普外科C區(qū)2014年7月份護(hù)理查房.doc

普外科C區(qū)2014年7月份護(hù)理查房時(shí)間：2014.07.09地點(diǎn)：第六病室查房者：黃清秀護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士：郭麗參加人：侯妙珍、董素萍、馮丹、齊延敏、宋林梅、趙明杏、劉永枝查房?jī)?nèi)容：膽總管結(jié)石 查房圖片 討論圖片患者信息：患者姓名：齊鴻祝床號(hào)：18性別：男年齡：69歲診斷：膽總管結(jié)石入院時(shí)間：2014.07.02病情經(jīng)過(guò)： 患者一月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)上腹痛，為間斷腹痛，自以為胃痛，服用“嗎丁啉”后好轉(zhuǎn)，一天前無(wú)誘因，上腹痛疼痛加重，發(fā)現(xiàn)皮膚明顯黃染，為進(jìn)一步診治就診我院。護(hù)理體檢：神志清，精神一般，步入病房,T:36.5P70次/分，R20次/分，Bp131/82mmHg，體重68Kg。入院后完善相關(guān)檢查，行術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行膽總管探查，膽囊切除，T管引流，腹腔引流術(shù)，目前患者生命體征平穩(wěn)，保持各種引流管通暢，觀察腹部切口處敷料是否有滲出，觀察各種引流管、尿管的顏色、量、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。護(hù)理診斷：1、 焦慮：與單行手術(shù)及環(huán)境改變有關(guān)。2、 知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)。3、 營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食，物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理措施：1、 熱心接待患者，關(guān)心體貼病人，盡量滿足患者提出的合理要求。加強(qiáng)護(hù)患溝通，評(píng)估焦慮狀態(tài)。2、 給患者介紹手術(shù)前后相關(guān)知識(shí)，使患者配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。3、 進(jìn)食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者多活動(dòng)，盡早恢復(fù)病人的腸道功能，開(kāi)始進(jìn)食要求低脂、高蛋白、高維生素，保持熱量供給。4、 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)心率快、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等癥狀，及時(shí)匯報(bào)。正確觀察并記錄引流量、顏色、形狀、出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。觀察術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲出、滲血。討論：1、 侯妙珍：術(shù)后引流管護(hù)理加強(qiáng)，每日更換引流袋，注意妥善固定，防止脫落。2、 宋林梅：術(shù)后病人不敢活動(dòng)，是否可以提皮膚完整性受損，并在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)病人的健康宣教。3、 董素萍：這位患者由于病情重，加上經(jīng)濟(jì)原因，情緒低落，我們應(yīng)加強(qiáng)患者的心理輔導(dǎo)。4、 劉永枝：術(shù)后的護(hù)理診斷中，應(yīng)將舒適的改變放在第一位，因?yàn)槌鲅窃诘诙觳懦霈F(xiàn)的并發(fā)癥，而患者術(shù)后當(dāng)天就會(huì)感覺(jué)不舒適。護(hù)士長(zhǎng)效果評(píng)價(jià)： 今天你們選的病例，還是比較具有代表性的，病情較復(fù)雜，術(shù)后患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，這就對(duì)我們的護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。不能只局限于作用好日常護(hù)理工作，病情的觀察，了解病人的潛在需要更為重要。比如病人在術(shù)后怕活動(dòng)，說(shuō)明缺乏活動(dòng)方面的相關(guān)知識(shí)，我們就要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并了解病人心理，給予相應(yīng)的健康宣教加強(qiáng)心理護(hù)理，接觸患者的顧慮，這樣患者才會(huì)主動(dòng)配合，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。整改后追蹤： 通過(guò)此次的業(yè)務(wù)查房，我們補(bǔ)足了對(duì)該類疾病的護(hù)理工作中的不足，使術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，通過(guò)