120515創(chuàng)建三甲醫(yī)院兒外科管理制度.doc

兒外科病歷書寫規(guī)范與管理制度一、病歷書寫要求1臨床醫(yī)務(wù)工作者必須以高度負責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認真地書寫病歷。做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2病歷應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意刪除或更改。病歷首頁應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一格式、內(nèi)容填寫完整。3病歷書寫應(yīng)當(dāng)表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；內(nèi)容完整，重點突出，主次分明，條理清楚，無錯別字、自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項記錄結(jié)束后，要簽署可辨認的全名。4病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)當(dāng)使用國家法定的計量單位。不能使用方言、土語。病人敘述的診斷名和藥名，應(yīng)加引號。5病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號、住院號）及頁碼均應(yīng)填寫。病程記錄中每頁的首行應(yīng)標(biāo)明標(biāo)題（居中）。時間記錄按年、月、日、時、分的順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。病程記錄一般病人可23日寫一次，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。6病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名用藍筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。7對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書時，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。8、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。9、病人入院后，應(yīng)及時分析病情，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。10、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，主管醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，必要時醫(yī)療組長或總住院醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。二、病歷書寫的人員資格要求1完整入院記錄一般由住院醫(yī)師書寫。 2急癥、危重病歷由值班醫(yī)師書寫并立即完成。三、病歷書寫的時限要求1入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3日常病程對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。5因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄的搶救時間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。6交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。7轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。8階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。9出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。10死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。11死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。12因搶救急危患者下達口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。13危重患者護理記錄的記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2011年5月兒外科分級護理制度 1、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級（按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求）標(biāo)識。 2、特別護理 1）、病情依據(jù)： (1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者; (2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等; (3)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 2）、護理要求： (1)設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救； (2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量； (3)認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。 3、一級護理 1）、病情依據(jù)： (1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者； (2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者； (3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 2）、護理要求： (1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要； (2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理； (3)嚴(yán)密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄； (4)加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥； (5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。 4、二級護理 1）、病情依據(jù)： (1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者； (2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者； (3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。 2）、護理要求： (1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動； (2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l2小時巡視1次； (3)做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥； (4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 5、三級護理 1）、病情依據(jù)： (1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等； (2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者； (3)可以下床活動，生活可以自理。 2）、護理要求： (1)可以下床活動，生活可以自理； (2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況； (3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次； (4)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)； (5)進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。2011年5月兒外科會診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。1、科內(nèi)會診對本科內(nèi)入院后一周未確診、較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主管醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關(guān)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由主管醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。2、病房會診院內(nèi)科間會診請主任會診者，須經(jīng)科主任同意并簽字。會診醫(yī)師由總住院醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診醫(yī)師必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由醫(yī)療組長簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師到我科會診時，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)陪同，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診后應(yīng)及時將會診意見及執(zhí)行情況做好記錄。3、急診會診 對我科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請會診。 會診時，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 會診后，危重病人的治療應(yīng)及時進行。 如我科被邀請急會診，會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。4、院內(nèi)大會診疑難病例需多個科室會診時，經(jīng)科主任同意，并上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員參加。會診時由主管醫(yī)師報告病歷，做好會診記錄，認真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、院外會診本院不能解決的疑難病例，需邀請外院專家來院會診的。經(jīng)科主任同意并向醫(yī)務(wù)處提出申請。由主管醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。會診由主管醫(yī)師報告病情，并做好會診記錄。2011年5月兒外科值班醫(yī)師交接班制度1、 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效的進行，各班值班醫(yī)師實行交接班制度。2、科室排班由總住院醫(yī)師負責(zé)。3、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。4、一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由總住院醫(yī)師，三線值班醫(yī)師由科室主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。5、值班醫(yī)師必須堅守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。6、值班醫(yī)師應(yīng)按時到崗履職。接班人員未及時到崗時，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。7、危重病人、當(dāng)日術(shù)后、特殊病人等必須進行床邊交班。8. 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定記入交接班記錄本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。9、值班醫(yī)師、技師應(yīng)將運行設(shè)備運行情況進行交班，以保證設(shè)備的完好及正常運行。10、交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責(zé)，不得推諉。2011年5月兒外科三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任或副主任醫(yī)師查房制度1、每周查房1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。2、 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定特殊檢查、新的治療方法、決定手術(shù)方案及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。利用典型經(jīng)典手術(shù)為下級醫(yī)師示教。5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。二、 主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生參加。2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。3、對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨請隨到，提出有效和切實可行的處理措施。4、對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，新特大手術(shù)應(yīng)及時向科主任匯報并由住院總組織全科會診。6、 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。三、住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人重點查房，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。2011年5月兒外科首診負責(zé)制度1、 首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。2、 首診醫(yī)師除按要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療。3、 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院。4、 對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。若因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。5、 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。2011年5月兒外科死亡病例討論制度凡死亡病例均要在科內(nèi)進行死亡病例討論，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后一周內(nèi)進行。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理過程是否及時適當(dāng)、存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。一、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，治療組醫(yī)護人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時報請醫(yī)務(wù)處派員參加。二、討論時由主管醫(yī)師匯報主要病情及診療、搶救過程，上級醫(yī)師分析病情，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進行全面分析、討論，充分發(fā)表意見。最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論。三、主管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中。科室死亡病例討論登記簿由主管醫(yī)師記錄，要與病歷記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。四、死亡病例討論必須明確以下問題：(1) 死亡原因。(2)診斷是否正確。(3) 治療護理是否恰當(dāng)及時。(4) 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。五、死亡討論下級醫(yī)生應(yīng)積極主動發(fā)言，提出本人的認識和見解。2011年5月兒外科危重病人搶救制度1、危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認真，分工協(xié)作。2、危重病人搶救時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及護士負責(zé)，總住院醫(yī)師應(yīng)參與搶救，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。3、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。4、醫(yī)務(wù)人員不得對危急重癥患者以診斷不明、經(jīng)濟問題或其他任何理由而延誤搶救。5、搶救的醫(yī)護人員要嚴(yán)肅認真、積極主動,聽從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作。口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚,尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等,護士要復(fù)述一遍,避免有誤,并及時記錄于病歷上,并補開醫(yī)囑和處方。6、各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留,以便統(tǒng)計與核查。7、搶救的全程情況，必須認真、準(zhǔn)確、及時記錄。8、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。9、在搶救過程中，應(yīng)根據(jù)實際病情及時向家屬或單位說明病情危重的原因、程度及預(yù)后，以利取得必要的理解和配合。2011年5月兒外科醫(yī)患溝通制度1、醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病的知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于患者的作用。2、主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的溝通。 第一次溝通為入院溝通：要求于病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況及疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療方案及特殊藥物的副作用，住院期間的注意事項等。 第二次溝通：為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，尤其是患者入院后所做檢查資料的結(jié)果應(yīng)告知患者及家屬。 第三次溝通：出院后病人的繼續(xù)治療情況、注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。3、對病情突然變化及相關(guān)事項如特殊治療、檢查等應(yīng)同患者或家屬及時溝通，危重病人病情變化等要做到隨時溝通。4、溝通事項應(yīng)詳細記錄于病歷中，并請病人簽字，必要時請家屬雙簽字。如家屬代簽，須有患者的授權(quán)委托書。2011年5月兒外科疑難、危重病例討論制度為了提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)及時進行病例討論。討論在本科室內(nèi)進行。討論會應(yīng)由科主任主持，先由主管醫(yī)師報告病史，介紹病情和各種檢查結(jié)果及診治經(jīng)過、存在的問題，并提出討論目的和要求。參會者應(yīng)充分發(fā)表意見，各抒己見，結(jié)束時主持人應(yīng)作總結(jié)性發(fā)言。1、凡遇到疑難病例，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持疑難病例討論。2、討論時本科醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。3、討論前各醫(yī)療組長應(yīng)查看病人，并指導(dǎo)主管醫(yī)師將相關(guān)檢查盡快完善。4、入院后三天仍未能確定診斷或確定手術(shù)方案的病人，治療過程中病情突然惡化等病例，應(yīng)提交科室組織討論。5、主管醫(yī)師應(yīng)做好詳細記錄，應(yīng)在病程記錄和專用記錄本及時記錄。6、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的病人提交醫(yī)務(wù)處組織全院會診，以確定診療措施。 2010年5月兒外科危急值預(yù)警機制管理制度為了提高醫(yī)療安全和醫(yī)療水平，及時處置病情，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處下發(fā)的檢驗部分項目醫(yī)學(xué)決定性水平和危急值材料，制定預(yù)警機制管理制度。1、值班醫(yī)師在分檢病人檢驗單時，應(yīng)注意檢驗單上劃紅線的部分，及時進行處置，并進行及時記錄，必要時改為一級護理或下病危通知。2、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時復(fù)查相關(guān)的危急值，并及時記錄，必要時請會診協(xié)同處理。3、嚴(yán)重時應(yīng)報告治療組長或上級醫(yī)師，以及科主任。4、危重病人應(yīng)及時進行相關(guān)檢查，及時進行干預(yù)。5、做好交接班記錄。6、上級醫(yī)師查房時應(yīng)檢查危急值的處置及記錄。7、質(zhì)控醫(yī)師在整理病歷時，應(yīng)檢查危急值的處置記錄。 2011年5月兒外科轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程轉(zhuǎn)科流程病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室診后同意，經(jīng)主治醫(yī)師批準(zhǔn)后由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)出記錄，由護士通知轉(zhuǎn)入科并按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室派人陪送病員到轉(zhuǎn)入科，向當(dāng)班護士交班，當(dāng)班護士應(yīng)及時通知接受科醫(yī)師，重危病人轉(zhuǎn)科必須有醫(yī)師陪送，并向轉(zhuǎn)入科負責(zé)床位醫(yī)師或值班醫(yī)師交待病員情況及有關(guān)事項，轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)院流程1、因本院專業(yè)限制，對不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，要經(jīng)科內(nèi)討論或科主任同意，由醫(yī)務(wù)處預(yù)先與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。晚上、節(jié)假日，應(yīng)向總值班匯報，由總值班負責(zé)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得對方同意后轉(zhuǎn)院。2、病員轉(zhuǎn)院，如估計途中有導(dǎo)致病情惡化以至死亡可能，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。重危病員轉(zhuǎn)院時，科室應(yīng)派醫(yī)護人員護送，并隨帶病史摘要。轉(zhuǎn)院之前，經(jīng)治醫(yī)師要與患者或代理人談話，說明途中可能發(fā)生的危險及意外，在取得患者或代理人同意及理解后，在醫(yī)患溝通書上簽字。3、如病員病情危重，不允許立即轉(zhuǎn)院，而病員或代理人堅決要求轉(zhuǎn)院，則應(yīng)向他們詳細說明病情及途中可能出現(xiàn)的危險，并將談話內(nèi)容詳細記載病程錄，并由病員或代理人在自動出院醫(yī)患溝通書上簽字后，院方可準(zhǔn)予病家將病人帶走。2011年5月兒外科病歷書寫基本規(guī)范1、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼。2、醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合征，要寫全名。4、術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責(zé)。7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本科醫(yī)生應(yīng)負責(zé)審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。8、病程日志應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時允許23天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院4周末完成；以后每月寫一次階段小結(jié)。10、轉(zhuǎn)科患者要求書寫“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本科的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。13、每一項記錄必須有日期、時間。用北京標(biāo)準(zhǔn)時間24小時方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。14、各種病歷記錄按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的病歷書寫規(guī)范要求認真書寫。15、按照醫(yī)院規(guī)定于每月5日前將出院病歷整理好交科主任審核簽字，10日前由總住院醫(yī)師將上月病歷交病案室，節(jié)假日順延相應(yīng)天數(shù)。16、對不按時上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，科室將按醫(yī)院規(guī)定給予500-600元的經(jīng)濟處罰。 2011年5月兒外科查對制度查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯的一項重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。1、醫(yī)囑查對制度處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，應(yīng)做到班班查對，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。主班護士和夜班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對及重新整理一次。整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對，方可執(zhí)行。搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。2、服藥、注射、處置查對制度服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期）。備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。3、輸血查對制度查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血瓶有無裂痕。查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號與血瓶上標(biāo)簽是否相符，配血報告有無凝集。查病員床號、姓名、住院號、血型、血瓶號及血量。輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全。輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時檢驗。4、手術(shù)患者查對制度術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，在填寫病理檢驗單送檢。 2011年5月兒外科分級護理制度傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特級護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。（一）特級護理1、病情依據(jù)（1）病情危重、有生命危險、隨時需要進行搶救的患者。（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。2、護理要求（1）24h有專人護理。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。（3）制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。（4）護理人員完成病人的生活護理。（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。（二）一級護理1、病情依據(jù) 需要密切觀察病情變化的重癥病人。2、護理要求（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時至少一次，并詳細記錄。（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護理記錄。（3）負責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。（4）隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。（三）二級護理1、病情依據(jù) （1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。 （2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。 2、護理要求 （1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時巡視1次。 （2）認真執(zhí)行醫(yī)囑。 （3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。（四）三級護理1、病情依據(jù)生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。2、護理要求（1）按常規(guī)為病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。 2011年5月兒外科會診制度1、醫(yī)務(wù)人員要以高度負責(zé)精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。2、會診前，申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。3、科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4、科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。并敦促受邀科室進行會診。5、若需院內(nèi)會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。6、院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關(guān)單位進行書面會診。7、急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。8、會診中，應(yīng)詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。9、院內(nèi)會診常規(guī)由院總負責(zé)，邀請上級醫(yī)生及主任會診者可根據(jù)具體情況主任授權(quán)可由院總代會診。 2011年5月兒外科控制抗菌素及藥品方案為認真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件要求以及醫(yī)院藥事委員會發(fā)布的統(tǒng)計報告，結(jié)合科室自身情況，經(jīng)2010年4月22日科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論決定，特制定如下規(guī)定：1、抗菌素的使用，嚴(yán)格按照曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌素藥物分級管理實施細則之規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)囑及處方的規(guī)范，嚴(yán)格參照曲靖市第一人民醫(yī)院處方點評制度之要求進行規(guī)范開具。3、對軟組織挫傷患者強烈要求住院，且又要求輸液者，原則上不使用抗菌素，針對患者的癥狀及體征，結(jié)合輔助檢查資料，使用基本藥物目錄藥物。4、一般小手術(shù)及簡單的清創(chuàng)縫合病人，抗菌素的使用原則上不超過3天；二類以下手術(shù)病人，術(shù)后抗菌素的使用，原則上以基本藥物目錄藥物為主，且用藥時間不得超過5天，二類以上手術(shù)術(shù)后用藥時間不得超過7天，若有傷口感染者，應(yīng)根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整抗菌素的使用及用藥時間。5、急危重患者及特殊細菌感染，確需使用三線抗菌素藥物者，應(yīng)嚴(yán)格用藥指征及藥敏結(jié)果，并報科主任及醫(yī)務(wù)處審批，方可使用。6、患者在住院期間，尤其在輸液過程中，原則上不得開具口服藥，確需使用者，所有病人只能按當(dāng)日量開具，嚴(yán)禁依照病人的要求成盒開具。出院帶藥不得超過兩盒。7、嚴(yán)格用藥指征，嚴(yán)禁使用與本疾病無關(guān)的藥物，對患者的無理要求，主管醫(yī)生應(yīng)作耐心解釋。8、加強病房周轉(zhuǎn)，軟組織挫傷病人原則上不超過35天，擇期手術(shù)取內(nèi)固定，原則上不超過一周。9、處罰規(guī)定：科室進行自查，發(fā)現(xiàn)一次不合格處方及醫(yī)囑，一次處罰50元，情節(jié)嚴(yán)重且無法解釋者，加倍處罰，凡處方（含醫(yī)囑）被醫(yī)院檢查處罰者，個人全部承擔(dān)，若影響科室聲譽，則相應(yīng)配套進行處罰，若因其行為造成科室經(jīng)濟受損，視情節(jié)全部或部分承擔(dān)。10、基藥使用必須達到衛(wèi)生部對三級醫(yī)院所要求的25%比例，超出部分按醫(yī)院規(guī)定對當(dāng)事醫(yī)生進行處罰。11、本科藥比應(yīng)嚴(yán)格控制在醫(yī)院對科室下達的34%指標(biāo)內(nèi)，超出部分按醫(yī)院規(guī)定對主管醫(yī)生對應(yīng)處罰。12、本規(guī)定自2007年4月01日執(zhí)行。 2011年5月兒外科臨床用血制度1、受血者輸血前必須完成以下必檢項目的檢驗ALT（在肝功能檢測范圍內(nèi)）、HBSAg、丙肝抗體、梅毒抗體確診、HIV抗體，急診患者緊急輸血前必須先抽血備檢。2、認真履行輸血告之義務(wù)，認真簽署輸血治療同意書；認真填寫臨床輸血申請單。3、嚴(yán)格執(zhí)行用血報批制度，臨床用血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血后按要求補辦手續(xù)。4、認真完成規(guī)范的輸血記錄，科室須認真填寫患者輸血反應(yīng)回報單，送輸血科保存，并將血袋送回輸血科至少保存一天。5、嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。6、出現(xiàn)嚴(yán)重輸血反應(yīng)，必須及時報告醫(yī)院有關(guān)部門通知血站派人員參加對患者的處理和血液的封存。7、取血、用血必須按醫(yī)院規(guī)定進行查對，確保不出差錯。 2011年5月兒外科人才培養(yǎng)計劃以后備人才培養(yǎng)為核心,以優(yōu)勢專業(yè)建設(shè)為重點,以細劃骨病分組為切入點，以打造曲靖精品高端骨科為重中之重。依據(jù)上述原則以科室現(xiàn)有人員為核心，以繼續(xù)引進高精尖人才為補充，將科室打造成曲靖脊柱、關(guān)節(jié)、骨腫瘤、小兒骨科的專業(yè)的標(biāo)桿，繼續(xù)鞏固我院骨科在衡水骨科界的龍頭地位。培養(yǎng)或引進曲靖第一位骨腫瘤專業(yè)碩士或博士；培養(yǎng)或引進衡曲靖第一位關(guān)節(jié)外科專業(yè)碩士或博士；培養(yǎng)或引進曲靖第一位顯微外科專業(yè)碩士或博士；在成功引進曲靖骨科專業(yè)博士后，壯大我院在曲靖脊柱、關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)地位，繼續(xù)培養(yǎng)或引進脊柱、關(guān)節(jié)外科專業(yè)人才，加大力度對脊柱微創(chuàng)、關(guān)節(jié)鏡人才的培養(yǎng)。堅持和完善國內(nèi)外、院內(nèi)“三位一體”的人才培養(yǎng)體系，每年有計劃地選送多名各層次的人才到國內(nèi)外名校名院名師手下進修學(xué)習(xí)和短期培訓(xùn)，同時，充分發(fā)揮老專家的傳、幫、帶作用，對優(yōu)秀年輕技術(shù)骨干，進行重點帶教培養(yǎng)。2011年5月兒外科三級查房制度1、對住院患者固定醫(yī)師負責(zé)，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級負責(zé)制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每周至少2次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房1次。2、查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作。如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自下而上逐級嚴(yán)格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。3、對疑難、危重特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。4、全科大查房定在每周一上午進行，科主任對全病區(qū)患者全面了解，重點對危重、復(fù)雜、大手術(shù)患者作出全面的評估，治療計劃，并認真對年輕醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生認真講解、帶教。5、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際教學(xué)，研究解決疑難問題。2011年5月兒外科手術(shù)分級制度1、根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)院分級管理辦法要求，結(jié)合醫(yī)院功能及科室自身情況制訂本制度。2、嚴(yán)格監(jiān)督落實各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。3、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級別不相符的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。4、各級醫(yī)師參加手術(shù)類別的規(guī)定住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我活愂中g(shù)術(shù)者和二類手術(shù)術(shù)者的助手；年資在3年以上者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我?、二類手術(shù)術(shù)者和三、四類手術(shù)術(shù)者的助手。主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔(dān)任二類手術(shù)術(shù)者或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠秩愂中g(shù)術(shù)者。任職3年以上者可擔(dān)任部分三類手術(shù)術(shù)者和上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠炙念愂中g(shù)術(shù)者。副主任醫(yī)師：親自參加指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類手術(shù)，示范操作一、二類手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。5、手術(shù)分類一類手術(shù)：普通常見的小型手術(shù)。二類手術(shù)：各種常見中型手術(shù)。三類手術(shù)：疑難重癥大型手術(shù)。四類手術(shù)：科研項目及新開展的重大手術(shù)，或經(jīng)科學(xué)試驗及鑒定的自行設(shè)計的大型手術(shù)。對高齡體弱、有嚴(yán)重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質(zhì)的一、二、三類手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個類別對待。6、為確保醫(yī)療安全，本科手術(shù)科主任應(yīng)根據(jù)每位醫(yī)生對各種術(shù)式的具體熟悉情況，決定各位醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限。7、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)同意手術(shù)并簽字后，由主管醫(yī)生提出，總住院醫(yī)師開具手術(shù)通知單，由科主任審核簽字后送達手術(shù)室。急診手術(shù)由值班醫(yī)師通知手術(shù)室。 2011年5月兒外科手術(shù)前討論制度1、凡難度較大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認真討論和周密準(zhǔn)備，由科主任或付主任主持，醫(yī)務(wù)處、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案，術(shù)中、術(shù)后觀察事項，護理要求等，必要時經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，討論情況記入病歷。2、對二類以上手術(shù)主管醫(yī)生必須提出討論，并做好相關(guān)記錄。3、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前討論單”，由術(shù)者簽字。4、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。5、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。6、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。7、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。8、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。9、手術(shù)前1天由主管醫(yī)生提出手術(shù)申請，總住院醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任審核簽字，送交手術(shù)室。 2011年5月兒外科首診負責(zé)制1、所有到我科門、急診就診的患者均應(yīng)得到有效的處置，接診醫(yī)師應(yīng)認真負責(zé)地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。2、不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治；不是本科的疾病應(yīng)認真、及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。3、所有收入我科的患者均應(yīng)得到及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚。4、若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。若我科參與手術(shù)，而病人住其他科室，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)全程關(guān)注患者病情，并協(xié)助他科醫(yī)生處理，若由我科轉(zhuǎn)出，相應(yīng)情況則由原主管醫(yī)生負責(zé)進行處置。 2011年5月兒外科死亡病例討論制度1、對于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由科主任及總住院醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。2、討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及診療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。3、討論過程中下級醫(yī)生應(yīng)積極發(fā)言，分析病例總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)。4、死亡病例討論內(nèi)容用專用的記錄本記載,專人記錄并管理。 2011年5月兒外科危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時請相關(guān)科室共同進行搶救工作。2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認真、細致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度的查對制度、日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。7、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。8、搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時內(nèi)如實補記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準(zhǔn)確。9、在搶救危重患者時，醫(yī)護應(yīng)積極、緊密配合，本著以人為本、以病人為中心的原則，認真、細致、有序、全力進行搶救。 2011年5月兒外科醫(yī)療糾紛預(yù)警機制為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，防范和減少醫(yī)療糾紛，在糾紛發(fā)生之前解決糾紛隱患，實行以下醫(yī)療糾紛預(yù)警方案。1.醫(yī)療糾紛預(yù)警內(nèi)容醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)病人及家屬對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平（診療、護理、服務(wù)態(tài)度等）存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷，以及某些醫(yī)療的特定情況，有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時，必須發(fā)出醫(yī)療糾紛預(yù)警?？剖冶仨毟叨戎匾?，組織全科醫(yī)護人員對醫(yī)療隱患進行分析，制定方案，專人負責(zé)，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，加強醫(yī)患溝通，力爭化解醫(yī)療糾紛隱患。2.醫(yī)療糾紛預(yù)警級別醫(yī)療糾紛預(yù)警級別表示演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴(yán)重程度。分級的依據(jù)：醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度；演變成糾紛的可能性；預(yù)計經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)是否可以解決；若演變成醫(yī)療糾紛造成后果的嚴(yán)重程度。2.1三級預(yù)警：醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較輕，有演變成糾紛的可能性，預(yù)計經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)問題可以解決，若演變成糾紛有可能造成不良后果。2.2二級預(yù)警：醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果。2.3一級預(yù)警：醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)重，極有可能演變成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，即使經(jīng)科室全力解釋協(xié)調(diào)問題仍將難以解決，隱患所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。3.醫(yī)療糾紛預(yù)警實施方案3.1三級預(yù)警：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報告科