù)期護(hù)理 主要內(nèi)容 病史介紹護(hù)理要點(diǎn)相關(guān)知識(shí)回顧護(hù)理診斷措施治療進(jìn)展 病例選擇 姓名 年齡 67歲 性別 男 床號(hào) 21床 診斷 腰椎管狹窄 病史介紹 患者因腰痛 活動(dòng)受限伴左下肢放射痛 左足小腿麻木感20天入院 于2013年8月31日擬 腰椎管狹窄癥 收住 18住年前曾因腰椎間盤突出癥行腰后路椎板開窗髓核摘除術(shù) 有高血壓病史 無藥物過敏史護(hù)理體檢 T36 5 P74次 分 R19次 分 Bp177 97mmHg 步入病房 自由體位 腰椎4 5棘突壓痛 腰椎活動(dòng)受限 左大腿周徑較健側(cè)減小 雙下肢肌力正常 左足及小腿外側(cè)淺感覺減弱 左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60 左側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn) 右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)70 右側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn) 左跟腱反射減弱 病史介紹 入院后醫(yī)囑予以完善術(shù)前檢查 于2013年9月3日在氣管插管全麻下行 腰椎管狹窄腰后路椎板切除減壓 釘棒內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)過程順利 硬膜囊撕裂予以修補(bǔ) 術(shù)后安返病房 切口留置引流管一根 術(shù)中予以保留導(dǎo)尿 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù) 吸氧 抗炎消腫補(bǔ)液治療 9月4日尿管拔除 小便自解 術(shù)后患者切口引流量較多 考慮腦脊液漏 指導(dǎo)其頭低腳高位 9月6日拔除切口引流管 傷口敷料有較多滲液 囑其俯臥位 切口處鹽袋壓迫 現(xiàn)患者傷口外敷料干燥 飲食 睡眠 排泄均正常 心理狀態(tài)穩(wěn)定 病情觀察要點(diǎn) 1 生命體征及神志的觀察 2 觀察切口引流及尿液的量 顏色 性狀 3 觀察雙下肢感覺 活動(dòng)情況 4 觀察下肢有無腫脹 末梢血運(yùn)情況 5 皮膚情況 6 疼痛的觀察 7 心理狀態(tài)及合作程度 相關(guān)知識(shí)回顧 1 腰椎管狹窄定義2 病因3 臨床表現(xiàn)4 治療護(hù)理5 腦脊液漏臨床表現(xiàn)6 腦脊液漏診斷護(hù)理 腰椎管狹窄定義 腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚 導(dǎo)致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄 刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀 臨床上以腰4 腰5發(fā)病率最高 多見于40歲以上的人群 腰椎管狹窄病因 腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類 發(fā)育性腰椎管狹窄 這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致 退變性腰椎管狹窄 主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起 脊柱滑脫性腰椎管狹窄 由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時(shí) 因上下椎管前后移位 使椎管進(jìn)一步變窄 同時(shí)脊椎滑脫 可促進(jìn)退行性變 更加重椎管狹窄 外傷性椎管狹窄 脊柱受外傷時(shí) 特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時(shí)常引起椎管狹窄 醫(yī)源性椎管狹窄 除因?yàn)槭中g(shù)操作失誤外 多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚 尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù) 其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根 引起腰椎管狹窄癥 腰椎部的各種炎癥 包括特異性或非特異性炎癥 椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄 各種畸形如老年性駝背 脊柱側(cè)彎 強(qiáng)直性脊柱炎 均可引起椎管狹窄癥 臨床表現(xiàn) 腰背痛60 以上的患者伴有腰背痛 可有腰背痛 腰骶部痛和下肢痛 下肢痛為單側(cè)或雙側(cè) 多在站立 過伸或行走時(shí)加重 臨床表現(xiàn) 間歇性跛行這是最具有特點(diǎn)的癥狀 行走數(shù)十米或百米即出現(xiàn)下肢酸脹 乏力 疼痛甚至麻木 步態(tài)失穩(wěn) 難以繼續(xù)行走 坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失 但繼續(xù)行走后又可重復(fù)上述表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 馬尾神經(jīng)綜合征當(dāng)狹窄嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)時(shí) 表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木 刺痛 大小便功能和性功能障礙等 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 需要及早手術(shù)治療 體征 體征輕于癥狀 1 腰部后伸受限及壓痛 病人常取腰部前屈位 腰椎生理前凸減少或消失 下腰椎棘突旁有壓痛 2 感覺 運(yùn)動(dòng)和反射改變 常為多條神經(jīng)根輕微受壓引起 故體征不典型 常輕于癥狀 少數(shù)病人無明顯體征 輔助檢查 1 X線片檢查腰部X線攝片可顯示椎體后緣增生 增大且向椎管中線偏移的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 下關(guān)節(jié)突間距變小及椎板間隙狹窄等骨性結(jié)構(gòu)退變后的表現(xiàn) 但X線不易定位 2 CT檢查可顯示中央椎管 側(cè)隱窩狹窄 黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出等征象 3 椎管造影有較高的診斷價(jià)值 當(dāng)脊柱前后徑小于或等于8毫米時(shí)即可診斷為腰椎椎管狹窄癥 但有一定的不良反應(yīng) 4 MRI檢查用以判斷腰椎病變 其影像顯示的組織結(jié)構(gòu)清晰度和組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系比CT掃描和椎管造影效果好 且對(duì)人體無害 已有代替椎管造影的趨勢(shì) 是目前常用的診斷方法 診斷 1 三大癥狀 間歇性跛行 主觀癥狀重而客觀體征相對(duì)少 腰背部疼痛活動(dòng)受限 2 影像顯示骨性或纖維結(jié)構(gòu)的相對(duì)狹小 壓迫硬膜囊和神經(jīng)根做出診斷 治療 手術(shù)治療 保守治療 保守治療 用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者臥床休息骨盆牽引理療按摩腰圍保護(hù)適當(dāng)?shù)目寡姿幬锏?手術(shù)治療 如果保守治療3個(gè)月無效 自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重 影響正常生活和工作 或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害 尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害 以及進(jìn)行性加重的腰椎滑脫 側(cè)彎伴隨相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn) 則需要進(jìn)行手術(shù)治療 并發(fā)癥 術(shù)后感染腦脊液漏神經(jīng)損傷其他 下肢深靜脈血栓 墜積性肺炎 壓瘡 泌尿系感染等并發(fā)癥 1 2 圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理根據(jù)患者不同社會(huì)背景 心理狀態(tài) 講明手術(shù)目的及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng) 注重給予情感支持和心理安慰 以減輕患者心理負(fù)擔(dān) 消除其緊張情緒 2 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)訓(xùn)練病人床上大小便 建立床上排便的習(xí)慣 教會(huì)病人直腿抬高及腰背肌鍛煉的方法 做好輔助檢查及備皮皮試等 3 呼吸功能鍛煉因手術(shù)需要采用俯臥位 對(duì)患者正常呼吸產(chǎn)生較大影響 故患者入院后應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練 常見的方法有吹氣球以及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等 4 其他準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備除做好骨科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外 還需控制原有的其他內(nèi)科疾病 把疾患控制在可耐受手術(shù)范圍 術(shù)后護(hù)理 1 生命體征的監(jiān)測(cè)術(shù)后須加強(qiáng)生命體征觀察 持續(xù)監(jiān)測(cè)心率 血壓 血氧飽和度及呼吸變化 密切觀察患者的意識(shí) 尿量情況等 2 脊髓神經(jīng)功能的觀察密切觀察雙下肢的肌力 感覺及活動(dòng)功能 括約肌功能 3 切口引流管的護(hù)理保持負(fù)壓球處于負(fù)壓狀態(tài) 翻身時(shí)避免牽拉使引流管滑出 扭曲或成角 觀察記錄引流液的量 顏色 性狀 4 體位護(hù)理術(shù)后將患者平移至病床 先頭轉(zhuǎn)向一側(cè)平臥6小時(shí) 以減輕麻醉反應(yīng)及達(dá)到壓迫止血的目的 每2小時(shí)更換體位1次 可以左右側(cè)臥位 5 疼痛護(hù)理觀察疼痛情況 按時(shí)給止痛劑 按需加量 并予以心理護(hù)理 分散其注意力6 功能鍛煉 康復(fù)鍛煉計(jì)劃 一 術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運(yùn)動(dòng) 方法 患者平臥 先讓足部盡量的跖屈 保持5 10秒后慢慢放松 再逐步背伸 每日3次 每次10 20次 之后逐步增加 以患者耐受為宜 股四頭肌靜力收縮 方法 膝下壓 大腿前側(cè)肌肉繃緊隆起 持續(xù)五秒 放松 每日3次 日 10 15下 次 以患者能耐受為宜 直腿抬高運(yùn)動(dòng)方法 患者取仰臥位 膝關(guān)節(jié)伸直 足背背伸 直腿上舉 先單腿后雙腿 抬腿幅度適當(dāng)并保持5s 將腿緩慢放下 可從40 開始 逐漸增大 直到抬高 70 為止 每日練習(xí)2 3次 每次5 10回 以后循序漸進(jìn)增加 開始訓(xùn)練時(shí) 抬腿次數(shù)不能太多 以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛 循序漸進(jìn)進(jìn)行 二 術(shù)后第一天 三 術(shù)后1 2周 1 五點(diǎn)支撐法練習(xí) 患者平臥于硬板床上仰臥 用頭部 雙肘及雙足撐起全身 使背部盡力騰空后伸 盡量保持5 10s后慢慢躺平 每日3次 每次10到20回 四 術(shù)后3 4周 2 三點(diǎn)支撐法練習(xí)雙臂至于胸前 用頭與雙足底三點(diǎn)支撐 用力收縮背伸肌 每日至少進(jìn)行30次 五 術(shù)后5 6周 3 飛燕式練習(xí)法 俯臥床上 雙臂放于身體兩側(cè) 雙腿伸直然后將頭 上肢和下肢用力向上抬起 肘和膝關(guān)節(jié)伸直 如飛燕狀 這種運(yùn)動(dòng)的幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加 以無疲勞和疼痛感為度 要循序漸進(jìn) 不過度負(fù)重及不適當(dāng)?shù)姆磸?fù)用力 以免造成螺釘疲勞斷裂 六 術(shù)后7 8周 視恢復(fù)情況可下地活動(dòng) 下地前先佩戴腰圍或支具 扶患者緩慢坐起5 10min 無不適后再站起練習(xí)站立及步 行走時(shí)應(yīng)挺胸 時(shí)間不宜過長 避免重體力勞動(dòng) 如出現(xiàn)持續(xù)性胸腰背痛 神經(jīng)癥狀等異常情況 應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診 健康教育 1 平時(shí)要多注意合理的勞動(dòng)姿勢(shì)與良好的生活習(xí)慣 搬抬重物時(shí) 髖膝彎曲下蹲 腰背伸直 重物緊壓身體后 方能用力起立和邁步 當(dāng)在背或扛重物時(shí) 胸稍前彎 髖膝稍屈 邁步穩(wěn) 步子不宜大 睡覺時(shí)時(shí) 頭頸部要自然中立位 雙髖雙膝稍屈 并避免機(jī)體受風(fēng)著涼受潮 2 坐立 或伏案工作不要太久 應(yīng)該避免因長期保持一種姿勢(shì)所帶來的軟組織疲勞 劇烈運(yùn)動(dòng)前 注意準(zhǔn)備活動(dòng)及保護(hù) 3 對(duì)于使用腰部勞動(dòng)強(qiáng)度大的職業(yè) 要配戴有保護(hù)作用的寬腰帶 預(yù)防椎管狹窄首先要有良好的生活習(xí)慣 比如不宜坐位或低頭過久等等 要從日常的生活習(xí)慣開始 養(yǎng)成良好的姿勢(shì) 4 避免體重過重 合適的起床方式 起床時(shí) 先取側(cè)臥位 雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面 雙上肢交叉支撐起上半身 直至坐位 搬抬重物時(shí) 應(yīng)先下蹲 將身體向前靠 使重力分擔(dān)在腿部肌肉上 脊柱術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因 脊柱再次手術(shù)者 由于初次手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu) 硬膜周圍形成較多瘢痕組織并與之粘連 造成組織界限不清 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足 手術(shù)操作不熟練 粗暴 手術(shù)器械使用方法不當(dāng) 手術(shù)視野不清情況下盲目操作 對(duì)術(shù)中困難估計(jì)不足等 過分強(qiáng)調(diào)分離瘢痕組織 在粘連嚴(yán)重的硬脊膜區(qū)鈍性分離 損傷硬脊膜 文獻(xiàn)報(bào)道 腰椎2次手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率達(dá)11 76 以上 腦脊液漏診斷 具備以下6個(gè)條件之一即可診斷 1 脊柱手術(shù)后頭痛 腦脊液漏造成的腦脊液容量不足所致 頭暈 嘔吐 腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出 2 手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷 腦脊液漏 神經(jīng)根損傷 術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出 3 術(shù)后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體 4 傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體 5 皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體 6 脊髓造影可明確診斷 腦脊液漏的護(hù)理 俯臥 頭低腳高位 棉墊加壓封閉漏口 彈力膠布固定 應(yīng)用腹帶加壓包扎 給患者增加營養(yǎng) 補(bǔ)足液體 防止電解質(zhì)紊亂 預(yù)防感染 預(yù)防咳嗽 大便時(shí)勿用力以免增加腹壓 預(yù)防感染由于腦脊液外滲 漏口及皮膚切口難以愈合 而且很容易引起逆行感染 甚至波及顱內(nèi)危及生命 故應(yīng)杜絕一切可能引起感染的因素 同時(shí)要密切觀察體溫變化 特別要注意觀察患者有無嘔吐 頭痛 頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀 必要時(shí)行腦脊液檢查 做細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)有無感染跡象 主要護(hù)理診斷 P1焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P2舒適的改變 與腰痛與左下肢麻木有關(guān)P3有引流效能降低的危險(xiǎn) 與缺乏引流相關(guān)知識(shí)有關(guān)P4排尿方式改變 與留置保留導(dǎo)尿P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后臥床 自主翻身困難有關(guān)P6自理能力下降 與術(shù)后臥床有關(guān)P7潛在并發(fā)癥 DVT與長期臥床缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)P8知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)P9舒適的改變 與腦脊液漏有關(guān)P10便秘 與術(shù)后臥床活動(dòng)量減少 排便姿勢(shì)改變有關(guān) 1 1 熱情主動(dòng)與患者交談 了解其思想動(dòng)態(tài) 給予安慰和解釋 取得患者的信任 2 告知疾病的發(fā)生機(jī)制 轉(zhuǎn)歸過程 治療方案及相關(guān)護(hù)理知識(shí) 使患者了解自身疾病 積極配合治療 3 介紹講解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識(shí)及主管醫(yī)生的醫(yī)療水平及手術(shù)成功病例 減少顧慮 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 4 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查 準(zhǔn)備 作好解釋工作 5 指導(dǎo)床上使用便器 深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高試驗(yàn) 2013 9 39 00O1 患者了解疾病及手術(shù)知識(shí) 情緒穩(wěn)定 積極配合治療 2013 8 319 30P1 焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 2013 8 319 30P2 舒適的改變 與腰痛及左下肢麻木有關(guān) I2 1 臥硬板床休息 協(xié)助定時(shí)翻身 肢體處于功能位 2 認(rèn)真傾聽患者主訴 教會(huì)放松的技巧如 按摩 聽輕柔的音樂 深呼吸等 3 遵醫(yī)囑使用止痛藥物 及時(shí)評(píng)估其轉(zhuǎn)歸情況 2013 9 129 00O2 患者腰痛左下肢麻痛癥狀好轉(zhuǎn) 舒適感增加 2013 9 315 30P3有引流效能降低的危險(xiǎn) 與缺乏引流相關(guān)知識(shí)有關(guān)I3 1 接引流袋低于切口水平 告知引流的目的和注意事項(xiàng) 2 定時(shí)擠壓引流管 保持有效引流 防止引流管折疊 受壓 脫落等 3 觀察引流液的量 色 性狀 并準(zhǔn)確記錄 有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理 2013 9 611 00O3切口引流通暢 現(xiàn)已拔除 2013 9 315 30P4排尿方式改變 與留置保留導(dǎo)尿有關(guān)I4 1 維持正常引流 防止導(dǎo)尿管脫落 扭曲 受壓 2 定時(shí)傾倒尿液 并觀察尿液的性狀 色及尿量 準(zhǔn)確記錄 3 每日予以洗必泰行尿道口消毒BID 4 每周更換尿袋2次 5 定時(shí)予以夾管 訓(xùn)練膀胱功能 6 囑患者每日多飲水 不少于2000ml 9 416 00O4于9月4日拔除導(dǎo)尿管 患者小便自解通暢 2013 9 315 30P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后臥床 自主翻身困難有關(guān) Braden評(píng)分16分 I5 1 宣教皮膚護(hù)理的重要性 使其從思想上重視 2 保持床單位平整 干燥 認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理 3 定時(shí)協(xié)助抬臀 按摩受壓部位皮膚 4 嚴(yán)格床頭交接班 仔細(xì)觀察受壓皮膚狀況 5 指導(dǎo)正確使用便器 嚴(yán)禁拖拉拽 6 加強(qiáng)全身營養(yǎng) 增加抵抗力 2013 9 1010 00O5患者骶尾部膠布過敏 表皮破損2 5 1CM 能自行翻身 Braden評(píng)分16分 2013 9 315 30P6自理能力下降 與術(shù)后臥床有關(guān)I6 1 認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理 2 協(xié)助患者行生活護(hù)理 并設(shè)陪客一人 3 將呼叫器及常用物品置于患者易取放的位置 幫助解決患者的需求 4 勤巡視病房 了解患者的心理動(dòng)態(tài) 5 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者利用雙上肢行部分生活自理 如 進(jìn)食 進(jìn)水等 消除過分依賴的心理 2013