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AAOS骨科教程：橈骨頭骨折流行病學(xué)橈骨頭骨折約占所有骨折的3%，是成人肘部最常見的骨折1，2。一項(xiàng)在荷蘭進(jìn)行的回顧性流行病學(xué)研究顯示，橈骨頭骨折的發(fā)病率 為2.8例/萬人年3。男女比為2：3，平均發(fā)病年齡43歲。解剖與生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)由三個(gè)相互獨(dú)立的關(guān)節(jié)組成：肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)（見附件）。內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament, MCL ）可限制外翻，外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament, LCL）可阻止內(nèi)翻和后外側(cè)不穩(wěn)4，5。橈骨頭作為一個(gè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可對(duì) 抗外翻、軸向以及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭骨折塊較大時(shí)，凹面-壓縮機(jī)制破壞，可出現(xiàn)疼痛性異響，從而影響肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)學(xué)。須通過切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation , ORIF）或橈骨頭置換才能恢復(fù)其穩(wěn)定性6-8。即使在韌帶結(jié)構(gòu)都完整的情況下，切除橈骨頭仍會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可通過橈骨頭置換來修復(fù)其正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)9，10。當(dāng)合并有 MCL損傷時(shí)，橈骨頭切除會(huì)進(jìn)一步加劇外翻不穩(wěn)，此時(shí)行橈骨頭置換可將穩(wěn)定性恢復(fù)至與正常橈骨頭類似的狀態(tài)9，11，12。尸體研究發(fā)現(xiàn)， 雙極橈骨頭假體的穩(wěn)定性不如單級(jí)假體，提示在治療復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)將單級(jí)假體作為首選13，14。有研究對(duì)人體進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，橈骨頭呈不規(guī)則的橢圓形11，15。橈骨頭相對(duì)橈骨頸有一定程度的偏移，這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)椋?前大多數(shù)橈骨頭假體以及鋼板的設(shè)計(jì)都沒有考慮這一特殊的解剖形態(tài)16。橈骨頭與尺骨近端的小乙狀切跡相關(guān)節(jié)，其中一部分參與關(guān)節(jié)，另一部分不參與關(guān)節(jié)。不參與關(guān)節(jié)的區(qū)域約占110的弧度，在前 臂中立位時(shí)，位于前外側(cè)65至后外側(cè)45的區(qū)域內(nèi)17-19。分型系統(tǒng)關(guān)于橈骨頭骨折理想的分型以及特征性的描述仍有爭(zhēng)議20。Mason將橈骨頭骨折分為無移位、移位、移位粉碎三種類型1。Broberg 和Morrey對(duì)這一分型進(jìn)行了改良，將移位程度以及骨折塊大小等考慮在內(nèi)21。然而，這些分型系統(tǒng)觀察者之間的可信度較差，難以指導(dǎo)治療 22-24。我們建議對(duì)于橈骨頭骨折主要考慮部分關(guān)節(jié)內(nèi)（wedge）或完全關(guān)節(jié)內(nèi)，無移位或移位，以及是否粉碎等因素。根據(jù)這些類型來選擇治 療方法。病史與體格檢查記錄患者的年齡、職業(yè)、損傷時(shí)間、治療過程等信息。對(duì)于有脫位或不穩(wěn)病史的病例，疼痛的部位以及受傷機(jī)制有助于判斷伴發(fā)損傷 的情況。應(yīng)注意是否存在神經(jīng)癥狀。內(nèi)科、外科、麻醉科的相關(guān)情況，以及社會(huì)心理病史、用藥史、過敏史等都必須進(jìn)行全面的評(píng)估。全面的體格檢查，包括上肢和肘關(guān)節(jié)的力線、軟組織損傷以及骨性損傷等都應(yīng)檢查到位。外側(cè)，應(yīng)觸診外上髁、肱骨小頭、橈骨頭和 橈骨頸等結(jié)構(gòu)；內(nèi)側(cè)，應(yīng)觸診內(nèi)上髁、高聳結(jié)節(jié)和尺骨近端等。查體時(shí)還應(yīng)注意腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)，排除伴隨的遠(yuǎn)端損傷。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)如果 受限可考慮清除血腫關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥物以后再進(jìn)行評(píng)價(jià)24，25。如果前臂旋轉(zhuǎn)存在機(jī)械性的阻擋，應(yīng)考慮手術(shù)治療。伴發(fā)損傷移位很小或無移位的骨折一般不會(huì)伴發(fā)其他損傷25。移位、不穩(wěn)或粉碎的橈骨頭骨折伴發(fā)其他骨折或韌帶損傷的幾率很高26，27 。相對(duì)復(fù)雜的橈骨頭骨折通?？梢娪冢汉竺撐弧CL或MCL撕裂、肱骨小頭骨折、恐怖三聯(lián)征、經(jīng)鷹嘴骨折后脫位（后方Monteggia骨折）以及骨 間膜撕裂（Essex-Lopresti損傷）等26。高能量損傷常導(dǎo)致粉碎的橈骨頭骨折，并伴有橈骨遠(yuǎn)端、舟狀骨以及肱骨近端骨折14，28，29。影像學(xué)評(píng)估常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位和斜位片，而要更加清晰地顯示橈骨頭的相關(guān)特征可能需要進(jìn)行CT掃描，但是，CT并不能改善分型20。CT對(duì) 于判斷是否伴隨有冠突和肱骨小頭骨折是有幫助的。如果肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在阻擋，而X線上又沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的因素時(shí)，CT有助于明確其病理形 態(tài)。如果CT也無法確定原因，應(yīng)考慮軟骨骨折塊卡壓的可能30。治療橈骨頭骨折的治療包括非手術(shù)和手術(shù)兩類方法。手術(shù)方式包括骨折塊切除、橈骨頭切除、橈骨頭置換和ORIF等。肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對(duì)于 手術(shù)適應(yīng)證仍然存在爭(zhēng)議。非手術(shù)治療適應(yīng)證橈骨頭骨折非手術(shù)治療一般適用于無移位或者單純移位但對(duì)活動(dòng)無阻擋的骨折21，31（圖1-A和1-B）。至于何種程度的移位以及多 大的骨折塊進(jìn)行非手術(shù)治療以后可以活動(dòng)良好的臨床結(jié)果仍存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者推薦骨折范圍25%的橈骨頭，塌陷2 mm可行非手術(shù)治療 。如果骨折塊較大，移位明顯，或者有骨塊阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)都應(yīng)該選擇手術(shù)1，21，25，31-41。另外也有報(bào)道，骨折雖然移位較大，但對(duì)旋轉(zhuǎn) 功能無影響時(shí)也可選擇非手術(shù)治療，允許早期活動(dòng)也可獲得良好的效果32。圖1-A和1-B 女性，18歲，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)無阻擋。圖1-A為就診時(shí)的正位片。圖1-B為非手術(shù)治療一年以后的正位片。患 者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完全恢復(fù)，功能很好。治療方法早期活動(dòng)是防止關(guān)節(jié)僵硬的根本。一定時(shí)期的制動(dòng)，通常5-7天，對(duì)于疼痛的患者還是很有必要的?；贾妙i腕吊帶（collar and cuff）進(jìn)行固定，并在指導(dǎo)下開始主動(dòng)的屈伸、旋前和旋后練習(xí)。疼痛緩解后去除頸腕吊帶。兩周后評(píng)估骨折的位置，記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)改善的情 況。6周時(shí)必須完全或接近完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。如果關(guān)節(jié)持續(xù)僵硬，建議在理療師指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)的屈伸，并逐漸用靜態(tài)夾板進(jìn)行固定。臨床結(jié)果非手術(shù)治療的長期結(jié)果良好。有一項(xiàng)研究報(bào)道32，49例患者中40例在19年以后沒有不適主訴，但6例患者行橈骨頭切除后效果欠佳。 在另一項(xiàng)研究31中，32例移位的橈骨頭骨折行保守治療，隨訪21年，29例臨床療效為優(yōu)或良，無一例行手術(shù)治療。27例患者影像學(xué)上傷肢存 在退變，但無癥狀，僅1例患者出現(xiàn)健側(cè)肘關(guān)節(jié)的退行性變。如果非手術(shù)治療失敗，橈骨頭切除或置換都是較好的治療選擇42，43。在一項(xiàng)回顧性研究44中，橈骨頭移位的粉碎性骨折分別進(jìn)行非手術(shù)治療和手術(shù)固定，對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩組的功能結(jié)果類似。非手術(shù)治療可能出現(xiàn)伴有彈響的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。進(jìn)一步的治療選擇包括骨折塊切除、橈骨頭 截骨、橈骨頭切除以及橈骨頭置換等45。手術(shù)治療手術(shù)入路手術(shù)治療可選擇外側(cè)切口或后側(cè)切口，主要取決于術(shù)者的習(xí)慣以及伴發(fā)損傷的情況（見附件）。選擇后側(cè)切口，穿行的皮神經(jīng)較少， 且更美觀，但形成血腫以及皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高46?；颊呷⊙雠P位，用前臂軟墊將傷肢固定在胸前，也可應(yīng)用上肢手術(shù)臺(tái)。如果LCL完整，可 通過劈開伸肌總腱的入路進(jìn)行顯露，注意保護(hù)外側(cè)尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligament），在其前方切開關(guān)節(jié)囊，這樣有利于前 方的顯露。如果LCL斷裂，可在更偏后方的尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間的間隙進(jìn)行分離45。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路最主要的風(fēng)險(xiǎn)是骨間后神經(jīng)47。為了 降低骨間后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)將前臂盡量旋前，避免向前和向內(nèi)側(cè)過度牽拉。術(shù)中處理完橈骨頭以及其他伴發(fā)的骨折（見附件）以后，注意修復(fù)LCL損傷。在肱骨小頭圓心的前下方，確定LCL起點(diǎn)和屈伸軸的等長 點(diǎn)。用粗的不可吸收編織線修復(fù)LCL和伸肌總腱的起點(diǎn)。將前臂置于各個(gè)不同的位置檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，然后逐層縫合創(chuàng)口。必要時(shí)修復(fù)相關(guān)的 伴發(fā)損傷，如冠突、尺骨近端或MCL等。骨折塊切除適應(yīng)證：骨折塊切除主要適應(yīng)于移位的小骨折塊形成機(jī)械性阻擋，妨礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況。對(duì)于較大的骨折塊，如果技術(shù)上 允許的話，應(yīng)考慮ORIF。骨折塊切除不應(yīng)超過25%的橈骨頭，否則容易導(dǎo)致疼痛性彈響或有癥狀的不穩(wěn)6，48。手術(shù)方法：進(jìn)行骨折塊切除可通過開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡。患者麻醉達(dá)成以后，檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。橈骨頭脫位撞擊肱骨小頭導(dǎo)致肱骨 小頭后外側(cè)骨折，如骨折累及肱骨小頭關(guān)節(jié)面33%橈骨頭的患者也進(jìn)行了切除手術(shù)。據(jù)我們所知，關(guān)節(jié)鏡下骨 折塊切除的臨床結(jié)果目前尚未見報(bào)道。骨折塊切除的并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)彈響和不穩(wěn)，對(duì)此，進(jìn)一步則治療選擇包括橈骨頭切除，橈骨頭置換以及韌帶重建。橈骨頭切除適應(yīng)證：橈骨頭切除主要用于治療單純移位的粉碎性骨折52。橈骨頭切除僅適應(yīng)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的病例，考慮到大多數(shù)粉碎 的橈骨頭骨折都伴有其他的骨折和韌帶損傷，因此，這并不是一個(gè)常規(guī)的治療方案。對(duì)于功能要求低，伴有感染或其他治療方案失敗的患者， 可考慮切除。后期再行橈骨頭切除與一期切除的臨床療效相當(dāng)42。手術(shù)方法：通常經(jīng)劈開伸肌總腱的入路（也可以在關(guān)節(jié)鏡下完成），暴露橈骨頭后，切除橈骨頭骨折塊以及頭頸結(jié)合部以上 的骨質(zhì)。仔細(xì)評(píng)估前臂的旋轉(zhuǎn)，檢查橈骨近端的殘端與尺骨的撞擊情況。檢查前臂和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（如果需要的話通過影像透視），以確定 不需要進(jìn)行橈骨頭假體置換。臨床結(jié)果：有多項(xiàng)研究37證實(shí)，橈骨頭切除治療單純粉碎性骨折是一個(gè)有效的治療方法。有一項(xiàng)研究53復(fù)習(xí)了26例40歲 以下的年輕患者，橈骨頭切除術(shù)后至少隨訪了15年，24例患者療效優(yōu)良，無1例患者進(jìn)行二次手術(shù)。而在非隨機(jī)性研究41，54，55中，移位的 粉碎性骨折ORIF與橈骨頭切除相比，ORIF功能結(jié)果更好，關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率更低。橈骨頭切除術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，但長期臨床結(jié)果良好21 ，37，52，53，56，57。不太理想的結(jié)果，包括日常生活和工作中主動(dòng)活動(dòng)受限，也有報(bào)道58，59（見附件）。早期和后期關(guān)節(jié)鏡下切除橈骨頭，從有限的報(bào)道60來看，其安全性良好，可獲得與開放切除手術(shù)類似的臨床療效，并且愈合的時(shí)間 可能更快。外翻和軸向不穩(wěn)是橈骨頭切除最常見的并發(fā)癥。切除橈骨頭，即使韌帶結(jié)構(gòu)完整，也會(huì)改變肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)，而對(duì)于存在韌帶損傷的 病例，橈骨頭切除應(yīng)視為禁忌11。如果切除的范圍2 cm，臨床結(jié)果會(huì)更好一些61。如果切除的范圍過大，發(fā)生尺橈骨近端撞擊綜合征 的可能性就更大52，59，61。尺橈骨撞擊的治療可考慮肘肌轉(zhuǎn)移至尺橈骨之間的關(guān)節(jié)成形術(shù)或橈骨頭置換術(shù)等手術(shù)方式62。橈骨頭置換適應(yīng)證：橈骨頭粉碎移位的骨折，如內(nèi)固定手術(shù)無法獲得穩(wěn)定的固定，橈骨頭置換術(shù)是比較適合的圖2-A和2-B。由于橈骨 頭切除、畸形愈合或不愈合導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)也是橈骨頭置換的適應(yīng)證。圖2-A和2-B 60歲，女性，橈骨頭骨折，粉碎，移位，有多個(gè)骨折塊。圖2-A為就診時(shí)的正位片。圖2-B為組配式橈骨頭假體置換以及 LCL修補(bǔ)術(shù)后的正位片。注意假體的尺寸合適，與內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙相比也很勻稱。手術(shù)方法：具體的手術(shù)方法取決于選用的假體類型。如單極和雙極假體設(shè)計(jì)，組配試假體，以及不同材料的假體目前都有應(yīng) 用14，63-66。關(guān)節(jié)骨折塊必須確保徹底清除干凈，并確定橈骨頭假體理想的直徑和長度。取出的碎骨片可在手術(shù)臺(tái)上重新拼在一起。橈骨頭假體的 直徑如果太大，可能會(huì)導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)炎等病變。由于橈骨頭本身呈橢圓形，如果選用軸對(duì)稱型假體，可根據(jù)橈骨頭較小的直徑來確定合適的 型號(hào)67。切除橈骨頭的高度可用來估測(cè)假體的尺寸。橈骨頭假體如果過長或過短都可能導(dǎo)致不穩(wěn)、疼痛和關(guān)節(jié)炎等9，11，67-70。為了確定 正確的假體長度，可參考上尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)關(guān)系，假體通常與冠突尖端以遠(yuǎn)1-2mm的位置相對(duì)應(yīng)71。由于個(gè)體存在正常的解剖變異，不能從影 像學(xué)上外側(cè)肱尺關(guān)節(jié)外側(cè)面與假體的對(duì)應(yīng)關(guān)系來判斷假體準(zhǔn)確的長度68，72。正常情況下，內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面應(yīng)該平行，但往往要假體長 度超出很多才會(huì)導(dǎo)致影像學(xué)上外側(cè)間隙增寬圖3-A和3-B。參照對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片，可明確判斷橈骨頭假體是否過長68。圖3-A和3-B 判斷橈骨頭假體是否過長最好的辦法是將對(duì)側(cè)的X線片（圖3-A）與患側(cè)（圖3-B）進(jìn)行對(duì)比。圖中所示，橈骨頭假體過長 使得外側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙增寬（黃線）。插入試模以后，在X線透視下檢查肘關(guān)節(jié)和前臂的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。并檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和尺骨的變化。然后根據(jù)廠家推薦的手 術(shù)方法，完成最終的假體安裝。臨床結(jié)果：橈骨頭置換的中期療效良好，但目前長期隨訪的數(shù)據(jù)還很少14，63，69，73-79。有研究69，73顯示，如果 早期（傷后10天內(nèi)）手術(shù)往往可獲得較好的臨床結(jié)果，而伴有韌帶損傷所致的不穩(wěn)并且沒有進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果往往較差。Grewal等報(bào)道26例無法 重建的橈骨頭骨折進(jìn)行了橈骨頭置換，假體選用組配式單極頭寬松壓配型柄（modular, monopolar prosthesis with a loose press-fit stem ）63?；颊邼M意度較高，術(shù)后2年隨訪時(shí)平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)（Mayo Elbow Performance Index, MEPI）為83分。5例患者在2年隨訪時(shí)有 輕度的無癥狀的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。Zunkiewicz14等在29例患者中應(yīng)用雙極頭寬松柄假體，平均隨訪34個(gè)月，據(jù)報(bào)道平均MEPI為92分，僅2例患者需 要二次手術(shù)：1例橈骨頭假體不穩(wěn)，另1例假體過長。另外還有研究對(duì)熱解炭（pyrocarbon）假體進(jìn)行了評(píng)價(jià)，雖短期療效良好，但有頭頸結(jié)合 部分離的現(xiàn)象64，65。橈骨頭置換的并發(fā)癥包括肱橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、假體柄松動(dòng)、假體失效或斷裂、不穩(wěn)、脫位和感染等69。光滑假體柄周圍的X線透亮帶很 常見，有研究80報(bào)道高達(dá)94%，但這一現(xiàn)象與前臂疼痛和肘關(guān)節(jié)功能沒有明顯的相關(guān)性。在固定的雙極頭假體中，有假體磨損和骨質(zhì)溶解的報(bào) 道。有一項(xiàng)研究81納入51例患者平均隨訪8.4年，37例在X線片上有進(jìn)行性的骨質(zhì)溶解，提示如果選用該類型的假體，類似的并發(fā)癥值得引起 重視。但是也沒有因?yàn)榧袤w松動(dòng)而行翻修的病例。由金屬橈骨頭導(dǎo)致的肱骨小頭侵蝕與臨床癥狀無明顯相關(guān)性，但假體過長必須避免63，69， 82。有報(bào)道79在47例橈骨頭假體失效的病例中，翻修最常見的原因是有疼痛的無菌性松動(dòng)，共累及31個(gè)肘關(guān)節(jié)。由于不穩(wěn)而行翻修的病例為 9例（19%）。另一項(xiàng)研究83對(duì)金屬壓配式假體的臨床結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，37例患者平均隨訪50個(gè)月，1/3的患者出現(xiàn)早期有癥狀的松動(dòng)，其中9 例患者必須去除假體。切開復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)證：ORIF的適應(yīng)證包括移位的非粉碎性骨折，且對(duì)旋轉(zhuǎn)有阻擋的病例（圖4-A至4-E）。ORIF也常用于處理一些更為復(fù)雜的，不穩(wěn) 定的骨折脫位，此時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整對(duì)于重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要。關(guān)節(jié)面骨折累及30%的橈骨頭，移位2 mm被視為ORIF的適應(yīng)證 ，但這一點(diǎn)仍有爭(zhēng)議。圖4-A至4-E 男性，63歲，橈骨頭移位的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴有冠突骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。圖4-A和4-B，傷后就診時(shí)的正側(cè)位片。圖4-C ，CT掃描顯示粉碎移位的冠突骨折，橈骨頭為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。圖4-D和4-E橈骨頭和冠突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，外側(cè)副韌帶經(jīng)骨 重建，圖為術(shù)后兩個(gè)月的正側(cè)位片?；颊叩墓δ芙Y(jié)果良好。手術(shù)方法：治療的目標(biāo)是獲得穩(wěn)定的解剖復(fù)位，保留軟組織在骨塊上的附著，如果可能的話，允許早期功能鍛煉。大多數(shù)橈 骨頭部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都位于前外側(cè)的1/4，在一組病例報(bào)道84中，24例移位的橈骨頭骨折中22例都是如此。因此，如果LCL完整，建議采用劈 開伸肌總腱的入路，可以更好地顯露骨折塊，而不要從更后方的尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間的間隙進(jìn)入。術(shù)中應(yīng)小心地保護(hù)骨折塊的骨膜，以盡量保留其血供，避免骨折塊游離于肘關(guān)節(jié)之外85。用口腔科小刮匙或小克氏針輔助完成復(fù)位 。塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊必須復(fù)位，使橈骨頭恢復(fù)成完整的平臺(tái)。如果需要植骨，可從鷹嘴或肱骨外上髁取骨。骨折塊的固定選用無頭或埋頭螺 釘（1.5-2.5mm）。與部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相比，橈骨頭完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和固定更具有挑戰(zhàn)性。由于橈骨頸的解剖變異很大，目前還沒有一種鋼板系統(tǒng) 非常適合這一部位的骨折，即使解剖型鋼板也需要塑形，以適應(yīng)患者特殊的解剖形態(tài)85。鋼板應(yīng)放置在橈骨頭非關(guān)節(jié)面的安全區(qū)，注意盡可 能減少軟組織的剝離18，86。對(duì)于非粉碎性的橈骨頸骨折，除了鋼板內(nèi)固定外，還可應(yīng)用插花技術(shù)（bouquet technique），斜向鉆孔置入空心加壓螺釘87。有臨 床研究88顯示，相對(duì)鋼板而言，螺釘固定后關(guān)節(jié)僵硬更少見，內(nèi)固定通常都不需要拆除。臨床結(jié)果：非粉碎的移位性骨折進(jìn)行ORIF可獲得良好的臨床結(jié)果34，35。在一項(xiàng)研究34中，納入20例橈骨頭骨折（移位 的Mason 2型或移位粉碎Mason 3型的骨折），均行ORIF，平均隨訪7年，全部獲得優(yōu)或良的臨床結(jié)果。在這項(xiàng)研究中，作者注意到，對(duì)于橈 骨頭骨折脫位（Mason 4型），6例患者僅4例獲得良好的結(jié)果，另外2例都需要再次手術(shù)。其他研究40，50的結(jié)果也與該研究類似。Ring26 的結(jié)論認(rèn)為超過3個(gè)以上的骨折塊時(shí)ORIF難以獲得理想的結(jié)果。粘連、內(nèi)固定物移位、不愈合、退變性關(guān)節(jié)炎和骨壞死等都可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬19，26。粘連可以首先考慮非手術(shù)治療。不愈合、骨 壞死和關(guān)節(jié)炎可能需要橈骨頭置換，橈骨頭切除或全肘關(guān)節(jié)置換。橈骨頭骨折的常見并發(fā)癥肘關(guān)節(jié)以及前臂的僵硬并不是一個(gè)少見的并發(fā)癥26。關(guān)節(jié)囊攣縮和粘連是其常見的原因。通過體格檢查可以明確運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)是柔韌的 還是堅(jiān)硬的。如果終點(diǎn)是柔韌的，在確認(rèn)骨折愈合以后，可采用被動(dòng)牽拉、靜態(tài)漸進(jìn)型夾板或松緊螺旋扣夾板等方法進(jìn)行治療89。如果運(yùn)動(dòng) 終點(diǎn)是堅(jiān)硬的或者有堅(jiān)硬感，提示攣縮成熟、假體撞擊或異位骨化等，非手術(shù)治療往往難以獲得成功。如果治療失敗，開放或關(guān)節(jié)鏡下松解攣 縮?？色@得成功。異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)因素包括漂浮肘骨折、反復(fù)多次手術(shù)、延遲手術(shù)以及長期制動(dòng)等。有研究90顯示在所有肘關(guān)節(jié)骨折中總的 發(fā)生率約為7%。吲哚美辛和放療常用來預(yù)防異位骨化，但是其對(duì)肘關(guān)節(jié)的有效性仍有待驗(yàn)證。如果進(jìn)行放療，有一點(diǎn)值得警醒，那就是影響骨 折愈合91。如果患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、X線片上內(nèi)置物周圍出現(xiàn)透亮帶，應(yīng)該考慮感染的可能性。通過詢問病史和體格檢查，復(fù)習(xí)影像資料 ，參考血沉、C反應(yīng)蛋白，以及關(guān)節(jié)穿刺抽液等有助于確診?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的急性感染可通過沖洗、清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素等方法進(jìn)行治療。而慢性 感染則應(yīng)該去除內(nèi)固定物、清創(chuàng)、置入抗生素骨水泥Spac