椎間盤源性腰痛的臨床特征及治療進展.doc

椎間盤源性腰痛的臨床特征及治療進展作者：韓文燕 指導老師：【摘要】 腰痛是脊柱疾患中各種復雜的臨床綜合癥中最為常見的政狀, 正日益成為嚴重影響人體健康的一種疾病,60%80%的成年人均經(jīng)歷過不同程度的腰痛,在發(fā)達國家腰痛是失業(yè)甚至致殘的首要病因,腰椎間盤退變是腰痛產(chǎn)生的主要原因,有關椎間盤源性腰痛的病理過程及治療方法的研究近年有了新的進展,逐漸形成了椎間盤源性腰痛的理論。本文就椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷及治療進展進行全面綜述.【關鍵詞】腰椎; 椎間盤源性腰痛；臨床特征;治療進展引起腰痛的常見骨科疾病有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥及腰部軟組織病變等。隨著對疾病認識水平的提高和檢查手段的進步，逐漸形成一種新的理論椎間盤源性腰痛。1979年由Park等首先提出椎間盤源性腰痛，認為椎間盤內(nèi)部結構紊亂退變也可以引起腰痛。椎間盤源性腰痛是指腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以其不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點?！灸夸洝恳弧?發(fā)病機制椎間盤為有神經(jīng)支配器官,在纖維環(huán)的后1/3 和相鄰的后縱韌帶中有大量來自竇椎神經(jīng)的分支。椎間盤源性腰痛的致病機理主要有兩大機制:一是椎間盤退變纖維環(huán)破裂、髓核組織經(jīng)破裂的后側(cè)纖維環(huán)進入椎管,在局部產(chǎn)生自生免疫反應,導致疼痛。經(jīng)生物化學和免疫組化方法測定,在纖維環(huán)后側(cè)或背根神經(jīng)節(jié)能測到炎性介質(zhì),如磷脂酶A2 、P 物質(zhì)、白介素等化學因子,這些炎性介質(zhì)刺激外層纖維環(huán)內(nèi)的感受器產(chǎn)生疼痛,即所謂的化學機制。另一方面由于椎間盤退變導致纖維環(huán)的撕裂、松弛,破壞了椎間盤的穩(wěn)定性,從而引起腰椎失穩(wěn),這些腰椎失穩(wěn)引起的異?；顒訉Ω]椎神經(jīng)的痛覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機械性刺激而引起疼痛,即所謂的力學機制。二、 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為不典型的腰腿痛，腰部、臀后部、大腿前后、大轉(zhuǎn)子、腹股溝、會陰、睪丸等處定位模糊的鈍痛，久坐、久站及活動后癥狀加重，發(fā)病年齡一般在40歲左右，查體一般無神經(jīng)損害體征，直腿抬高試驗為陰性或出現(xiàn)腰痛而無明顯腿痛。三、診斷標準 （1）腰痛反復發(fā)作超過半年，可伴下肢放射痛，但疼痛往往不過膝，經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療不緩解。（2）X線和CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。（3）存在纖維環(huán)撕裂的影像學依據(jù)，椎間盤造影顯示：纖維環(huán)破裂，造影劑外漏。MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。（4）椎間盤造影可誘發(fā)典型的復制性疼痛1。椎間盤源性腰痛除作為一種獨立的診斷外，還常常參與構成一些復雜的腰椎疾病的臨床表現(xiàn)癥候群。例如部分腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄的患者臨床表現(xiàn)以腰痛為主，此時的腰痛癥狀應由椎間盤源性疼痛的機制來解釋，這也是臨床上單純髓核摘除術或單純椎管減壓術后癥狀緩解不滿意的原因之一。四.治療方法（四）.1腰椎融合術:由于椎間盤源性腰痛不同于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的一組特定癥候群，所以常規(guī)的非手術治療，如臥床、牽引、腰圍制動及藥物治療的效果并不理想，針對腰椎間盤突出癥的髓核摘除術也無明顯療效。在歐美經(jīng)常采用的方法是將“責任”椎間盤切除并行腰椎融合，因而也有人將腰椎融合作為治療的“金標準”。但融合術畢竟是以犧牲椎間盤的生理結構和功能為代價；另外，加速鄰近節(jié)段的退變、融合失敗、內(nèi)固定斷裂、手術創(chuàng)傷較大及治療費用昂貴也都是融合手術的弊端4。（四）.2人工椎間盤置換:鑒于腰椎融合術存在諸多并發(fā)癥，如術后遺留腰痛、腰椎活動度降低、假關節(jié)形成、相鄰節(jié)段退變性疾病、取骨部位疼痛等，保留腰椎活動度和避免相鄰節(jié)段退變?nèi)找嬉饘W術界的關注。人工椎間盤置換理論上能夠恢復腰椎的生理狀態(tài)、保留腰椎活動度，從而能夠減緩相鄰節(jié)段椎間盤的退變。但人工椎間盤置換也存在許多影響手術療效的并發(fā)癥3。近期并發(fā)癥包括：椎體骨折、假體位置不良、感染、術后放射性神經(jīng)痛等。遠期并發(fā)癥包括：假體疲勞衰竭、假體下陷、關節(jié)突關節(jié)硬化、相鄰節(jié)段椎間盤病變等。隨著人們對這一疾病認識的不斷深入，一些新的治療手段也正在應用于臨床。（四）.3椎間盤內(nèi)皮質(zhì)激素注射:椎間盤髓核中化學介質(zhì)介導的炎癥反應可能是導致疼痛的原因之一，該療法的機制可能是抑制產(chǎn)生疼痛的炎性因子2，文獻報道療效不一。（四）.4椎間盤內(nèi)電熱療法:由于引起疼痛的微神經(jīng)纖維末梢集中分布于椎間盤纖維環(huán)的外1/3，向髓核內(nèi)分布，且已證明在45時神經(jīng)組織會發(fā)生不可逆的損害，于纖維環(huán)外1/3給予4648即可滅火纖維環(huán)上的神經(jīng)感受器。椎間盤內(nèi)電熱療法正是利用電熱能調(diào)節(jié)椎間盤的膠原成分，使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)的病變部位，使內(nèi)向生長的肉芽組織發(fā)生變性、固縮，滅火受累的微神經(jīng)來達到消除癥狀的目的。方文3等對23例臨床患者中的29個椎間盤成功行IDET，與術前比較，術后1周及3個月隨訪，VAS分值均有顯著性差異（P0.0001），有效率分別為65.3、78.9，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，他認為射頻熱凝不僅可以緩解力學機制所致的疼痛，而且可以阻止自身免疫炎癥反應，改善其化學致痛機制。（四）.5等離子髓核成形術:等離子髓核成術是通過低溫射頻技術，使髓核內(nèi)分子間結構發(fā)生變化，降低椎間盤內(nèi)壓力，同時消除部分致痛神經(jīng)遞質(zhì)，起到治療椎間盤退變所致腰腿痛的一種微創(chuàng)技術。李放4等采用等離子髓核成形技術，治療11例椎間盤源性腰痛患者，結果：11例患者術前VAS評分平均為7.2分，術后1周下降為4.3分，最后隨訪時為4.0分，其中7例患者的VAS降低3分，2例2分，2例1分，多數(shù)病人在手術后次日感到疼痛明顯減輕。林斌5等采用等離子髓核成形技術，治療47例椎間盤源性腰痛患者，依據(jù)VAS評分系統(tǒng)評定，有效率為97，VAS降低53（P0.05），無嚴重的并發(fā)癥。（四）. 細胞移植:初步臨床結果表明：自體椎間盤軟骨細胞體外擴增移植可使椎間盤高度得以維持，“黑間盤”信號改善，臨床癥狀緩解。其它可供移植的細胞還有干細胞等，但目前均處于實驗研究階段1。細胞移植是未來生物性治療的重要方法之一。椎間盤源性腰痛理論的提出，使許多以前不明原因的腰痛患者得到了準確的診斷和有效的治療。但是，由于本病缺乏特征性的癥狀和體征，常規(guī)影像學檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)。一般認為椎間盤造影是診斷的理想方法，但長期慢性疼痛導致的中樞致敏，以及某些患者存在的心理因素都會影響該方法的準確性，而且椎間盤造影畢竟是一種有創(chuàng)檢查，由此引起的椎間盤炎、蛛網(wǎng)膜炎、腹膜后出血等并發(fā)癥時有報道，患者的畏懼心理也限制了該法的應用。到目前為止，關于椎間盤源性腰痛的概念、發(fā)病機制、診斷和治療還存在諸多爭議，標準化、規(guī)范化問題亟待解決。而加強對其病理機制的深入研究則是解決其治療問題的前提和依據(jù)。參考文獻1阮狄克.椎間盤源性腰痛J.中華骨科雜志,2007,27(3):161.2李建光.人工椎間盤置換治療椎間盤源性腰痛J.透析與人工器官,2006,17(2):35-38.3方文,滕皋軍,何仕誠等.椎間盤內(nèi)電熱療法治療椎間盤源性腰痛的實驗研究及臨床應用J.介入放射學雜志,2005