直腸癌臨床路徑.doc

.直腸癌臨床路徑一、直腸癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸癌（ICD-10：C18, D01.0）行直腸癌根治術（或腹腔鏡下）、局部切除、姑息切除術 或造口術 （ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN直腸癌臨床實踐指南（中國版，2009年第一版）1. 便意頻繁、大便習慣改變、里急后重、排便不盡感，大便變形、變細，便血及粘液、膿血便，貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸內腫物。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.影像學檢查提示并了解有無器官和淋巴結轉移。4.纖維結腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5.術前應判斷是早期直腸癌還是進展期直腸癌，并根據(jù)上述檢查結果進行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN直腸癌臨床實踐指南（中國版，2009年第一版）1.局部切除術 ：早期直腸癌。2.根治手術（直腸癌根治術、經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術）：進展期直腸癌，無遠處轉移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的直腸癌患者。3.腹腔鏡直腸癌根治術。4.姑息手術（直腸癌姑息切除術、 乙狀結腸或橫結腸造口術）：有遠處轉移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的直腸癌患者。（四）標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18，D01.0直腸癌疾病編碼。2.術前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術條件者可以進入路徑。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3-5天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時行超聲心動圖、肺功能、PET-CT等。 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第7天。1.麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。 2.手術耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術中病理：冰凍（必要時）。5.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復15天。1.術后病理：病理學檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學指標。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質、血糖、消化道腫瘤標志物。 3.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。2.直腸癌切除手術方式 ， 根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分局部切除術、根治手術（直腸癌根治術）、腹腔鏡直腸癌根治術、聯(lián)合臟器切除術、姑息手術（直腸癌姑息切除術、造口術）等。二、直腸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸癌（ICD-10：C18， D01.0）行直腸癌根治術（或腹腔鏡下）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天時間住院第1天住院第2-4天住院第5天（手術準備日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 主管醫(yī)師查房 向病人及家屬交待治療程序 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 根據(jù)體檢、檢查等結果，進行術前分期，病例討論，相關科室會診，制訂手術方案，確定手術日期 簽署委托書、手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估” 向患者及家屬交待圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸外科護理常規(guī) 一級護理 二級護理 三級護理 飲食： 流質 半流食 普食 其他治療：患者既往疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑：必查項目： 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、血脂、血糖、血生化 血型、 凝血功能、 腫瘤標志物（CEA、CA199）、 感染性疾病篩查 胸片、 心電圖、 B超：肝膽胰脾腎 腹盆腔CT或MR 病理檢查 備選檢查項目： 肺功能、 超聲心動圖、 PET-CT 動態(tài)心電圖長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 一級護理 二級護理 三級護理 無渣流食（如：安素） 患者既往疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑： 結腸鏡和/或鋇劑灌腸造影 術前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者） 酚酞4片當晚口服 舒泰清 四盒服并大量飲水 硫酸鎂50g口服并飲水2000ml 補液 復方氯化鈉注射液 500ml 葡萄糖注射液 1000ml 長期醫(yī)囑： 肛腸外科護理常規(guī) 二級護理 無渣流質飲食 患者既往疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹直腸癌根治術腹腔鏡下直腸癌根治術經(jīng)腹會陰直腸癌根治術、聯(lián)合臟器切除術局部切除術 直腸癌姑息切除術乙狀結腸或橫結腸造口術 明晨禁食水 明晨留置胃管 備尿管、引流袋 常規(guī)皮膚準備 今日舒泰清4盒口服并大量飲水 苯巴比妥 0.1g im術前30min 阿托品 0.5mg im 術前30min 頭孢霉素皮試 抗生素帶入手術室備用 頭孢類 頭孢唑林1g 頭孢替安2g 克林霉素 1.6g 生理鹽水 250ml 補液 葡萄糖注射液1000ml 復方氯化鈉注射液500ml 其他 備血 備吻合器（強生：凱途-弧形切割閉合器、吻合器；或美外吻合器，國產(chǎn)閉合器、吻合器） 術中所需有關資料（X光片、CT片等）主要護理工作 介紹病房環(huán)境及相關制度 入院護理評估 指導并協(xié)助患者到相關科室進行檢查 告知患者檢查日晨禁食水 入院第二日晨空腹留取化驗 實施相應級別護理 飲食指導 相關治療配合及用藥指導 指導患者腸道準備 手術前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試 手術前腸道準備及物品準備 手術前心理疏導及手術相關知識的指導 告知患者術日晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（手術日）住院第7天（術后第1天）住院第8天（術后第2天）主要診療工作 術中分期，根據(jù)分期決定手術范圍 確定有無麻醉并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 確定有無手術并發(fā)癥 向患者及其家屬交待手術后注意事項 完成術后首次病程記錄 上級醫(yī)師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口有無積液，腹腔引流情況 根據(jù)化驗結果調整輸液量、種類、注意水電平衡 完成上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 完成術后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸外科術后護理常規(guī) 一級護理 平臥6小時改半臥位 禁食水 持續(xù)心電監(jiān)護 持續(xù)吸氧 持續(xù)胃腸減壓接負壓吸引 記出入量 腹腔或骶前引流管接無菌袋 持續(xù)尿管 靜脈輸液(選用) 0.9%氯化鈉 500ml 復方氯化鈉 500ml 5%葡萄糖氯化鈉 500ml 10%葡萄糖 500ml 葡萄糖注射液 500ml 維生素C 2 g 維生素B6 0.2g 胰島素 8u 氯化鉀 10ml 復方苦參注射液30ml(選用) 抗生素應用 頭孢類 頭孢唑林 1g 頭孢替安2g 生理鹽水 250ml 甲硝唑（選用） 奧硝唑（選用） 生理鹽水 250ml 克林霉素1.6g 生理鹽水 250ml 其他用藥 深靜脈置管護理常規(guī) 其他治療臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 復查血常規(guī)、 血生化、 肝腎功 血糖長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 補液 抗菌藥物 根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖等 止痛（必要時）長期醫(yī)囑： 同前 霧化吸入BID臨時醫(yī)囑： 補液 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應處理 抗菌藥物：根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏結果進行調整 根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖等 切口換藥主要護理工作 術日晨完成術前常規(guī)準備 置胃管， 術前半小時靜脈輸注抗菌藥物 全麻復蘇物品準備 執(zhí)行一級護理 觀察患者情況 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī) 評估患者疼痛等級，實施疼痛護理 執(zhí)行一級護理 禁食水 半臥位 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關治療指導 執(zhí)行級別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關治療指導 心理疏導和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名可編輯修改時間住院第9-12天（術后第3-7天）住院第13-18天（術后第8-12天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管 根據(jù)引流情況決定拔除引流管 上級醫(yī)師查房，手術效果評估 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸外科護理常規(guī) 一級護理 二級護理 禁食水或流質飲食 生理鹽水500ml膀胱沖洗Qd 鍛煉膀胱功能 抗菌藥物 補液 其他治療 停持續(xù)胃腸減壓 停持續(xù)導尿 停計出入量 計引流量 停腹腔或骶前引流臨時醫(yī)囑： 補液（逐步增加經(jīng)口進食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止） 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應處理 抗菌藥物治療（酌情） 根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖等 切口換藥長期醫(yī)囑： 外科三級護理常規(guī) 飲食或半流食 停腹腔或骶前引流臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖等 切口換藥 拆線主要護理工作 執(zhí)行級別護理 飲食指導 觀察患者病情變化 準確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關治療指導 心理疏導和生活護理 執(zhí)行級別護理 飲食指導 觀察患者病情變化 協(xié)助患者活動，預防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關治療指導 心理疏導和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.